張柳燕，余 健，戴碧蘭，王 瓊

（廣州市暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）簡(jiǎn)稱冠心病，是當(dāng)今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一，目前最主要的治療方法是心肌重建血液循環(huán)治療。近年來(lái)，隨著醫(yī)療器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是介入診療術(shù)路徑之一，具有創(chuàng)傷小、療效顯著等特點(diǎn)。由于股動(dòng)脈血管粗大、彈性較強(qiáng)，在手術(shù)結(jié)束后常采用彈力繃帶止血，可快速有效防止穿刺點(diǎn)出血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但應(yīng)用彈力繃帶止血又帶來(lái)了新的問(wèn)題——皮膚損傷。既往研究認(rèn)為，由于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者術(shù)后需要彈力繃帶加壓包扎24 h，使得局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受到機(jī)械性和化學(xué)性刺激，導(dǎo)致皮膚損傷；彈力繃帶張力過(guò)大，輕者可造成皮膚發(fā)紅、水泡，重者則形成大水泡。因此，通過(guò)改善護(hù)理方法預(yù)防穿刺部位醫(yī)源性皮膚損傷等并發(fā)癥具有重要意義。護(hù)理專案改善是指對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題，加以有系統(tǒng)的控制和分析，達(dá)到特定目標(biāo)的活動(dòng)。本研究主要探討實(shí)施護(hù)理專案改善在心血管內(nèi)科經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后醫(yī)源性皮膚損傷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-6月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科未實(shí)施護(hù)理專案改善的142例經(jīng)股動(dòng)脈路徑行心臟介入術(shù)患者為對(duì)照組，其中男82例，女60例；年齡22～89歲，平均年齡（62.35±13.15）歲；手術(shù)方式：CAG術(shù)22例，PCI術(shù)64例，PCI+IABP術(shù)41例；以2021年7月-12月實(shí)施護(hù)理專案改善的145例經(jīng)股動(dòng)脈路徑行心臟介入術(shù)患者為試驗(yàn)組，其中男83例，女72例；年齡24～91歲，平均年齡（63.12±14.34）歲；手術(shù)方式：CAG術(shù)19例，PCI術(shù)64例，PCI+IABP術(shù)62例。兩組性別、年齡、手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，所有患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)股動(dòng)脈路徑行心臟介入術(shù)；②術(shù)后使用彈力繃帶加壓包扎；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有皮膚病變及膠布過(guò)敏者；②術(shù)前穿刺處皮膚有破損者；③合并精神障礙者。

1.3 實(shí)施方法

1.3.1 成立護(hù)理專案小組 小組成員由護(hù)士長(zhǎng)1名、介入醫(yī)生3名、介入護(hù)士1名、護(hù)理骨干5名組成，共10人。10名成員中博士2人，碩士1人，本科7人。其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任督導(dǎo)，介入醫(yī)生擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)，由1名護(hù)理骨干擔(dān)任組長(zhǎng)，其他人員指導(dǎo)護(hù)理措施的實(shí)施。專案改善小組負(fù)責(zé)現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、分析經(jīng)股動(dòng)脈路徑心臟介入術(shù)醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生原因；制定針對(duì)性的改善措施，督導(dǎo)專案的實(shí)施與檢討，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；標(biāo)準(zhǔn)化撰寫(xiě)報(bào)告。

1.3.2 現(xiàn)狀調(diào)查 ①心臟介入治療中，由于股動(dòng)脈壓力高、血流速度快，且患者在圍術(shù)期介入過(guò)程中常規(guī)使用抗凝藥物后需要強(qiáng)力持久壓迫止血；采用彈力繃帶加壓包扎止血是目前臨床較普遍的方法，加壓包扎對(duì)穿刺處皮膚產(chǎn)生了較大的垂直壓力，無(wú)菌紗布直接與患者皮膚接觸也產(chǎn)生了一定的摩擦力，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)皮膚損傷；②科室56名護(hù)士通過(guò)問(wèn)卷星的調(diào)查形式對(duì)“臨床護(hù)士對(duì)股動(dòng)脈路徑行心臟介入術(shù)后醫(yī)源性皮膚損傷的原因”進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，根據(jù)結(jié)果繪制柏拉圖，根據(jù)二八定律確定本專案重點(diǎn)。

