王忠鈺 許家麗 韋梅英 麥茵

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530000

壓力性損傷(Pressure Injury,PI)是發(fā)生在局部皮膚及其軟組織的缺血、缺氧性損傷，手術(shù)患者是高發(fā)人群，發(fā)生率為4.7%～66.6%，增加了患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)〔1-2〕。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是肩部疾病常用的微創(chuàng)治療手段，術(shù)中患者需采取側(cè)臥位，因受手術(shù)時(shí)間長、麻醉及患者自身因素的影響，肩部、髖部等術(shù)中受壓界面易發(fā)生PI。術(shù)后72 h是PI的高發(fā)期，缺血/再灌注性損傷是其形成的主要機(jī)制之一〔3〕。研究證明，皮膚溫度是局部缺血再灌注的一個(gè)重要影響因素，但目前關(guān)于皮膚溫度在PI中的研究較缺乏，且結(jié)果爭議較大〔4-5〕。本文擬探討受壓界面皮膚溫度干預(yù)對預(yù)防肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)壓力性損傷形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2020年9月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室因肩袖損傷及反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位實(shí)施常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者300例為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、降溫組和升溫組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI、CT或超聲檢查確診為肩袖損傷的患者，②肩關(guān)節(jié)主動、被動活動度受限者，③符合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征者，④全麻下90°側(cè)臥位行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，⑤手術(shù)時(shí)間>2.5 h，⑥年齡 45～60歲的患者，⑦BMI 值為(18.5～24.9)患者，⑧簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前已有PI或有PI史者，②患有低蛋白血癥、糖尿病者，③術(shù)前已存在其他皮膚損傷或患有其他皮膚病者，④有精神類疾病及依從性差者。對照組男56例，女44例，平均年齡(52.56±6.37)歲；降溫組男59例，女41例，平均年齡(53.04±6.25)歲；升溫組男55例，女45例，平均年齡(52.85±5.94)歲。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括手術(shù)體位安置、減壓敷料粘貼、減壓墊使用等，具體實(shí)施措施：①手術(shù)前對PI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，使用減壓平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者，手術(shù)床鋪交替式減壓床墊，患者健側(cè)90°側(cè)臥位，身體略后傾30°，將開放式碗形頭圈墊于頭部，患側(cè)手臂游離，遠(yuǎn)端懸吊牽引，外展<90°,小腿伸直，大腿微屈，肩胛下、腋下墊合適的體位墊，雙下肢之間墊4 cm厚海綿軟枕，健側(cè)肩部、髂前上棘、內(nèi)外踝等骨突部位墊凝膠墊，用棉墊包裹的側(cè)擋板置于骶尾部與恥骨聯(lián)合兩側(cè)并固定。②手術(shù)中：在手術(shù)允許范圍內(nèi)定時(shí)調(diào)整手術(shù)體位，患者身體蓋無菌手術(shù)床單，保持手術(shù)床單整潔。③手術(shù)后：減壓平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者,術(shù)后限制體位期間采用減壓床墊,保持患者皮膚清潔和干爽。

1.2.2降溫組 降溫組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)術(shù)中髖部、肩部等典型受壓界面處皮膚護(hù)理干預(yù):使用變溫水箱，將變溫水毯墊于患者肩部及髖部，降低局部溫度，溫度控制在36.0 ℃(A組50例)和35.5 ℃(B組50例)，并依靠毯內(nèi)液體流動，減輕局部壓力。

1.2.3升溫組 升溫組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用變溫水箱，將變溫水毯墊于患者肩部及髖部，升高肩部和髖部溫度,溫度控制在37.0 ℃(A組50例)和37.5 ℃(B組50例)，并依靠毯內(nèi)液體流動，減輕局部壓力。 升溫組和降溫組的溫度設(shè)計(jì)是通過查閱分析以往大量研究資料所得，三組術(shù)中均使用一次性體表體溫探頭測量患者受壓部位皮溫〔6-12〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并測定麻醉前、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)中、手術(shù)后髖部、肩部皮膚溫度變化情況并比較。其中術(shù)中溫度于手術(shù)開始后30 min、60 min、90 min依次類推直至手術(shù)結(jié)束，取其平均值。②術(shù)后72 h內(nèi)回訪患者髖部、肩部受壓界面的皮膚狀況，比較術(shù)后PI的發(fā)生率。③分析術(shù)中受壓界面平均皮膚溫度在預(yù)測PI中的價(jià)值。PI分期標(biāo)準(zhǔn)〔13〕：1期(指壓3 s，紅斑不變白、患處皮膚完整)；2期(患處部分表皮缺失、顯露真皮)；3期(全皮層缺損、顯露脂肪組織)；4期(全皮層及組織損失)；不可分期(潰瘍底部被腐痂和/或痂皮覆蓋，損傷程度被覆蓋)；深部組織損傷期(持續(xù)指壓不變白，表現(xiàn)為深紅、栗色或紫色)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間段受壓界面皮膚溫度變化比較

