楊 昆，焦向英

山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001

醫(yī)學(xué)是撫慰人心、關(guān)注人性的科學(xué)。圍繞人的生命全周期，醫(yī)學(xué)不僅關(guān)注個體的身體健康，更加注重精神、心理、生理、社會、環(huán)境、道德等方面的完全健康[1]。越來越多的臨床學(xué)者和管理者深刻認(rèn)識到醫(yī)學(xué)人文教育的必要性和重要性。由哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授麗塔·卡倫醫(yī)生于2001 年提出的敘事醫(yī)學(xué)是一種重視因人而異的個體性、特殊性、情感性和故事性，同時兼有文學(xué)和醫(yī)學(xué)屬性的學(xué)科，是醫(yī)學(xué)人文教育的實踐載體[2-3]。護士是醫(yī)患關(guān)系中的主體人群，與醫(yī)生相比，他們有更多的時間和空間與病人接觸，更容易發(fā)現(xiàn)病人心理和精神需求。很多疾病在治療上可能束手無策，但照護方法與途徑依然豐富。對護理學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育，不僅有助于提升護理服務(wù)質(zhì)量，還能為病人提供更人性化的護理照護，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮重要作用。海軍軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院姜安麗教授團隊率先在2013 年將敘事理論和方法引入護理學(xué)領(lǐng)域，提出了“敘事護理”的全新概念，并開展了一系列敘事護理探索性研究，取得了良好效果[4]。本研究在姜安麗教授團隊及其他國內(nèi)護理教育者關(guān)于敘事護理教育實踐的基礎(chǔ)上[5-8]，將敘事護理教育引入我校2020 級護理學(xué)專業(yè)碩士研究生選修課程，積極探索敘事護理教育在研究生培養(yǎng)中的切入點，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以學(xué)生自愿參加為原則，選擇我校2020 級護理學(xué)專業(yè)碩士研究生106 人為研究對象。其中，男37 名，女69 名；年齡22～26（23.5±1.6）歲。碩士研究生已完成并掌握本科階段護理專業(yè)必修課程，且經(jīng)過一定階段的臨床實習(xí)，具備了扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識和一定的人文知識，能夠更好地理解護理專業(yè)屬性和病人疾病感受，適合開展和推廣敘事護理教育。另外，由于本研究為自身前后對照研究，為避免已有知識對教學(xué)效果的影響，要求參與研究的學(xué)生在本科階段未接受過系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)或敘事護理課程學(xué)習(xí)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 教學(xué)準(zhǔn)備 目前，敘事護理尚無可直接依賴的課程資源。根據(jù)我國護理教育者的教學(xué)實踐，結(jié)合本校校情、學(xué)情，教師團隊經(jīng)過充分論證，將敘事醫(yī)學(xué)的主干內(nèi)容與護理專業(yè)特色有機結(jié)合，最終確定了教學(xué)大綱，形成敘事護理知識理論教育和敘事護理臨床實踐兩大部分內(nèi)容，前者又具體分為敘事護理概述、敘事護理方法、精細(xì)閱讀與反思性寫作4 個教學(xué)模塊。詳見表1。敘事護理知識理論教育部分采取線上與線下相結(jié)合的方式進(jìn)行，所有課程資源均上傳至本校數(shù)字教學(xué)平臺，在開課前完成建課工作。

表1 敘事護理教育教學(xué)安排

1.2.2 教學(xué)實施 敘事護理教學(xué)共18 個學(xué)時,具體實施過程如下。

1.2.2.1 敘事護理知識理論教育 ①敘事護理概述：2個學(xué)時。主要通過教師講授，選取經(jīng)典敘事案例讓學(xué)生切實體會敘事護理的目的、意義和功能，期間采取師生互動、生生互動的方式，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和參與度，充分認(rèn)識敘事護理對臨床工作的重要性。②敘事護理方法：2 個學(xué)時。通過引入大量臨床真實例證，在教師啟發(fā)下使學(xué)生切身感受對病人的傾聽和關(guān)注是敘事的起始，以便通過反思性寫作再現(xiàn)所聽、所見、所感，最終實現(xiàn)醫(yī)患間的歸屬，為病人帶來更好的醫(yī)療效果、更佳的就醫(yī)體驗，為自身帶來更大的職業(yè)滿足感。③精細(xì)閱讀：4 個學(xué)時。選擇與醫(yī)學(xué)和護理相關(guān)的文學(xué)作品，如托馬斯·曼的《魔山》、阿爾貝·加繆的《鼠疫》、亞·伊·索爾仁尼琴的《癌病房》，節(jié)選其中片段開展精細(xì)閱讀訓(xùn)練。按照結(jié)構(gòu)、形式、時間、場景、要求五要素進(jìn)行敘事基本知識學(xué)習(xí)，隨后在教師指導(dǎo)下針對作品中有關(guān)疾病、疼痛、衰老、死亡和心理痛苦的敘述技巧開展小組討論，課后撰寫學(xué)習(xí)心得或讀書筆記。主要培養(yǎng)學(xué)生的觀察和關(guān)注能力、耐心傾聽的能力和對別人敘述的理解能力。④反思性寫作：4 個學(xué)時。要求學(xué)生觀看《人間世》節(jié)選劇集，根據(jù)劇情從病人、家屬、臨床醫(yī)護角度任選一種角色書寫1 篇疾病故事，包括時間、情節(jié)、意義、感悟。之后鼓勵學(xué)生自愿分享故事情節(jié)，并進(jìn)行分組討論。訓(xùn)練他們感知病人痛苦的能力，也幫助其理解病人及家屬所遭受的病痛折磨、心理狀態(tài)和情感訴求，從而培養(yǎng)他們的共情能力，學(xué)會理性看待生命的意義，重構(gòu)生命價值體系。