1.3.3 原因分析 護(hù)理專案小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法通過(guò)魚(yú)骨圖在人、物、法、環(huán)4個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行原因分析。①人：醫(yī)護(hù)人員不重視穿刺口皮膚損傷的預(yù)防及處理，未動(dòng)態(tài)評(píng)估穿刺口，缺乏預(yù)見(jiàn)性思維；未掌握松繃帶的時(shí)機(jī)及繃帶的松緊度；醫(yī)生擔(dān)心穿刺口出血，包扎繃帶過(guò)緊；每位醫(yī)生對(duì)繃帶的松緊度要求不一致；對(duì)患者健康指導(dǎo)不到位；個(gè)別患者依從性差，過(guò)度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體；患者存在高危因素（高齡、肥胖、消瘦、糖尿病、使用抗凝及抗血小板藥物等）；②物：無(wú)菌紗布表面粗糙，直接接觸皮膚且無(wú)皮膚保護(hù)裝置，對(duì)皮膚的摩擦大；彈性繃帶質(zhì)地硬且無(wú)刻度，包扎力度難于掌握；彈性繃帶張力較大，包扎后變的越來(lái)越緊；③法：松繃帶的流程不規(guī)范及指引不完善，無(wú)明確責(zé)任人，缺乏繃帶松緊度的標(biāo)準(zhǔn)；④環(huán)：醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通，未形成安全治療的工作氛圍。

1.3.4 設(shè)立專案改善目標(biāo) 采用改善能力預(yù)計(jì)法，通過(guò)柏拉圖分析獲知改善重點(diǎn)，結(jié)合小組改善能力評(píng)估，采用目標(biāo)值公式計(jì)算得出。改善前心血管內(nèi)科股動(dòng)脈穿刺皮膚損傷的發(fā)生率為60.56%，小組能力評(píng)估值為88%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值；現(xiàn)狀值=（現(xiàn)況值×小組能力×改善重點(diǎn)），計(jì)算得出目標(biāo)值為19.12%。

1.3.5 制定專案改善措施 專案小組在查閱文獻(xiàn)、臨床調(diào)研及分析討論的基礎(chǔ)上，制定了專案改善措施，內(nèi)容包括：①組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)股動(dòng)脈穿刺口護(hù)理及應(yīng)急預(yù)案流程，并對(duì)相關(guān)知識(shí)及操作進(jìn)行考核；學(xué)習(xí)醫(yī)源性皮膚損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，了解患者使用抗凝、抗血小板相關(guān)藥物情況及注意事項(xiàng)；針對(duì)心血管內(nèi)科股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥事件進(jìn)行總結(jié)討論，提高護(hù)士的綜合評(píng)判思維能力；②改良穿刺口加壓方法：水膠體敷料+紗布卷+彈力繃帶：水膠體敷料包裹紗布后對(duì)準(zhǔn)穿刺口加壓，彈力繃帶呈“8”字形包扎，見(jiàn)圖1；③根據(jù)手術(shù)類型制定松繃帶的流程及繃帶松緊度：首先評(píng)估患者的手術(shù)類型及術(shù)中情況，術(shù)前建立介入術(shù)前核對(duì)單，術(shù)中建立介入手術(shù)護(hù)理記錄單，術(shù)后建立股動(dòng)脈穿刺查檢表；對(duì)于有縫合器及行CAG術(shù)中肝素用量低于3000 U的患者繃帶的松緊度以能塞入4橫指為宜，行PCI和或IABP、TAVR術(shù)中肝素用量超過(guò)10 000 U、肝腎功能差、煩躁的患者繃帶的松緊度以能塞入2橫指為宜；④明確繃帶管理責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士為主要責(zé)任人，主管醫(yī)生為次要責(zé)任人，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體查房，了解患者的病情、抗凝、抗血小板藥物使用時(shí)間、異常檢查結(jié)果，以及后續(xù)的治療及關(guān)注的重點(diǎn)；⑤請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士松繃帶的方法及技巧：護(hù)士長(zhǎng)及組長(zhǎng)指導(dǎo)如何觀察穿刺口有無(wú)出血、周圍皮膚、下肢血運(yùn)、皮溫及動(dòng)脈搏動(dòng)情況；主管護(hù)士需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的繃帶松緊度；如繃帶松緊度合適，6 h及12 h后各松繃帶1次，第1次放松以塞入4橫指為宜，第2次放松以塞入1拳頭為宜，24 h后拆除繃帶；如患者主訴繃帶過(guò)緊、疼痛、下肢麻木或發(fā)現(xiàn)術(shù)肢血運(yùn)差、足背動(dòng)脈波動(dòng)弱，護(hù)士需在2 h內(nèi)觀察穿刺口無(wú)滲血，可放松繃帶一次直至患者舒適為宜。松繃帶后出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加，需增加查看次數(shù)。患者術(shù)后需臥床休息24 h，協(xié)助其翻身，指導(dǎo)床上橋式運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，緩解腰背部疼痛不適及預(yù)防下肢深靜脈血栓。

