黃艷 李青桃

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣西南寧 530001

正頜手術(shù)的目的是為了解決頜骨畸形、頜骨比例不當(dāng)造成的關(guān)節(jié)功能異常、咀嚼功能障礙、氣道通暢受阻以及美觀受損等問(wèn)題〔1〕。該手術(shù)打破了原有的口頜系統(tǒng)，重建咬合平衡〔2〕，但需在口腔內(nèi)切口實(shí)施，術(shù)后患者口腔系統(tǒng)伴有不同程度的腫脹，影響患者的張口、咀嚼、吞咽和語(yǔ)言功能等，不利于正常進(jìn)食，患者往往不敢吃或只吃少量的流質(zhì)食物，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。營(yíng)養(yǎng)不良的出現(xiàn)會(huì)影響切口的愈合和患者的康復(fù)。留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是正頜手術(shù)患者術(shù)后比較常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其不僅能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且有利于維持腸道黏膜的正常功能〔3〕?，F(xiàn)選取該院2018年1月至2019年12月收治的90例正頜手術(shù)的患者為研究對(duì)象，探討留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治的90例正頜手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔頜面部畸形患者；②自愿參與研究；③年齡18～60歲；④胃腸功能存在；⑤無(wú)高血壓、糖尿病史；⑥無(wú)肝腎功能異常；⑦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前無(wú)胃潴留、腹脹、腹瀉等癥狀；⑧住院時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②術(shù)前合并有營(yíng)養(yǎng)不良；③頜面部病理性骨折；④合并有腸穿孔、腸壞死、食管胃底靜脈曲張、腸梗阻及顯性消化道出血者；⑤合并惡性腫瘤；⑥既往精神病史、嚴(yán)重的心理疾?。槐狙芯繛榉请S機(jī)同期對(duì)照，根據(jù)患者的意愿分為觀察組50例和對(duì)照組40例。對(duì)照組中男17例，女23例；年齡(34.56±11.21)歲；文化程度：高中及以下3例，大專(zhuān)12例，本科及以上25例；體重指數(shù)(BMI)23.23±2.41 kg/m2；婚姻狀況：已婚32例，未婚8例。觀察組中男23例，女27例；年齡(35.12±12.35)歲；文化程度：高中及以下5例，大專(zhuān)8例，本科及以上37例；BMI(23.42±2.54)kg/m2。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在同一組醫(yī)護(hù)人員配合下行正頜手術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)后拔出鼻管插管后2 h，經(jīng)口進(jìn)食。觀察組術(shù)后拔出鼻管插管后，經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。兩組住院期間除營(yíng)養(yǎng)支持方式不同外，其他治療級(jí)護(hù)理方法基本一致。

1.2.1留置鼻胃管 術(shù)前由專(zhuān)人結(jié)合宣傳資料對(duì)患者進(jìn)行留置鼻胃管的相關(guān)健康教育，包括留置鼻胃管的目的、方法、作用、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的弊端，增加患者對(duì)鼻胃管的認(rèn)知，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)后第1天拔除麻醉鼻插管后2 h，留置鼻胃管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。具體方法如下：根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)留置鼻飼管，通過(guò)健側(cè)鼻孔置入胃管(合并有雙側(cè)唇腭裂者，與主管醫(yī)師溝通后選擇鼻孔置入)，置入深度在45～55 cm，聽(tīng)診胃部，確定胃管位置后〔4〕，取出引導(dǎo)鋼絲，采用3M交代妥善固定。所有患者給予的營(yíng)養(yǎng)液為勻漿膳(密閉、常溫狀態(tài)下保存，每100 g含有57 g碳水化合物，16 g蛋白質(zhì)，12 g脂肪，4.4 g膳食纖維以及各種維生素和礦物質(zhì))，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵及輸注管滴入。根據(jù)患者的年齡、性別、BMI等計(jì)算每日需要的營(yíng)養(yǎng)液的量，按照容量125.5 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.6 g/(kg·d)。營(yíng)養(yǎng)液的泵入按照由慢至快、由少至多、由淡至濃的原則進(jìn)行。初次鼻飼之前，將200 ml 5%葡萄糖氯化鈉溶液(35～38℃)注入鼻胃管，采用抽吸的方式清洗患者的胃部，避免患者出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。打開(kāi)營(yíng)養(yǎng)液前將其搖勻，現(xiàn)啟現(xiàn)用(開(kāi)瓶后存放時(shí)間不超過(guò)24 h)，由營(yíng)養(yǎng)科配置配送，責(zé)任護(hù)士喂食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液200～300 ml/次，每日6次(進(jìn)食時(shí)間盡量與對(duì)照組一致)。觀察患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、胃潴留等癥狀的發(fā)生及頻次，一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持7 d后，若患者的切口愈合、胃腸功能良好，則拔出鼻胃管，經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.2經(jīng)口進(jìn)食 由責(zé)任醫(yī)師根據(jù)患者的年齡、性別、BMI指數(shù)等開(kāi)具飲食醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士對(duì)經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行健康教育和相關(guān)指導(dǎo)。每日進(jìn)食勻漿膳(同觀察組)，進(jìn)食的速度和量與觀察組相同。

