趙東，劉亞瓊，李勇飛，楊銀松，趙玉秋

(新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 阿克蘇 843000)

膿毒癥(性)休克在臨床上越來越常見，主要是指患者的組織灌注不足，補(bǔ)充血容量后，仍呈現(xiàn)持續(xù)低血壓的狀態(tài)，或者其血乳酸的濃度在2 mmol/L及以上，此癥患者極易引起腎、肝、肺等多臟器的衰竭，致死率極高，對患者及其家屬帶來極大痛苦。臨床多采用液體復(fù)蘇治療方法，但液體復(fù)蘇過程中所選擇的容量與患者預(yù)后情況具有直接性關(guān)系，必須全面考慮到肺部容量的反應(yīng)性及容受性，若容量過少或過多，則極易導(dǎo)致患者器官功能惡化，對患者的預(yù)后造成極為不利的影響。因此，對其進(jìn)行合理的容量管理具有重要意義。針對該類患者，主要在于對其進(jìn)行安全、有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以合理地規(guī)劃患者的容量管理，使患者在心臟功能上得到進(jìn)一步的優(yōu)化，避免造成過度治療的情況，保證治療的安全性。重癥超聲具有無創(chuàng)、快捷的優(yōu)勢，對于患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測，實(shí)時(shí)為醫(yī)師提供相關(guān)信息，以使其選擇最佳的補(bǔ)液容量。但目前，關(guān)于重癥超聲指導(dǎo)對容量管理的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道鮮見，且探討不深入?；诖耍疚倪x擇110例新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院收治的膿毒性休克患者，旨在進(jìn)一步探討重癥超聲指導(dǎo)在膿毒性休克患者容量管理中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組患者一般資料與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

選擇2021年1月至2022年3月在本院中接受治療的110例膿毒性休克患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組(55例)、試驗(yàn)組(55例)。兩組資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[n(%)，± s ]

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述關(guān)于膿毒性休克疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡＞40歲；(3)患者尿量持續(xù)2 h以上減少；(4)患者皮膚花斑、四肢厥冷；(5)毛細(xì)血管充盈超過3 s；(6)患者動(dòng)脈壓平均＜70 mmHg，收縮壓降低＞40 mmHg或收縮壓＜80 mmHg；(7)患者于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下實(shí)施控制或者輔助模式機(jī)械通氣；(8)患者家屬知情本次研究且簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、血管疾病者；(2)腹腔高壓綜合征患者；(3)合并急性腦梗死、腦出血者；(4)心臟功能不全患者；(5)合并心包積液、心肌病等疾??；(6)下腔靜脈超聲檢查顯示不清晰者；(7)具有嚴(yán)重惡性腫瘤疾??；(8)患者家屬具有精神類疾病或病史，影響研究的客觀性；(9)處于妊娠期或者哺乳期者；(10)臨床資料不完整。

1.2 方法

兩組患者入院后，均接受感染性休克的常規(guī)治療方案：主要包括抗感染、血糖控制、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡等，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。參照組：對患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，根據(jù)患者的中心靜脈壓，對其容量狀態(tài)進(jìn)行對應(yīng)調(diào)整。

試驗(yàn)組：應(yīng)用超聲檢查方法，選擇2～4 MHz的心臟探頭，依次對患者的胸骨旁的長軸與短軸、心尖四腔、劍下四腔、下腔靜脈的切面進(jìn)行相應(yīng)掃描，并將其置放取樣于與左室內(nèi)后璧和室間隔的二尖瓣腱索相垂直的水平，對其左室收縮末期內(nèi)徑、舒張末期內(nèi)徑進(jìn)行測量。于M的模式下，將其取樣線放置于下腔靜脈與右房距離2 cm的位置，對其呼氣性、吸氣性下腔靜脈內(nèi)徑進(jìn)行測量，若患者劍下切面下腔靜脈觀察效果不佳，則對其右腹部的腋中線位置，經(jīng)肝切面，對其下腔靜脈進(jìn)行觀察。對其肺部檢查時(shí)，應(yīng)用3～5 MHz的探頭，對其雙側(cè)的胸壁上下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、后藍(lán)點(diǎn)等依次進(jìn)行掃描，對其B線出現(xiàn)的位置、數(shù)量進(jìn)行相應(yīng)記錄，對患者肺水變化進(jìn)行評估。根據(jù)患者下腔靜脈的呼吸變異率的變化情況，對其補(bǔ)充液體的速度、體量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，至液體補(bǔ)充完畢位置。其液體復(fù)蘇目標(biāo)為：中心靜脈壓達(dá)到：8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓在65 mmHg及以上，尿量在0.5 mL/(kg·h)以上。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組治療前后心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)；患者液體復(fù)蘇6 h、12 h血乳酸(Lac)、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率；治療前、治療3 h的中心靜脈血氧飽和度(ScvO)、每小時(shí)尿量。