1.2.2.2 敘事護理臨床實踐 6 個學(xué)時。學(xué)生基于敘事護理知識理論學(xué)習(xí)進(jìn)入各科室深入實習(xí)，依據(jù)敘事護理實踐的關(guān)注、理解、反思、回應(yīng)4 個步驟，跟蹤具體病人開展敘事護理實踐。之后根據(jù)在臨床實習(xí)過程中的所見、所聞、所思、所想、所感，整理素材，編寫情景劇，創(chuàng)作故事情節(jié)，并以小組為單位進(jìn)行角色扮演，完整呈現(xiàn)敘事護理過程。表演完成后進(jìn)行分組討論，感受不同角色在劇中的情緒，并針對出現(xiàn)的困惑和問題就如何理解和回應(yīng)進(jìn)行討論。

1.3 評價指標(biāo) 分別在教育前和教育完成后對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，評價其醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力和人文關(guān)懷能力。

1.3.1 醫(yī)學(xué)敘事能力 采用南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院馬婉貞等[9-10]于2019 年開發(fā)的醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表進(jìn)行評估。該量表包括3 個維度，共27 個條目，其中，關(guān)注傾聽維度9 個條目，理解回應(yīng)維度12 個條目，反思再現(xiàn)維度6 個條目。采用Likert 7 級評分法評分，從“完全不符合”到“完全符合”依次計1～7 分，總分為27～189 分，得分越高說明醫(yī)學(xué)敘事能力越強?？偭勘淼腃ronbach's α 系數(shù)為0.89,各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.81～0.85。

1.3.2 共情能力 采用中文版杰弗遜共情能力量表進(jìn)行評估。該量表分為3 個維度，共20 個條目，其中，觀點采擇10 個條目，情感關(guān)懷7 個條目，換位思考3 個條目。采用Likert 7 級評分法評分，從“完全反對”到“完全贊同”依次計1～7 分，總分為20～140 分，得分越高說明共情能力越強?？偭勘硪恢滦訡ronbach's α 系數(shù)為0.75，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.65～0.73。

1.3.3 人文關(guān)懷能力 采用美國護理學(xué)家Nkongho開發(fā)設(shè)計、許娟等翻譯修訂的關(guān)懷能力評價量表進(jìn)行評估。該量表包括3 個維度，共37 個條目，其中，理解14 個條目，勇氣13 個條目，耐心10 個條目。采用Likert 7 級評分法評分，從“完全反對”到“完全贊同”依次計1～7 分，總分為37～259 分，得分越高說明人文關(guān)懷能力越強?？偭勘碓趯W(xué)生群體中的Cronbach's α 系數(shù)為0.84，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.78～0.83。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表得分比較（見表2）

表2 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表得分比較（±s）單位：分

表2 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表得分比較（±s）單位：分

時間教育前教育后t 值P人數(shù)106 106關(guān)注傾聽43.13±4.82 48.60±6.42-7.098＜0.001理解回應(yīng)55.10±7.80 68.85±11.23-10.334＜0.001反思再現(xiàn)30.53±4.13 34.46±5.93-5.681＜0.001總分128.76±16.52 151.92±22.46-6.764＜0.001

2.2 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生中文版杰弗遜共情能力量表得分比較（見表3）

表3 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生中文版杰弗遜共情能力量表得分比較（±s）單位：分

表3 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生中文版杰弗遜共情能力量表得分比較（±s）單位：分

時間教育前教育后t 值P人數(shù)106 106觀點采擇46.25±4.89 47.72±5.73-2.026 0.045情感關(guān)懷28.12±4.94 28.96±6.82-1.033 0.304換位思考11.25±2.60 11.33±2.97-0.209 0.835總分85.62±8.98 88.01±11.80-1.545 0.125

