余麗華 李華麗 董麗娟 侯開(kāi)放

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院 528400；2江門(mén)市五邑中醫(yī)院 529000

鼻內(nèi)鏡術(shù)后止血處理方法是使用止血海綿填塞對(duì)鼻腔填塞24～48 h，從而促進(jìn)鼻腔創(chuàng)口恢復(fù)〔1-2〕。雙側(cè)鼻腔止血填塞，鼻腔暫時(shí)喪失正常的通氣引流功能〔3〕。患者因機(jī)械因素導(dǎo)致患者的呼吸方式只能經(jīng)口呼吸〔4〕，吸入的氣體繞開(kāi)了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的額竇和上呼吸道，從而導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，其發(fā)生率達(dá)30% ～ 60%。張口呼吸時(shí)每次吸入和呼出的空氣量較大，氣流帶走大量咽壁潤(rùn)滑保護(hù)液，因而口咽和咽喉干燥； 咽腔干燥，咽部水分蒸發(fā)，影響咽壁纖維運(yùn)動(dòng)，黏稠的咽部混合物粘附咽壁，從而引起咽腔物附著感。同時(shí)因?yàn)楦稍锒T發(fā)咳嗽，從而增加了患者術(shù)后鼻部出血的危險(xiǎn)性，合并COPD 的老年患者還會(huì)由于張口呼吸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)形成痰栓，而發(fā)生致命危險(xiǎn)。鼻腔術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞的患者無(wú)法用鼻呼吸，被迫張口呼吸，患者睡眠狀態(tài)口腔自動(dòng)閉合，幾秒鐘后，患者因無(wú)法呼吸憋醒〔5-6〕。患者術(shù)后舒適度的降低，加重患者焦躁不安等不良狀態(tài)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)和治療的配合〔7-9〕。選擇有效的方法改善患者口腔內(nèi)環(huán)境，減輕患者口干的感受，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高其舒適度，促進(jìn)康復(fù)、提高護(hù)理效果有著重要的意義。為此，本研究應(yīng)用一種口含呼吸器用于緩解鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的口干癥護(hù)理，探討其對(duì)緩解鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者口干癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年8月至2020年7月接受鼻部手術(shù)(包括鼻中隔偏曲矯正術(shù)、FESS 手術(shù)、下鼻甲成形術(shù)以及鼻內(nèi)鏡下鼻息肉摘除術(shù))患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后雙側(cè)鼻腔止血海綿填塞，填塞時(shí)間為48 h。②根據(jù)王中和〔10〕提出的口腔干燥癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，口干評(píng)分≥3 級(jí)。③根據(jù)吞咽能力評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，吞咽能力正?；蚩梢烧摺＂苤橥鈪⑴c本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①口腔有損傷或口腔咬合不齊或緊閉者。②有口腔疾病或引起口腔干燥的其他因素。③根據(jù)吞咽能力評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，吞咽能力異常者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男18例，女12例；年齡20～64歲，平均45歲。對(duì)照組男12 例，女18例；年齡 22～68 歲，平均46歲。兩組患者性別、年齡、病情等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1專(zhuān)利口含呼吸器介紹 圖1為本實(shí)用新型的剖視結(jié)構(gòu)示意圖并于2020年獲得了實(shí)用新型國(guó)家專(zhuān)利，(專(zhuān)利號(hào))：ZL 2019 2 1442107.6；授權(quán)公布號(hào)：CN 210992384 U。因涉及本專(zhuān)利知識(shí)產(chǎn)權(quán)，故本實(shí)用新型熱濕交換器的立體結(jié)構(gòu)示意圖、蓋體與所述熱濕交換器的配合結(jié)構(gòu)示意圖、吸濕紙卷的結(jié)構(gòu)示意圖均不在本文詳細(xì)說(shuō)明展示。