三組麻醉前、手術(shù)開始時(shí)受壓界面皮膚溫度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。升溫組術(shù)中、術(shù)后受壓界面皮膚溫度明顯高于降溫組和對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 三組不同時(shí)間段受壓部位皮膚溫度變化

2.2 術(shù)后三組PI發(fā)生率比較

升溫組PI總發(fā)生率為2.00%，明顯低于降溫組的11.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；降溫B組PI發(fā)生率高于降溫A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。降溫B組PI發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組PI總發(fā)生率略高于升溫組總發(fā)生率，但低于降溫組總發(fā)生率(均P>0.05)。見表2。

表2 各組壓力性損傷發(fā)生率〔n(%)〕

2.3 術(shù)中受壓界面平均皮膚溫度在預(yù)測PI中的價(jià)值

ROC曲線顯示，術(shù)中受壓界面平均皮膚溫度在預(yù)測PI中的AUC為0.423(0.329，0.518)，最佳截?cái)嘀禐?5.635時(shí)，敏感性為81.80%，特異性為78.90%，見圖1。

圖1 手術(shù)中受壓界面平均皮膚溫度在預(yù)測PI中的價(jià)值

3 討論

目前缺血/再灌注性損傷是國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可的PI發(fā)生機(jī)制，近年來隨著對PI發(fā)生機(jī)制和影響因素的不斷深入研究，微環(huán)境控制在預(yù)防PI中的作用日益受到重視〔14〕。皮膚溫度作為微環(huán)境中一個(gè)重要因素，可直接影響并反應(yīng)組織缺血、缺氧及再灌注和營養(yǎng)代謝情況，這與PI的發(fā)生存在密切關(guān)系，而其產(chǎn)生的熱信息還可在一定程度上作為PI發(fā)生的預(yù)測信息〔15-16〕。但在預(yù)防PI的過程中，如何對局部皮膚溫度進(jìn)行冷、熱干預(yù)，且哪種干預(yù)方式更加有效，至今尚無定論。

