黃馨懿，章軼立，杜康佳，譚楠楠，王娟，3，4，趙慧輝，3，4，王偉，3，4

（1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029；2.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院及中西醫(yī)結合學院，江蘇南京 210023；3.方劑與證候基礎研究教育部重點實驗室，北京 100029；4.方劑與證候基礎研究北京市重點實驗室，北京 100029）

心力衰竭（簡稱心衰）是一種由心臟功能不全引起的包括呼吸困難、水腫等一系列癥狀和體征的疾病[1]。該病因其高死亡率、高發(fā)病率和高住院需求給臨床和公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了巨大挑戰(zhàn)，我國年齡≥35歲的成年人中，1.3%的人患有心衰，且患者大多合并其他疾病，共病負擔較重[2-4]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。中醫(yī)治療慢性心力衰竭在緩解臨床癥狀、改善心功能等方面具有顯著效果，而精準的辨證是其取得良好療效的重要基石。參考現(xiàn)階段中醫(yī)領域專家共識等相關資料，可認為該病屬本虛標實、虛實夾雜之證，心氣虧虛為其發(fā)病之本，常見證候要素為氣虛、血瘀[5-7]。中醫(yī)證候因其復雜性，缺乏難以客觀化的界定標準[8]。本研究基于德爾菲法，從慢性心力衰竭基本證候要素入手，探討“慢性心力衰竭基本證候要素量表”的研制，以期為后續(xù)患者臨床信息的采集及與其他基本證候要素鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組“慢性心力衰竭基本證候要素量表”研究小組于2018年12月成立，并于2019年1月至2019年3月開展兩輪全國范圍內的專家問卷調查工作。該研究小組包括6名問卷調查的核心成員（其中高級職稱2人、副高級職稱1人、博士研究生1人、碩士研究生2人）。在運用德爾菲法進行條目篩選階段，研究小組的主要任務為確定咨詢專家名單、編制專家咨詢問卷、梳理分析專家反饋意見和篩選確定最終條目。

1.2 專家遴選本研究在遴選專家時考慮級別與地區(qū)分布等因素，最終從北京、湖北、安徽、山東、陜西等地遴選從事心血管領域臨床一線從業(yè)5年以上、具有副高及以上職稱的醫(yī)務人員。

1.3 調查內容在本課題組前期研究成果和全面復習文獻的基礎上，制定了問卷條目。第一輪問卷條目聚焦慢性心力衰竭8個基本證候要素、91個癥狀體征及其臨床常見程度，分為不常見、一般、常見3個級別，分別賦值0、1、2分，并請專家補充問卷未涉及的其他重要內容。第二輪問卷條目是在第一輪結果基礎上，對遴選出的基本證候要素重要性和癥狀條目的診斷價值進行評價?；咀C候模塊分為不推薦、不太推薦、一般、推薦、非常推薦5個級別，分別賦值1、2、3、4、5分；常見癥狀體征模塊分為不重要、不太重要、一般、重要、非常重要5個級別，分別賦值1、2、3、4、5分。

1.4 數(shù)據管理與統(tǒng)計方法基于問卷星軟件調查結果，將數(shù)據庫轉為Excel格式，剔除數(shù)據缺失在5%以上的問卷。應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，對專家一般信息采用描述性分析并計算每個條目的均值、累計百分比以及Kendall協(xié)調系數(shù)等。

2 研究結果

2.1 第一輪問卷調查

2.1.1 專家一般信息 首輪專家問卷調查共發(fā)放《慢性心力衰竭辨證標準研究診斷要素調查問卷（第一輪）》44份，收回44份，回收率為100%。參與調查的44名專家中，男性15人（34.09%），女性29人（65.91%）；學歷方面，本科學歷4人（9.09%），研究生學歷40人（90.91%）；職稱方面，高級職稱43人，占比97.73%。44名專家參加工作的年限均在6年以上，均來自三級甲等公立醫(yī)院（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、山東省聊城市人民醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、安徽省中醫(yī)院）。

2.1.2 慢性心衰基本證候要素臨床常見程度分析 對慢性心力衰竭的8個基本證候要素（氣虛證、陽虛證、陰虛證、血瘀證、寒凝證、血虛證、氣滯證和痰飲證）的臨床常見程度進行調查。分析發(fā)現(xiàn)，氣虛證是慢性心力衰竭常見的基本證候要素，其常見百分比為97.73%；血瘀證次之（86.36%），而氣滯證、血虛證為慢性心力衰竭不常見的基本證候要素。結果見表1。

表1 慢性心力衰竭基本證候要素臨床常見程度及專家推薦意見情況Table 1 The grading of clinicaloccurrence and the recommendation by the experts for the basic syndrome elements of chronic heart failure

2.1.3 慢性心衰癥狀和體征臨床常見程度分析 對慢性心力衰竭臨床可能出現(xiàn)的91個癥狀和體征如頭暈、心悸、胸悶、下肢浮腫、爪甲青紫等的臨床常見程度進行調查。結果表明，常見程度居前5位的癥狀和體征為乏力（43次）、下肢浮腫（43次）、氣短（43次）、神疲（41次）、呼吸困難（40次）。慢性心力衰竭各癥狀和體征臨床常見程度見圖1。

圖1 慢性心力衰竭癥狀和體征臨床常見程度Figure 1 The grading of clinicaloccurrence of the symptoms and signs of chronic heart failure

