周 瀟，趙雅梅， 王振紅，孫 蓓，王宏宇， 史宏偉

0 引言

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是最常見的骨科手術(shù)之一，與傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠最大限度地減少軟組織損傷和住院時間[1]。然而，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后約60%的患者出現(xiàn)中度至重度疼痛，這可能是延遲患者康復(fù)進(jìn)程和增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的危險因素[1]。收肌管阻滯(Adductor canal block，ACB)因其鎮(zhèn)痛效果良好、不影響股四頭肌肌力，在臨床上常被作為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法。研究表明，地塞米松作為佐劑,與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善鎮(zhèn)痛效果，但最佳有效劑量仍不明確[2]。因此，本研究擬觀察術(shù)前靜脈注射不同劑量地塞米松聯(lián)合0.375%羅哌卡因行ACB在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的有效性，以期為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對照雙盲試驗，已獲本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY20200312-01)。選擇我院 2020 年10月至 2021年6月?lián)衿谛邢リP(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者84例，性別不限，年齡30～65歲，ASA I或Ⅱ級，患者均簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛外的慢性疼痛史；長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或阿片類藥物；局麻藥過敏；嚴(yán)重心肺疾??；凝血功能障礙；穿刺部位皮膚感染；糖尿??；認(rèn)知功能障礙。

1.2 分組與處理 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組：對照組(C組)、地塞米松5 mg組(D5組)、地塞米松10 mg組(D10組)。C組患者靜脈注射生理鹽水2 ml，D5組靜脈注射地塞米松(廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號：210409，1 ml∶2 mg)5 mg ，D10組靜脈注射地塞米松10 mg。在行ACB前3組患者均給予咪達(dá)唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，注射結(jié)束后，囑患者仰臥位，患側(cè)膝蓋輕微彎曲，大腿向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，將高頻線陣探頭置于大腿中段內(nèi)側(cè)，可見隱神經(jīng)、股動脈在縫匠肌的下方。以探頭外側(cè)2～3 cm處作為穿刺點，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖穿透縫匠肌，到達(dá)股動脈外側(cè)，回抽無血后注射1 ml羅哌卡因(阿斯利康藥業(yè)有限公司，批號：H20140764，10 ml∶75 mg)，同時觀察藥液擴(kuò)散以確認(rèn)針尖位置，如果不能清楚地看到藥液擴(kuò)散，重新調(diào)整針尖位置。當(dāng)針尖位置合適后，將0.375%羅哌卡因 20 ml注入收肌管，5 min 后測定麻醉效果。所有操作均由同一位不知曉分組的麻醉科醫(yī)師完成，所有鎮(zhèn)痛宣教、隨訪以及記錄由另一位不知曉分組的麻醉科醫(yī)師完成。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前禁飲禁食8 h。入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR和SpO2。ACB完成 10 min 后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚 1～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，置入喉罩后行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)：VT：6～8 ml/kg，通氣頻率：12次/min，I∶E=1∶2，F(xiàn)iO2：50%～60%，PEEP：5 cmH2O，PETCO2：30～40 mmHg。丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)泵注至手術(shù)結(jié)束以維持全身麻醉狀態(tài)。術(shù)中維持 BIS 40～60，HR、 MAP 波動范圍小于基礎(chǔ)值20%。手術(shù)結(jié)束后患者呼之能應(yīng)、自主呼吸恢復(fù)且抬頭能持續(xù)5 s后拔除喉罩，將患者轉(zhuǎn)移至PACU。

1.4 靜脈鎮(zhèn)痛 三組均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼150 μg+托烷司瓊8.96 mg+生理鹽水稀釋至250 ml，背景劑量為3 ml/h，單次按壓劑量為5 ml，鎖定時間為8 min。術(shù)前告知患者，當(dāng)術(shù)后感覺到明顯疼痛時(靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分>3分或運(yùn)動狀態(tài)下VAS疼痛評分>5分)可按壓鎮(zhèn)痛泵按鈕補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h患者靜息和被動運(yùn)動狀態(tài)下的VAS疼痛評分。記錄術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼累積用量、首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。記錄術(shù)前、術(shù)后第1天患者的空腹血糖。記錄惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 本研究共納入患者84例，C組29例，D5組27例、D10組28例。 三組患者性別、年齡和BMI、ASA分級、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者術(shù)中麻醉藥物用量情況比較 三組患者術(shù)中咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)中麻醉藥物用量情況比較

2.3 三組患者術(shù)后不同時點靜息和被動運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分的比較 D5組患者術(shù)后6 h被動運(yùn)動狀態(tài)、24 h靜息狀態(tài)下的VAS疼痛評分明顯低于 C 組(P<0.05)，D10組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息與被動運(yùn)動狀態(tài)下的VAS疼痛評分均明顯低于 C 組(P<0.05)，D10組患者術(shù)后24 h被動運(yùn)動狀態(tài)下的VAS疼痛評分明顯低于D5組(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后不同時點靜息和被動運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分的比較(分)