2.3 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生關(guān)懷能力評價量表得分比較（見表4）

表4 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生關(guān)懷能力評價量表得分比較（±s）單位：分

表4 教育前后護理學(xué)專業(yè)碩士研究生關(guān)懷能力評價量表得分比較（±s）單位：分

時間教育前教育后t 值P人數(shù)106 106理解62.76±6.28 65.92±7.30-3.208 0.016勇氣66.46±12.91 70.24±10.67-4.146＜0.001耐心45.50±6.00 49.54±6.96-4.419＜0.001總分173.37±16.50 185.42±18.41-4.957＜0.001

3 討論

3.1 通過精細(xì)閱讀提升學(xué)生的觀察傾聽和理解回應(yīng)能力 敘事能力是指傾聽、閱讀、識別、吸收、解釋并被聽到或讀到的故事所感動的能力[11]。培養(yǎng)敘事能力的2 種基本工具是精細(xì)閱讀和反思性寫作[12-13]。閱讀能力的提高可以為更好地傾聽病人疾病故事、再現(xiàn)病人疾病故事提供良好的敘事氛圍，因此培養(yǎng)閱讀能力是形成醫(yī)學(xué)敘事能力的第1 步[14]。為了實現(xiàn)這一教學(xué)目標(biāo)，教師在課程中設(shè)置了4 個學(xué)時的精細(xì)閱讀，優(yōu)選了《魔山》《鼠疫》《癌病房》部分片段，突出護理人文屬性，開展精細(xì)閱讀訓(xùn)練，教學(xué)過程采取課前、課中、課后線上與線下混合式教學(xué)方式，即學(xué)生在課前利用線上資源先自讀作品；課中教師帶領(lǐng)學(xué)生邊讀邊解析，并指導(dǎo)學(xué)生針對作品中有關(guān)疾病、疼痛、衰老、死亡和心理痛苦的敘述技巧開展小組研討，重在培養(yǎng)學(xué)生的觀察和關(guān)注能力、耐心傾聽的能力和對別人敘述的理解能力；課后通過撰寫學(xué)習(xí)心得、讀書筆記等方式，鼓勵學(xué)生從文字中體會疾病、死亡、苦難、疼痛給病人帶來的精神沖擊，從閱讀中慢慢學(xué)會采納他人觀點。研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生有傾聽病人故事的意愿，但缺乏相應(yīng)的敏感性、技巧及信心。本研究結(jié)果顯示：教育前后學(xué)生醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表的關(guān)注傾聽維度得分以及理解回應(yīng)維度得分提高(P＜0.001)。可見，通過4 個學(xué)時的精細(xì)閱讀教學(xué)訓(xùn)練，學(xué)生的關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)能力均有顯著提高。說明借助對經(jīng)典文學(xué)作品的精細(xì)閱讀，通過尋找有意義的人物描述和細(xì)節(jié)刻畫，學(xué)生可以體會人物性格和行為特點、心理活動，能幫助學(xué)生進(jìn)一步理解疾病、生命和病人，幫助學(xué)生培養(yǎng)同情心理，提升學(xué)生傾聽關(guān)注和理解能力。

3.2 通過借助反思性寫作提高學(xué)生的反思再現(xiàn)能力 卡倫整合了反思與寫作作為訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生共情能力、建立職業(yè)精神的一種工具和實現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)教育的主要抓手[15-16]。在精細(xì)閱讀基礎(chǔ)上，書寫平行病歷的反思性寫作模式能夠更好地體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的核心共情與反思，更好地展現(xiàn)自己在關(guān)注病人、傾聽病人疾病故事并與病人交流過程中得到的信息以及自己的感悟[17-18]。為了更好地培養(yǎng)護理學(xué)專業(yè)碩士研究生的反思再現(xiàn)能力，課程團隊設(shè)計了4 個學(xué)時的反思性寫作訓(xùn)練。首先，師生共同觀看電視新聞紀(jì)錄片《人間世》的節(jié)選劇集（該劇是以醫(yī)院為拍攝原點，聚焦醫(yī)學(xué)人性化，展現(xiàn)真實醫(yī)患生態(tài)的醫(yī)療紀(jì)錄片）；然后，要求學(xué)生根據(jù)劇情自愿選擇其中的病人、家屬、臨床醫(yī)護任一角色書寫一篇疾病故事；最后，以小組方式分享故事情節(jié)并進(jìn)行分組討論，重在體會病人及其家屬的痛苦、心理狀態(tài)和情感訴求，交換對病人故事的理解和自我照護行為的反思。課程結(jié)束后，大部分學(xué)生認(rèn)為通過觀看影視作品結(jié)合反思性寫作，能夠真正體驗病人疾苦、感悟病人及家屬的不易，從而促進(jìn)對自我照護行為的反思。由此可見，通過反思性寫作的“再現(xiàn)”環(huán)節(jié)能夠使學(xué)生從病人角度出發(fā),不知不覺走進(jìn)病人內(nèi)心，想象飽受疾病折磨的病人可能經(jīng)歷的痛苦，從而更好地與病人共情。本研究顯示，敘事護理教育后，學(xué)生醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表中的反思再現(xiàn)維度得分為（34.46±5.93）分，較教育前[（30.53±4.13）分]明顯提高(P＜0.001)。說明在敘事護理教育中設(shè)置反思性寫作模塊對提高學(xué)生的反思再現(xiàn)能力有積極的促進(jìn)作用。