綜合第一輪次專家調查意見，剔除專家共識度低于80%或者重要性評分低于0.5的條目，課題組就第一輪專家調研結果召開內部專家討論會，最終將基本證候要素條目中的“血虛證”剔除，原“痰飲證”改為“痰飲/水飲證”；癥狀條目中剔除了“潮熱、驚恐、咯血、小便短赤、面色灰青、面色青黑、脈浮、脈有力”共8個條目，增加了“嘆氣、小便短少”兩個條目。最終確定7個基本證候（氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、氣滯、寒凝、痰飲/水飲）和85個癥狀體征進入第二輪問卷調查。

2.2 第二輪問卷調查

2.2.1 專家一般信息 第二輪專家問卷調查共發(fā)放《慢性心力衰竭基本證候要素量表入選條目專家咨詢問卷（第二輪）》40份，收回32份，回收率為80%。參與調查的32名專家中，男性13人（40.63%），女性19人（59.38%）；學歷方面，本科學歷4人（12.5%），研究生學歷40人（87.5%）。40名專家參加工作的年限均在6年以上，均來自三級甲等公立醫(yī)院，且均為高級職稱。

2.2.2 熟悉程度與判別依據分析 第二輪專家問卷調查分析了調研專家對條目內容的熟悉程度與判別依據。結果表明，90%以上專家對第二輪次調研內容熟悉或非常熟悉，9.38%專家為一般熟悉。判別依據方面，93.75%專家根據實踐經驗或理論分析進行判別。

2.2.3 慢性心力衰竭基本證候要素推薦意見分析 對慢性心力衰竭的7個基本證候（氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、氣滯、寒凝、痰飲/水飲）的推薦程度進行調查分析。結果表明，氣虛證的非常推薦百分比為90.63%，平均分達4.91分，是慢性心力衰竭臨床常見基本證候要素中被推薦程度最高的條目。陽虛證次之，非常推薦的百分比為75.00%（見表1）。而氣滯證、寒凝證的非常推薦的百分比降低。

2.2.4 慢性心力衰竭癥狀和體征推薦意見分析對基于第一輪調查問卷遴選的85個癥狀和體征的專家推薦意見進行分析。結果表明，呼吸困難、下肢浮腫和水腫是專家推薦程度較高的癥狀和體征，平均分均為4.75分，其次為乏力（4.66分）和氣短（4.59分）。

第二輪專家問卷調查的結果顯示，專家積極系數(shù)為80%，權威程度為0.60，證候條目Kendall系數(shù)為0.56，癥狀Kendall系數(shù)為0.42，問卷整體信度達0.96，提示調研信息較為可靠?；咀C候條目總均分為4.20分，其中氣虛證、陽虛證、血瘀證、痰飲/水飲證條目超過總均分，最終納入4個基本證候要素條目（氣虛證、陽虛證、血瘀證、痰飲/水飲證）；癥狀和體征條目總均分為3.71分，38個條目超過總均分，結合臨床實際情況，最終納入癥狀和體征條目47個。

3 討論

德爾菲法本質上是一種反饋匿名函詢法，將專家反饋的意見進行整理、歸納、統(tǒng)計，再反饋直至得到一致的意見。德爾菲法與傳統(tǒng)的共識會議法相比有兩個主要優(yōu)點：一是來自世界各地的專家可以通過電子通信參與，二是匿名答復的形式允許專家不受他人的影響表達意見，減少了群體互動的影響。目前，該方法已經廣泛地應用于衛(wèi)生技術評估、健康教育、診斷標準制定、醫(yī)療質量量化指標選擇等研究領域[9-12]。

遴選適合開展研究的專家是確保德爾菲法成功的關鍵之一。本研究遴選了從事心血管領域臨床一線工作5年以上、具有副高及以上職稱的醫(yī)務人員40余人，來源地域包括北京、湖北、河南、山東、陜西等地。整個問卷信息較為可靠，專家意見表現(xiàn)出良好的協(xié)調性，為篩選、確定條目提供了可靠依據。

研究結果表明，氣虛證為慢性心力衰竭臨床常見基本證候要素中最為推薦入選的條目，非常推薦的百分比達90.63%?！皻馓撟C”作為臨床各種證候類型的基本單元之一，是多臟腑疾病共有的基本證候[13]。構建慢性心力衰竭氣虛證基本證候要素診斷方法，精準辨證氣虛證有無，對于早期預防、控制其發(fā)生，防止后續(xù)證候傳變、促進預后轉歸等具有重要意義。呼吸困難、下肢浮腫和水腫是專家最為推薦的癥狀和體征，平均分均為4.75分，其次為乏力和氣短?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結合診療專家共識》[7]認為，氣短、乏力、心悸為慢性心力衰竭氣虛證的3大主癥，本研究通過兩輪專家問卷調研，從基本證候要素及癥狀和體征兩方面印證氣虛證及其主要癥狀在慢性心力衰竭臨床實踐中的重要性。

本研究借助德爾菲法篩選經全面文獻復習等方式確定的條目，最終納入4個基本證候要素條目（氣虛證、陽虛證、血瘀證、痰飲/水飲證）和47個癥狀和體征條目，可為后期慢性心力衰竭證候要素診斷量表的研制提供前期工作基礎，進而促進基本證候要素診斷標準的規(guī)范化、提高慢性心力衰竭中醫(yī)臨床診治水平。本研究因研究對象的代表性略顯不足，具有一定的局限性，未來在應用德爾菲法開展研究時，將充分考慮地域多樣性和學術流派等因素，選取出更具有代表性的指標。