2.4 三組患者術(shù)后疼痛指標(biāo)的比較 D5組患者術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯低于 C 組(P<0.05)；D10組患者術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯低于 C 組(P<0.05)，與D5組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者術(shù)后疼痛指標(biāo)的比較

2.5 三組患者術(shù)前、術(shù)后第1天血糖的比較 三組患者術(shù)后第1天空腹血糖均明顯高于各組術(shù)前空腹血糖(P<0.05)；D5、D10組術(shù)后第1天空腹血糖明顯高于C組(P<0.05)；D10組術(shù)后第1天空腹血糖明顯高于D5組(P<0.05)，見表5。

表5 三組患者術(shù)前、術(shù)后第1天血糖的比較(mmol/L)

2.6 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 三組患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較[例 (%)]

3 討論

外周神經(jīng)阻滯 (Peripheral nerve block，PNB)因其操作簡單、低風(fēng)險、鎮(zhèn)痛部位特定的優(yōu)勢得到了廣泛應(yīng)用。此外，PNB還可以縮短患者住院時間、降低惡心和嘔吐的發(fā)生率、減少阿片類藥物的使用并改善患者滿意度等[3-4]。其中收肌管阻滯(ACB)因其不影響股四頭肌肌力，與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)?shù)奶攸c，常被用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是單次ACB阻滯鎮(zhèn)痛時間有限，為了延長ACB鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間和強(qiáng)度，擴(kuò)展其應(yīng)用范圍，臨床研究嘗試通過添加佐劑來延長神經(jīng)阻滯時間。其中，地塞米松是一種有效的輔助劑，目前臨床主要包括外周神經(jīng)和靜脈2種給藥途徑，但因外周神經(jīng)途徑可能存在神經(jīng)毒性作用[5]，因此本實驗采用靜脈注射的方式給予地塞米松。Kim等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射地塞米松10 mg可增加足、踝部手術(shù)坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，但5 mg地塞米松鎮(zhèn)痛效果與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但最近的一篇Meta分析顯示，1～5 mg的地塞米松可有效延長臂叢神經(jīng)阻滯時間，延遲術(shù)后疼痛的發(fā)生時間，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]，上述不一致的研究結(jié)果可能和阻滯部位、手術(shù)方式有關(guān)。因此，本研究分別采用地塞米松5 mg和10 mg聯(lián)合羅哌卡因ACB行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察術(shù)前靜脈注射不同劑量的地塞米松聯(lián)合ACB的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

地塞米松是一種長效的糖皮質(zhì)激素，可有效抑制各種炎癥介質(zhì)，在各種手術(shù)后均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制尚未完全清楚[8]。有研究表明，地塞米松可能是通過減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生以及減少神經(jīng)、組織水腫而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而延長鎮(zhèn)痛時間[9]。此外，地塞米松是可以穿過血腦屏障的親脂性皮質(zhì)類固醇，類固醇受體存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中，負(fù)責(zé)神經(jīng)元的生長、分化和發(fā)育，有證據(jù)表明，皮質(zhì)類固醇可能通過減少受傷神經(jīng)的自發(fā)放電，從而減少神經(jīng)性疼痛[2]。

Chan等[2]研究發(fā)現(xiàn)，對接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者單次靜脈注射地塞米松，可使患者術(shù)后靜息疼痛評分顯著下降，股四頭肌肌力、康復(fù)質(zhì)量評分明顯升高，提示單次靜脈注射地塞米松，可顯著改善膝關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。最近研究表明，圍術(shù)期2次靜脈注射地塞米松8 mg，可減少雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后阿片類藥物的使用[10]。與上述研究結(jié)果相一致，本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下ACB聯(lián)合單次靜脈注射5 mg或10 mg地塞米松的患者，其靜息與被動運(yùn)動 VAS 評分、術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯降低，表明單次靜脈注射5 mg或10 mg地塞米松均可顯著增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，同時，10 mg的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛時間均優(yōu)于5 mg。這一結(jié)果表明術(shù)前單次注射地塞米松能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后收肌管阻滯效果，且有一定的劑量依賴性。

本研究顯示，術(shù)后第一天的血糖濃度隨著地塞米松劑量的增加而升高，呈劑量依賴趨勢。但是，圍術(shù)期血糖異常升高可增加患者術(shù)后感染、傷口愈合延遲的發(fā)生率[11]，同時考慮到D5組患者在舒芬太尼PCIA輔助鎮(zhèn)痛下，基本可實現(xiàn)被動運(yùn)動VAS評分<3分，且術(shù)后血糖僅輕微升高，與D10組相比，可減少術(shù)后感染、傷口愈合延遲的風(fēng)險。因此，我們認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下行ACB聯(lián)合單次靜脈注射地塞米松5 mg可能是更適宜推廣的臨床劑量。

本研究存在一些局限性：①未對地塞米松不同給藥途徑的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對比，未篩選出最佳給藥途徑；②未入組糖尿病患者，沒有觀察不同劑量地塞米松對糖尿病患者術(shù)后血糖的影響。

綜上所述，術(shù)前單次靜脈注射5 mg地塞米松聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行ACB應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡，可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效緩解術(shù)后疼痛，同時無術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率的增加，是適合臨床推廣的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。