圖1 口含呼吸器剖視結(jié)構(gòu)示意圖

包括與供氧裝置相連通的熱濕交換器1以及與熱濕交換器相連通的口含嘴結(jié)構(gòu)2。熱濕交換器的內(nèi)部沿其軸向設(shè)有與外界相通的通氣道11，一端設(shè)有與通氣道相通且用于與供氧裝置的氧氣管相連接的進(jìn)氣管3，通氣道的兩端設(shè)有用于熱濕交換的吸濕紙卷4，兩所述吸濕紙卷之間設(shè)有向所述熱濕交換器的外側(cè)部延伸的排氣管5，口含嘴結(jié)構(gòu)包括與排氣管相連通的口含吸嘴21，口含吸嘴21上設(shè)有氣孔211。熱濕交換器1 的兩端設(shè)有可轉(zhuǎn)動(dòng)打開(kāi)或閉合的蓋體6，進(jìn)氣管3設(shè)于其中一所述蓋體6 上，每一蓋體6 上均設(shè)有通孔61。蓋體6 的一側(cè)與熱濕交換器1 之間設(shè)有連接條12 以使得蓋體6可相對(duì)熱濕交換器1 轉(zhuǎn)動(dòng)。通氣道11 上設(shè)有兩呈十字型的托架8，兩所述托架8 分別與相應(yīng)蓋體6 之間形成有用于容納吸濕紙卷4 的容納腔13?？诤旖Y(jié)構(gòu)2 還包括與口含吸嘴21 相連接且用于供排氣管5 套入的隔22。多個(gè)氣孔211 均勻地設(shè)置于口含吸嘴21 的頭部，從而便于氣體的交換并利于使用者的呼吸。吸濕紙卷4 由紙條卷制而成，紙條上設(shè)有中空的弧形凸起以使得吸濕紙卷4 可透氣。

1.2.2分組方法 根據(jù)患者術(shù)后返回病房的先后順序，于返回病房后4 h根據(jù)吞咽能力評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，吞咽能力正常或可疑者；且根據(jù)王中和的口腔干燥癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，口干評(píng)分≥3 級(jí)的患者，按密封隨機(jī)卡(隨機(jī)序列號(hào)由軟件產(chǎn)生)隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。干預(yù)時(shí)間均為48 h。術(shù)后4 h、24 h、48 h各評(píng)價(jià)一次。

1.2.2.1治療組 手術(shù)+常規(guī)護(hù)理+使用專(zhuān)利口含呼吸器。①手術(shù)：治療組和對(duì)照組患者均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)后均用無(wú)痛止血海綿雙鼻腔填塞，48 h后拔除。②常規(guī)護(hù)理：兩組均由受過(guò)本項(xiàng)研究負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)患者常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理及健康宣教。③使用專(zhuān)利口含呼吸器方法：治療組患者術(shù)后返病房后立即使用專(zhuān)利口含呼吸器，需吸氧者可將供氧裝置的氧氣管相連接專(zhuān)利口含呼吸器的進(jìn)氣管3進(jìn)行吸氧。氧氣通過(guò)進(jìn)氣管3進(jìn)入通氣道11 并可通過(guò)輸氣管5 輸出至口含吸嘴21，使用者直接通過(guò)口含吸嘴21 即可吸入經(jīng)吸濕紙卷4 進(jìn)行過(guò)濾的清新氧氣。呼氣時(shí)，呼出的氣體通過(guò)氣孔211 進(jìn)入口含吸嘴21 和通氣道11 內(nèi)并經(jīng)吸濕紙卷4 過(guò)濾后排出外界，由于呼出的氣體與體溫相當(dāng)并高于外界溫度，因此會(huì)在通氣道內(nèi)形成水霧(根據(jù)物態(tài)變化的物理原理，氣體遇冷液化)，并被吸濕紙卷4 吸收，所以新吸入的氧氣會(huì)與濕潤(rùn)和溫度較高的吸濕紙卷4 進(jìn)行熱濕交換，從而使得使用者可吸入經(jīng)加熱加濕的新鮮氧氣，進(jìn)而防止呼吸道黏膜干燥，并減少護(hù)士在基礎(chǔ)吸氧瓶需定期加水的工作量。

1.2.2.2對(duì)照組 手術(shù)+常規(guī)護(hù)理+經(jīng)口呼吸。兩組患者均由專(zhuān)業(yè)護(hù)士監(jiān)督患者自行漱口的依從性；有關(guān)研究表明，加強(qiáng)口腔護(hù)理，隨時(shí)清除口腔內(nèi)存留食物和血跡，選用生理鹽水清洗，可減少口腔內(nèi)細(xì)菌感染〔11〕?；颊呖诳蕰r(shí)適當(dāng)喝水，對(duì)喝水后仍覺(jué)口渴者，給予解釋及安慰。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1采用王中和提出的口腔干燥癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)： 無(wú)口干； 1 級(jí)： 夜間睡眠或醒來(lái)時(shí)輕微口干； 2級(jí)： 口干不影響進(jìn)食及講話， 唾液稍少； 3 級(jí)： 經(jīng)常性口干， 進(jìn)食或講話時(shí)需飲水， 唾液少而黏； 4 級(jí)： 口干致口腔伴燒灼感， 咀嚼和吞咽困難， 需隨身帶水， 唾液極少致無(wú)。O級(jí)=0 分；1級(jí)=1 分；2級(jí)=2 分； 3級(jí)=3 分；4級(jí)=4 分；5級(jí)=5 分。

