王 瑞

(河南亞太骨病醫(yī)院骨科 鄭州 450003)

椎間盤(pán)突出癥(intervertebral disc herniation，IDH)作為臨床常見(jiàn)的脊柱退行性疾患，是指椎間盤(pán)髓核、軟骨及纖維等部分在發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外力作用下導(dǎo)致纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，而髓核組織脫出后方椎管，發(fā)生脊髓及脊神經(jīng)根受到壓迫，誘發(fā)肩、頸、腰腿疼痛或麻木等相關(guān)癥狀[1-2]。IDH可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故早期治療具有必要性。椎間盤(pán)突出射頻消融術(shù)作為目前治療IDH有效方式，其主要是通過(guò)特定穿刺導(dǎo)針精確輸出超高頻電波對(duì)椎間盤(pán)髓核起到熱凝固的作用，從而致使其消融萎縮，達(dá)到治療目的[3]。且該手術(shù)治療方式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但早期仍具有較高復(fù)發(fā)率[4]。因此，避免或減少I(mǎi)DH患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率以提高治療效果，改善患者預(yù)后具有重要意義。但有研究顯示，體重、吸煙等是IDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因子[5]。針對(duì)上述因素，不同的研究存在一定的差異性，爭(zhēng)議較大，制定相關(guān)干預(yù)措施來(lái)會(huì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率帶來(lái)了一定的誤導(dǎo)，故有必要對(duì)IDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素做出全面的分析、總結(jié)，鑒于此，本探究將分析IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況及其影響因素，以期為脊柱外科相關(guān)人員降低IDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率相關(guān)干預(yù)方案實(shí)施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)研究入選標(biāo)準(zhǔn)，選取河南亞太骨病醫(yī)院2017年6月-2018年12月收治的IDH患者86例為研究對(duì)象。其中男64例，女16例；年齡40～65歲，平均年齡(51.37±7.68)歲；病程1～6年，平均病程(3.42±1.73)年；類(lèi)型：頸椎間盤(pán)突出26例，胸椎間盤(pán)突出23例；腰椎間盤(pán)突出31例；病程：>3年18例，≤3年62例。本次研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)IDH符合臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者肩頸部或腰椎疼痛明顯，下肢放射性疼痛等，且運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)(CT、磁共振等)檢查確診；(2)經(jīng)臨床醫(yī)師綜合性評(píng)估后，均可行射頻消融術(shù)治療；(3)患者均對(duì)本研究知情，且同意配合隨訪(fǎng)1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后發(fā)生感染者；(2)既往椎間盤(pán)手術(shù)史者；(3)術(shù)后因過(guò)度疲勞、外傷等因素導(dǎo)致類(lèi)似癥狀者；(4)查體及腰椎MRI掃描提示為多節(jié)段髓核突出引起臨床癥狀者；(5)頸椎先天性發(fā)育不良；(6)腰椎結(jié)核、嚴(yán)重性?xún)?nèi)科疾病。

1.3 方法

1.3.1手術(shù)方法

所有患者均接受射頻消融術(shù)治療，具體方法：患者在護(hù)理人員協(xié)助下取俯臥位，下腹處放一軟枕，對(duì)術(shù)前定位的手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒，并采用局部麻醉；在C型臂X線(xiàn)機(jī)的直視下緩慢金針，將穿刺針推至責(zé)任間盤(pán)，定位精確后，拔除穿刺針的內(nèi)芯，然后插入射頻針，連接射頻控溫?zé)崮?北京北琪醫(yī)療科技有限公司，R-2000B M2型)，調(diào)節(jié)相應(yīng)參數(shù)，測(cè)試阻抗值為150Ω～250Ω，當(dāng)電極精確位于責(zé)任間盤(pán)后，進(jìn)行電刺激，進(jìn)行低頻-高電流(2Hz、2mA)運(yùn)動(dòng)測(cè)試、高頻-低電流(50Hz、1mA)感覺(jué)測(cè)試，患者無(wú)不適之后，開(kāi)始進(jìn)行熱凝治療，以60℃、70℃、 80℃的溫度治療60s，若患者耐受，則采用90℃、95℃溫度治療3min～5min。

1.3.2術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)判定

患者在接受射頻消融術(shù)治療后恢復(fù)較佳，腰腿麻木、酸痛等臨床癥狀消失或明顯緩解，在1年內(nèi)上述癥狀再次發(fā)作或加重，且經(jīng)CT或磁共振顯示手術(shù)節(jié)段再次突出，則判定為復(fù)發(fā)，并納入復(fù)發(fā)組，其余納入未復(fù)發(fā)組。

1.3.3資料收集

參考患者電子病歷系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)其性別(男，女)、年齡(<45歲，≥45歲)、病程(>3年，≤3年)、吸煙史(有，無(wú))、椎間盤(pán)退變(有，無(wú))、術(shù)后臥床時(shí)間(≥60d，<60d)、合并糖尿病(是，否)、過(guò)早負(fù)重(是，否)。其中椎間盤(pán)退變根據(jù)MRI信號(hào)特點(diǎn)分級(jí)，1級(jí)為無(wú)退變，2、3級(jí)為有退變。若術(shù)后患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)前負(fù)重>15kg且次數(shù)≥2次則判定為過(guò)早負(fù)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況