有研究報(bào)道，當(dāng)皮膚組織在持續(xù)受到大于血管壓的壓強(qiáng)時(shí)，會導(dǎo)致受壓界面發(fā)生缺血，引起該部位皮膚溫度下降〔17-19〕。本研究中，患者肩部、髖部等支撐點(diǎn)在手術(shù)中處于明顯受壓狀態(tài)，因此在壓迫早期局部皮膚溫度可能存在下降情況。江小瓊等〔4〕研究指出，當(dāng)PI發(fā)生時(shí)，受壓部位因持續(xù)壓力引起毛細(xì)血管閉塞，導(dǎo)致局部皮溫降低。查閱以往資料發(fā)現(xiàn)，受壓部位較低的皮膚溫度與PI發(fā)生的關(guān)系存在較大爭議。Liao等〔20〕研究認(rèn)為,局部降溫可以減輕脊髓損傷患者受壓軟組織的反應(yīng)性充血，并增加組織缺血、缺氧耐受性，緩解骨骼肌細(xì)胞損傷和凋亡，進(jìn)而降低PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。李靜〔21〕研究也指出，亞低溫干預(yù)可減少患者受壓部位出汗，降低皮膚受細(xì)菌侵襲的概率及組織代謝率，對癱瘓患者PI的預(yù)防具有積極作用。然而更多研究則顯示，持續(xù)較低的寒冷刺激會顯著增加局部組織炎癥因子，并促進(jìn)組織發(fā)生水腫、變性、壞死〔22〕。Farid等〔23〕、郝雪梅等〔24〕研究均認(rèn)為，術(shù)中受壓界面皮膚溫度低可引起局部毛細(xì)血管明顯收縮，造成組織缺血缺氧、炎癥因子聚集，促進(jìn) PI的發(fā)生。而當(dāng)體溫<36 ℃，且持續(xù)時(shí)間≥30 min時(shí)，受壓區(qū)域血液供應(yīng)會進(jìn)一步減少，進(jìn)而加重PI程度。顧鶯等〔25〕研究也證實(shí)，對受壓界面實(shí)施低溫干預(yù)可增加PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者通常實(shí)施全身麻醉，低體溫是全麻外科術(shù)中常見且難以控制的并發(fā)癥,而術(shù)中灌洗可能會進(jìn)一步降低機(jī)體核心溫度，影響外周血液循環(huán)，加上手術(shù)時(shí)間長，加劇了肩部、髖部等受壓支撐點(diǎn)的組織缺血、缺氧，進(jìn)而促進(jìn)PI的發(fā)生〔26-27〕。本研究結(jié)果提示，由于降溫組的受壓界面干預(yù)溫度控制較低，尤其降溫B組，為35.5℃(核心體溫<36.0 ℃時(shí)即被定義為低體溫)，低于皮膚正常溫度，導(dǎo)致其PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。而隨著低溫干預(yù)組手術(shù)的完成，受壓界面壓力獲得釋放，缺血性再灌注隨之發(fā)生，此時(shí)受壓界面因失去溫度干預(yù)，肩部、髖部等支撐點(diǎn)皮膚溫度迅速回升，加劇了反應(yīng)性充血程度，炎性因子被大量釋放，聚集在創(chuàng)傷界面，促進(jìn)PI的發(fā)生、發(fā)展〔28-29〕。本研究ROC曲線進(jìn)一步解釋了降溫B組PI發(fā)生率高的原因。

既往研究顯示，組織持續(xù)受壓造成缺血、缺氧和營養(yǎng)不良，而皮膚溫度升高，又會增加組織代謝和耗氧量，增加PI的易感性〔30〕。本研究中雖然升溫組術(shù)中受壓界面干預(yù)溫度較高，但這并不同于因血管炎癥反應(yīng)而引起的皮膚溫度病理性升高，況且該干預(yù)溫度未超過機(jī)體正常中心溫度(36.5 ℃～37.5 ℃)范疇，尤其是升溫A組，更接近于機(jī)體正常皮膚體溫，與臨近部位皮膚溫差微弱，這更有利于維持術(shù)中受壓界面血液循環(huán)和組織細(xì)胞的正常代謝，進(jìn)而減少組織缺血性傷害。另外，升溫組患者受壓部位皮膚組織由于術(shù)中較高溫度的干預(yù)，血液循環(huán)相對較好，當(dāng)術(shù)后受壓界面獲得壓力釋放時(shí)，其血液循環(huán)變化相對較小，同時(shí)肩部、髖部皮膚溫度由于失去溫度支撐而下降，血管收縮，進(jìn)一步緩解了缺血再灌注損傷，促使PI發(fā)生率下降。

本研究中對照組PI發(fā)生率與升溫組和低溫組總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與對照組術(shù)中注意患者全身保暖和體位調(diào)整，促使受壓部位皮膚平均溫度與臨近皮膚溫度相差不大，且與核心溫度比較接近有關(guān)。但也可能是因樣本數(shù)量較少或其他干擾因素所致。臨床還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究，以明確本次研究結(jié)果的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。

綜上所述，術(shù)中對受壓界面進(jìn)行溫度干預(yù)在國內(nèi)外研究中均不多見，本研究結(jié)果和以往部分研究結(jié)論存在差異，再次說明了對術(shù)中受壓界面皮膚溫度干預(yù)研究的必要性和緊迫性。本研究可能會受到樣本量小和其他干擾因素的影響，因此，最佳截?cái)嘀档臏?zhǔn)確性還需進(jìn)行更加科學(xué)的驗(yàn)證，未來術(shù)中受壓界面最佳皮膚干預(yù)溫度仍是研究重點(diǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突