對患者進(jìn)行液體復(fù)蘇過程中，監(jiān)測其HR、MAP、CVP、ScvO、每小時(shí)尿量并進(jìn)行記錄。

血乳酸檢測方法：于患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽血，抽取后將其注入預(yù)先稱量的含冰冷蛋白沉淀劑的試管中，以分光光度法對其血乳酸水平進(jìn)行檢測，并記錄數(shù)值。記錄兩組復(fù)蘇液體量。乳酸清除率=(初始乳酸值-復(fù)測乳酸值)/初始乳酸值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后生命體征比較

治療前，兩組HR、MAP、CVP統(tǒng)計(jì)學(xué)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組較治療前均明顯改善，且與參照組對比，試驗(yàn)組HR較低，MAP、CVP較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后生命體征比較(± s )

2.2 兩組血乳酸、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率比較

于液體復(fù)蘇6 h、12 h，與參照組血乳酸、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率比較，試驗(yàn)組的血乳酸水平、復(fù)蘇液體量較低，乳酸清除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組12 h時(shí)各指標(biāo)均優(yōu)于6 h時(shí)的血乳酸、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組血乳酸、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率比較(± s )

2.3 兩組治療前后ScvO2、每小時(shí)尿量比較

治療前，兩組ScvO、每小時(shí)尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療3 h，兩組較治療前均明顯改善，且觀察組ScvO、每小時(shí)尿量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后ScvO2、每小時(shí)尿量比較(± s )

3 討 論

膿毒性休克是機(jī)體在感染時(shí)宿主反應(yīng)失調(diào)出現(xiàn)的一種嚴(yán)重臨床綜合征，主要是由于患者外周血管發(fā)生收縮、舒張異常，導(dǎo)致血流分布異常，其循環(huán)血容量會(huì)相應(yīng)的減少。膿毒癥病原毒素和微生物的產(chǎn)物引起的休克為全身膿毒癥的反應(yīng)，且會(huì)伴隨組織灌注的不足、重度低血壓的出現(xiàn)，若未及時(shí)得到有效治療，組織灌注的不足嚴(yán)重化會(huì)進(jìn)一步引發(fā)多個(gè)器官的功能性衰竭，導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官功能障礙、新陳代謝紊亂、組織細(xì)胞出現(xiàn)缺氧缺血等不良情況，對患者會(huì)造成非常嚴(yán)重的危害。

對于此癥，臨床主要采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，可在一定程度上改善患者癥狀，但值得注意的是，相較于正常人，膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜，肺部容量比較不容易控制，還會(huì)伴隨嚴(yán)重感染的狀況，導(dǎo)致心肌損傷，對心肺功能不全增加了一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在對于膿毒癥患者進(jìn)行容量管理中，一定保證不能出現(xiàn)偏差，應(yīng)注意補(bǔ)液的速度。對患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的過程中，醫(yī)者通過對其血流學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)性監(jiān)測，可及時(shí)觀察患者相關(guān)情況，并及時(shí)向主治醫(yī)師進(jìn)行反饋，將容量進(jìn)行合理性的管理，以改善補(bǔ)液復(fù)蘇的效果。因此，及時(shí)尋求一種更加安全、有效的容量管理方案具有十分重要的意義。

余琨等人研究提出，重癥超聲是目前對于膿毒性休克患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)管理的比較理想的一種醫(yī)學(xué)工具。羅勇等學(xué)者提出，給予患者重癥超聲檢查的流程指導(dǎo)，對其容量的狀態(tài)，心功能情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)性評估，并對其容量的反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測，合理地指導(dǎo)休克復(fù)蘇。重癥超聲主要是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下運(yùn)用超聲技術(shù)，針對重癥患者，開展以問題為導(dǎo)向、多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評估過程，是確定血流動(dòng)力學(xué)治療方向、調(diào)整精細(xì)治療的重要手段。重癥超聲為一種新型的容量監(jiān)測技術(shù)，近些年來在危重癥診治方面已逐漸得到應(yīng)用，且其臨床應(yīng)用價(jià)值已被廣泛證實(shí)，被視為ICU醫(yī)生的可視化聽診器。而美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)將其作為監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者A類推薦，重癥超聲主要以心肺互交為基礎(chǔ)，并結(jié)合患者的心臟功能，依據(jù)腔靜脈變異率，對容量狀態(tài)及反應(yīng)性進(jìn)行評估，從而可實(shí)現(xiàn)功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、迅速反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上行床旁評估，成本較低，且具有無創(chuàng)性、可反復(fù)檢查等特點(diǎn)，從而可發(fā)揮目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評估。