1.3.2吞咽能力評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 洼田氏飲水試驗(yàn)：患者端坐，喝下30 ml溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況：1級(jí)(優(yōu))能順利地1次將水咽下；2級(jí)(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)(中)能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)(可)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽能力判斷標(biāo)準(zhǔn)： ①正常：1級(jí)，5 S之內(nèi)；②可疑：1級(jí)，5 s以上或2級(jí)；③異常：3，4，5級(jí)。

1.3.3口腔舒適度測(cè)定 采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)〔12〕進(jìn)行測(cè)定，以數(shù)字表示舒適程度，“0”代表舒適，“10”代表極不舒適。要求患者在0～10的11 個(gè)點(diǎn)中選擇最能代表其舒適度的數(shù)字，對(duì)口腔舒適度自行進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4資料收集與評(píng)價(jià)時(shí)間 由受過(guò)該課題培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并由該調(diào)查護(hù)士填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷，存放于資料研究室， 回收率為100%。術(shù)后立即對(duì)口腔干燥癥分級(jí)及吞咽能力進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)該評(píng)分進(jìn)行納入病例篩選。術(shù)后4 h、24 h、48 h對(duì)口腔干燥癥分級(jí)及口腔舒適度測(cè)定指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

1.3.5療效評(píng)價(jià) 分別觀察兩組口干感、口腔舒適度情況?？傇u(píng)分=(口腔干燥癥評(píng)分+ 口腔舒適度測(cè)定評(píng)分)；最終評(píng)價(jià)：顯效0～1分，有效2～3分，無(wú)效4～15分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率術(shù)后4 h、術(shù)后24 h，術(shù)后48 h分別為60.00%、83.33%、100.00%，與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)，治療組療效明顯。見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)鼻術(shù)后患者口干癥緩解情況〔n(%)〕

3 討論

正常的上呼吸道對(duì)吸入的氣體具有濕化和過(guò)濾、加溫的作用〔13〕，成人個(gè)體經(jīng)呼吸道排出的水分約為500 ml/d。然而，經(jīng)口呼吸呼吸頻率變快，氣流從口腔過(guò)多消耗唾液，故患者口干癥狀明顯〔14〕。鼻腔填塞患者因術(shù)后不適，飲水量的驟減，加強(qiáng)了患者對(duì)水的需求。該專(zhuān)利口含器口含類(lèi)似奶嘴結(jié)構(gòu)的口含吸嘴21為患者帶來(lái)實(shí)在感、舒適感和安全感。人類(lèi)在嬰兒初生時(shí)期，奶嘴會(huì)讓嬰兒覺(jué)得舒適與滿足，產(chǎn)生最初原始的安全感，會(huì)對(duì)周?chē)氖澜绠a(chǎn)生信賴和期待，因此會(huì)給在特定情況下使用的使用者產(chǎn)生值得依賴的安全感和舒適感。提高了患者馬斯洛需求層次理論安全上的需求。進(jìn)一步體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理的人文關(guān)懷。有研究顯示，特殊主觀口干癥狀和唾液流量的減少是相關(guān)的〔15〕。當(dāng)口含嘴在嘴中吮吸時(shí)，可刺激唾液分泌，再加上語(yǔ)言暗示〔16〕，大大增加了唾液的分泌量，從而止渴，減輕患者口干，又從根本上解決馬斯洛需求層次理論生理需求。

本研究將專(zhuān)利口含器應(yīng)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者雙鼻腔填塞期間口干的護(hù)理，結(jié)果顯示專(zhuān)利口含器對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者口干的緩解效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的方法，并且操作簡(jiǎn)單。同時(shí)本專(zhuān)利口含器實(shí)用創(chuàng)新，大大提高臨床護(hù)理效率。其創(chuàng)新點(diǎn)為：①可起溫、濕功能，加溫空氣、濕化氣道。②口含嘴采用可食用膠、奶嘴結(jié)構(gòu)，給人一種舒適、安全感。③方便、易操作，可攜帶，利于鼻術(shù)后患者的應(yīng)用。④專(zhuān)人專(zhuān)用，不需往吸氧瓶定期加水，減少護(hù)士工作量，還保證了長(zhǎng)期的溫濕效果。

本次臨床療效觀察可見(jiàn)，應(yīng)用專(zhuān)利口含器有效緩解鼻內(nèi)鏡患者術(shù)后患者口干、口腔不適癥狀，顯效率高達(dá)73.33%，有效率高達(dá)100.00%，且安全、經(jīng)濟(jì)、方便操作，病人易接受，操作簡(jiǎn)單，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突