80例IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)共13例(16.25%)，將其納入復(fù)發(fā)組；67例未復(fù)發(fā)患者(83.75%)納入未復(fù)發(fā)組。

2.2 IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的單因素分析

對(duì)比復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的相關(guān)因素，兩組病程、吸煙史、椎間盤(pán)退變、過(guò)早負(fù)重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而其他因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

2.3 Logistic回歸分析

將IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況作為因變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，將病程、吸煙史、椎間盤(pán)退變、過(guò)早負(fù)重作為自變量并賦值(表2)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程超過(guò)3年、有吸煙史、伴有椎間盤(pán)退變、過(guò)早負(fù)重是IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素(OR>1，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明

表3 IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析

3 討論

IDH可根據(jù)發(fā)病部位不同分為頸椎、腰椎、胸椎肩盤(pán)突出癥，以腰椎肩盤(pán)突出最為常見(jiàn)[7]。目前，針對(duì)IDH的治療仍以手術(shù)為主，其中椎間盤(pán)突出射頻消融術(shù)所具有微創(chuàng)、見(jiàn)效快、無(wú)出血等優(yōu)勢(shì)不僅能夠保證治療效果，且利于患者術(shù)后恢復(fù)[8-9]。但在術(shù)后短期內(nèi)仍具有較高復(fù)發(fā)率，且有文獻(xiàn)表明，在射頻消融術(shù)后的腰間盤(pán)突出癥患者復(fù)發(fā)率高達(dá)12.4%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10]。本研究中術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率為16.25%，略高于上述研究，可能是由于納入的研究對(duì)象有所差異有關(guān)。但均提示了需預(yù)防腰間盤(pán)突出癥患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)。

本研究，經(jīng)單因素及Logistic回歸分析顯示，病程超過(guò)3年、有吸煙史、伴有椎間盤(pán)退變、過(guò)早負(fù)重是IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素。逐條分析原因可能如下：(1)病程超過(guò)3年。對(duì)于病程較長(zhǎng)IDH患者而言，此群體患者的椎間盤(pán)髓核成分變化相對(duì)較大，而髓核主要成分包括蛋白多糖、軟骨細(xì)胞樣細(xì)胞、膠原纖維網(wǎng)等組成，其中蛋白多糖能夠調(diào)節(jié)髓核內(nèi)水分[11]。而病程過(guò)長(zhǎng)患者則會(huì)由于時(shí)間的原因?qū)е碌鞍锥嗵呛拷档陀绊懰趾浚诮邮苁中g(shù)治療后則會(huì)導(dǎo)致在短期內(nèi)椎間盤(pán)再次突出而出現(xiàn)病情復(fù)發(fā);(2)吸煙史。大量文獻(xiàn)表明，吸煙史是髓核摘除后短期復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，尤其在腰椎間盤(pán)突出癥中復(fù)發(fā)率更高[12-13]。分析原因可能是由于有吸煙史的患者在長(zhǎng)期攝入大量尼古丁后導(dǎo)致椎間盤(pán)周?chē)馨l(fā)生收縮，促進(jìn)椎間盤(pán)退變的發(fā)生及發(fā)展從而提高復(fù)發(fā)率;(3)伴有椎間盤(pán)退變。伴有椎間盤(pán)退變的患者多會(huì)導(dǎo)致髓核成分發(fā)生改變，導(dǎo)致髓核內(nèi)氧化程度及水分含量大幅度降低，在接受手術(shù)后短期內(nèi)療效較佳，而隨著時(shí)間的推移未被消融的椎間盤(pán)則會(huì)再次發(fā)生突出，出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14-15];(4)過(guò)早負(fù)重。術(shù)后過(guò)早負(fù)重可能會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)承受的載荷量增加，引起殘留髓核突出而引起復(fù)發(fā)。此外，患者在術(shù)后1年內(nèi)多屬于恢復(fù)期，在此階段時(shí)患者的椎間盤(pán)未完全溶解在過(guò)早負(fù)重后加重椎間盤(pán)的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)[16]。根據(jù)上述因素，臨床應(yīng)提高早期IDH的診斷率，同時(shí)通過(guò)疾病健康宣教，告知患者煙草對(duì)疾病的危害，叮囑患者戒煙；同時(shí)患者處于疾病恢復(fù)期時(shí)不建議患者負(fù)重，但可在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，提高相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增加責(zé)任病灶處的肌肉力量，預(yù)防椎間盤(pán)突出，從而有效降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，病程超過(guò)3年、有吸煙史、伴有椎間盤(pán)退變、過(guò)早負(fù)重均可能增加IDH患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床可根據(jù)上述因素積極制定防治方案以降低1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。針對(duì)上述因素，可通過(guò)戒煙、術(shù)后持續(xù)性康復(fù)鍛煉等方法來(lái)降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素與IDH術(shù)后復(fù)發(fā)之間的確切機(jī)制還存在很多疑問(wèn)，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步探討。