要莉莉等學(xué)者相關(guān)研究指出，治療后，觀察組的MAP、CVP明顯高于對照組。本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過對應(yīng)檢查及補(bǔ)液復(fù)蘇后，試驗(yàn)組的MAP、CVP較參照組明顯較高。數(shù)據(jù)可提示，對患者采用重癥超聲指導(dǎo)容量管理方法，可顯著改善患者M(jìn)AP、CVP相關(guān)指標(biāo)，保證患者生命體征處于正常狀態(tài)。分析原因可能為，重癥超聲檢查主要將重癥醫(yī)學(xué)的理念、其他監(jiān)測方法進(jìn)行融會(huì)貫通，具有快速、無創(chuàng)、床旁、可重復(fù)、可視化等特點(diǎn)。重癥超聲的本質(zhì)為重癥，主要由ICU醫(yī)師實(shí)施完成檢查，相較于普通超聲，重癥超聲不會(huì)延遲檢查時(shí)間、可多頻次隨時(shí)復(fù)查，通過B線對血管外肺水情況及下腔靜脈內(nèi)徑、塌陷率，對容量狀態(tài)進(jìn)行評估，從而可指導(dǎo)容量的合理應(yīng)用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的血乳酸水平、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。數(shù)據(jù)提示，重癥超聲指導(dǎo)在膿毒性休克患者容量管理中應(yīng)用，有助于改善患者血乳酸水平、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率。分析其原因?yàn)?，重癥超聲檢查方式主要集結(jié)構(gòu)、功能評估、問題、目標(biāo)導(dǎo)向四者為一體，以定性定量相結(jié)合的方式，對其容量狀態(tài)及反應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)評估，且可觀察患者器官功能的變化，及時(shí)、正確、有效地對其液體復(fù)蘇過程中藥物的使用提供指導(dǎo)。而通過精準(zhǔn)補(bǔ)液有助于減輕患者肺水腫，改善血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)患者心肺功能。并且此種檢查方式為非創(chuàng)傷性檢查，安全性比較高，不會(huì)對患者造成痛苦，操作簡單、快捷，可縮短對患者的檢查時(shí)間，爭取更多的時(shí)間進(jìn)行治療，縮短患者ICU住院時(shí)間。

本文研究發(fā)現(xiàn)，于治療前，兩組的ScvO、每小時(shí)尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療3 h，觀察組的ScvO(58.85±2.71)%、尿量(0.46±0.05)L/h，顯著高于對照組(48.52±3.35)%、(0.31±0.06)L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。數(shù)據(jù)提示，重癥超聲指導(dǎo)可對心臟負(fù)荷提供更加準(zhǔn)確的依據(jù)，對于容量復(fù)蘇可提供較為安全、充分的前提。分析原因可能為，重癥超聲檢查為一種無創(chuàng)式檢查，對于患者的血流動(dòng)力學(xué)變化可進(jìn)行迅速的反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行治療，在其指導(dǎo)下，可較為精準(zhǔn)、有效地指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免過多的補(bǔ)充液體對心臟造成負(fù)擔(dān)。重癥超聲指導(dǎo)可對患者生命狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測，且具有便捷性、敏感性、安全性的特點(diǎn)，不會(huì)對患者造成創(chuàng)傷，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，對于膿毒性休克患者，應(yīng)用重癥超聲指導(dǎo)容量管理，可有效改善患者HR、MAP、CVP、ScvO生命體征，降低血乳酸水平，提高復(fù)蘇液體量、乳酸清除率，增加患者每小時(shí)尿量，改善癥狀，縮短ICU住院時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，值得進(jìn)一步進(jìn)行應(yīng)用。但本文研究尚存在一些不足之處，研究中選擇的樣本數(shù)量相對比較少，研究時(shí)間亦相對較短，有關(guān)重癥超聲指導(dǎo)在膿毒性休克患者容量管理中的應(yīng)用價(jià)值有待臨床進(jìn)一步探討。