圖1 穿刺口水膠體敷料+紗布卷+彈力繃帶加壓包扎方法

1.3.6 實(shí)施效果與評(píng)價(jià) 由專案小組成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)全科護(hù)士學(xué)習(xí)經(jīng)股動(dòng)脈路徑心臟介入術(shù)后穿刺部位護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。具體內(nèi)容包括：經(jīng)股動(dòng)脈路徑心臟介入術(shù)相關(guān)知識(shí)、心臟介入術(shù)前術(shù)后健康宣教、彈力繃帶及水膠體敷料的使用及原理、穿刺口的觀察及并發(fā)癥的處理、床邊現(xiàn)場(chǎng)操作示范等；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)把流程、指引制成思維導(dǎo)圖供給護(hù)士參照。在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)個(gè)別護(hù)士存在未對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估、未按時(shí)松解繃帶、繃帶放松力度不合理等問(wèn)題。專案小組對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行調(diào)整，增加操作示范培訓(xùn)，培訓(xùn)期間護(hù)士在放松繃帶時(shí)由專案小組成員進(jìn)行床邊指導(dǎo)，確保全體成員掌握該技術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組經(jīng)股動(dòng)脈路徑心臟介入術(shù)后穿刺部位醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率。醫(yī)源性皮膚損傷：指使用診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性皮膚損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致；判斷皮膚損傷程度標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）《壓力性損傷指南》（2016版）。參考指南制定股動(dòng)脈路徑行心臟介入術(shù)后皮膚損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 2016國(guó)際NPUAP/EPUAP壓力性損傷分類

2 結(jié)果

試驗(yàn)組穿刺部位醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后穿刺部位醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微導(dǎo)管技術(shù)有了很大的提升，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用。股動(dòng)脈具有易穿刺、血管粗直等特點(diǎn)，是介入術(shù)的首選入路方式。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)股動(dòng)脈穿刺處采取有效的止血方式，可降低皮下淤血、皮膚損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，從而緩解患者的痛苦，提高了患者的舒適度。目前，國(guó)內(nèi)仍沒(méi)有統(tǒng)一的經(jīng)股動(dòng)脈路徑心臟介入術(shù)后穿刺部位標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案，關(guān)于彈力繃帶松緊度未見(jiàn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組穿刺部位醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），表明實(shí)施護(hù)理專案改善活動(dòng)可有效降低介入術(shù)后穿刺部位皮膚損傷的發(fā)生率。分析認(rèn)為，護(hù)理專案改善活動(dòng)小組成員通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴、因果分析及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法制定了針對(duì)性的護(hù)理措施，完善了經(jīng)股動(dòng)脈路徑心臟介入術(shù)后穿刺部位護(hù)理流程，并將其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化；同時(shí)，通過(guò)對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使護(hù)理人員自覺(jué)遵循護(hù)理流程和指引；明確繃帶管理主要責(zé)任人和次要責(zé)任人；改良穿刺口加壓方法；明確松繃帶的時(shí)機(jī)及繃帶松緊度的標(biāo)準(zhǔn)；傾聽(tīng)患者主訴，觀察下肢血運(yùn)、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體麻木等；同時(shí)參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定的護(hù)理流程、指引，為該類患者穿刺口護(hù)理提供依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，有助于降低穿刺部位醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率。此外，本研究過(guò)程中護(hù)理人員提升了利用管理工具進(jìn)行護(hù)理工作的能力，在溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、集體榮譽(yù)感等方面更加完善，為進(jìn)一步升華優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)拓了視野。

綜上所述，實(shí)施護(hù)理專案改善可有效降低心血管內(nèi)科經(jīng)股動(dòng)脈穿刺醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率，應(yīng)用效果確切。