3.3 通過增設(shè)敘事護理臨床實踐提升學(xué)生的人文關(guān)懷能力 為了夯實課程理論知識，在敘事護理課程的臨床實踐階段將敘事基本理論與真實臨床病例相結(jié)合，讓學(xué)生走進(jìn)病房觀察病患、傾聽病患故事，提升觀察、傾聽、溝通、共情等能力；之后用自己的語言記錄病人及家屬遇到的困難和痛苦，并以病人的疾病故事為素材編寫微劇本，由學(xué)生分別扮演病人、家屬、醫(yī)生、護士等不同角色，通過情景表演完整再現(xiàn)故事情節(jié)；表演結(jié)束后進(jìn)行分組討論，分享不同角色在劇中的情感和心理活動，在不同角色的多重互動中鍛煉敘事能力，并針對出現(xiàn)的困惑和問題應(yīng)該如何理解、回應(yīng)進(jìn)行討論。在課程進(jìn)行期間，有學(xué)生將身份轉(zhuǎn)化為病人，清晰地感受到了內(nèi)心的恐懼與無助；有學(xué)生飾演病人家屬，經(jīng)歷了疾病帶來的痛苦、親人身體的衰弱，感受到可預(yù)見的死亡、內(nèi)心的悲傷。通過實踐環(huán)節(jié)幫助學(xué)生更理性地看待疾病，更好地理解病人家屬的焦灼與不安、等待和期盼，從而產(chǎn)生情感共鳴。學(xué)生表示通過在臨床實踐中與真實病患接觸，內(nèi)心被深深觸動。只有在真實的病患交流場景中才能發(fā)現(xiàn)除治療之外還有更多可以幫到病人及其家屬的地方。護理的本質(zhì)是關(guān)懷，人文關(guān)懷是愛心、責(zé)任心、同情心的組合。護士只有真正理解病人，認(rèn)同其情感，了解其需求，才能更好地提供愛與照護。本研究結(jié)果顯示，在敘事護理教育后，學(xué)生關(guān)懷能力評價量表總分以及各維度得分均比教育前提高(P＜0.05)。表明學(xué)生對人文關(guān)懷有了更加清晰的認(rèn)識，能夠重新理解疾病、痛苦、生命及死亡，發(fā)自內(nèi)心地從病人角度思考，也有足夠的勇氣和耐心關(guān)心和同理病人。

4 教學(xué)反思與不足

在18 個學(xué)時的敘事護理教育中，教師通過構(gòu)建精細(xì)閱讀模塊強化閱讀技巧等訓(xùn)練，促進(jìn)了學(xué)生相互交流作品閱讀的感受；借助反思性寫作實現(xiàn)了疾病敘事再現(xiàn)；強調(diào)臨床情境下的實踐訓(xùn)練，使學(xué)生深入體會了與病人互動中的角色轉(zhuǎn)換和倫理覺察。本研究結(jié)果顯示，將敘事護理教育應(yīng)用于護理學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)，能夠提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力和人文關(guān)懷能力，與蔡巧玲等[19-25]研究結(jié)果相似。大多數(shù)學(xué)生表示，課程帶給了他們新的認(rèn)識和理念，通過共同聆聽、彼此發(fā)表見解、分享和病人之間的故事，能夠更充分地認(rèn)同病人的疾病體驗，回應(yīng)病人的疾苦與困境，拉近護患間的情感距離，建立護患信任，從而更愿意為病人提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護。但同時也能看到，課程的開展對學(xué)生的共情能力影響較小，原因可能為碩士研究生經(jīng)過本科學(xué)習(xí)后，已經(jīng)具備了一定的共情能力，本次課程選用案例缺乏生動性、教師的文學(xué)素養(yǎng)不夠高等因素也均限制了在短時間內(nèi)大幅提升學(xué)生共情的能力。今后將繼續(xù)補充優(yōu)質(zhì)案例資源，進(jìn)一步加強教師醫(yī)學(xué)敘事素養(yǎng)，增加敘事護理臨床實踐學(xué)時，提供更多護患深入交流的機會，讓學(xué)生走近病人，了解病人，更好地給予病人優(yōu)質(zhì)照護服務(wù)。