1.2.3進(jìn)食期間的護(hù)理 兩組患者均注意口腔護(hù)理，每天2次，將口腔專(zhuān)用含漱液采用20 ml注射器緩慢注入口腔，并囑患者含漱1 min，吸出后采用0.9%氯化鈉溶液和0.5%復(fù)方氯己定溶液交替沖洗，上下頜前庭溝、牙間隙等隱蔽位置也要沖洗干凈〔5〕。采用蘸有0.9%氯化鈉注射的棉簽將痰痂、血痂清除。口腔護(hù)理的過(guò)程中觀察引流條是否脫落、傷口是否有異常、口內(nèi)下頜矢狀劈開(kāi)切口處的負(fù)壓引流是否漏氣等。留置鼻胃管的患者，要防止加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意觀察皮膚血運(yùn)情況，預(yù)防壓傷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1營(yíng)養(yǎng)液的攝入量 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1 d、2 d、3 d營(yíng)養(yǎng)液的攝入量。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) ①血液指標(biāo)：于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d采集患者的清晨空腹外周靜脈血，檢測(cè)指標(biāo)包括血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，于該院檢驗(yàn)科抽血、化驗(yàn)。②體重：于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d測(cè)量。測(cè)量時(shí)患者著單衣，采用電子體重身高計(jì)測(cè)量，于清晨空腹的情況下測(cè)定，測(cè)量2次取平均值。

1.3.3相關(guān)并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥以及胃腸道反應(yīng)的發(fā)生情況。其中感染性并發(fā)癥參照2017版醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃腸道反應(yīng)包括腹脹、便秘、反酸燒心等。同時(shí)統(tǒng)計(jì)觀察組患者因留置胃管導(dǎo)致的并發(fā)癥，如返流誤吸、鼻腔出血、食管出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)液攝入量的比較

觀察組術(shù)后1 d、3 d的營(yíng)養(yǎng)攝入量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)液攝入量的比較

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

兩組患術(shù)前1 d的PA、Hb以及體重的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后7 d的PA、Hb高于對(duì)照組，體重丟失少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組在反酸燒心、感染性并發(fā)癥、腹脹、便秘方面的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。觀察組留置胃管期間出現(xiàn)1例反流誤吸、1例消化道黏膜損傷，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。觀察組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

3 討論

正頜手術(shù)可改善患者的咬合功能和外貌，屬于口頜面外科比較常見(jiàn)的手術(shù)。但該類(lèi)患者術(shù)后由于切口疼痛、口腔生理功能降低，經(jīng)口進(jìn)食存在一定障礙，尤其是需要口腔修復(fù)的患者，需要限制進(jìn)食。因此，患者術(shù)后大多營(yíng)養(yǎng)攝入不足，能量過(guò)度消耗，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。這顯然不利于傷口愈合，甚至?xí)?dǎo)致傷口感染、骨不連等并發(fā)癥，惡化機(jī)體康復(fù)。由于正頜手術(shù)患者大多為青壯年(本研究平均年齡在34歲左右)，其術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)人員的重視。既往研究顯示〔6〕，及時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持能夠彌補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后恢復(fù)對(duì)機(jī)體造成的消耗，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，為患者術(shù)后康復(fù)提供保障。留置鼻胃管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要方式，該方法通過(guò)鼻飼提供給患者所需要的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分。研究表明〔7〕，鼻飼飲食能夠及時(shí)補(bǔ)充頜骨骨折患者由于消耗而缺乏的營(yíng)養(yǎng)成分，消除頜骨骨折患者的饑餓感，從而減輕術(shù)后PA和體重的下降。另有研究指出〔8〕，鼻飼飲食能夠保證頜骨骨折患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，改善術(shù)后免疫功能，提高機(jī)體修復(fù)能力。

本研究通過(guò)比較留置鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及經(jīng)口進(jìn)食在正頜手術(shù)中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，前者能夠顯著增加患者術(shù)后1 d、3 d的營(yíng)養(yǎng)攝入量。袁衛(wèi)軍等研究報(bào)道〔9〕，與經(jīng)口進(jìn)食正頜手術(shù)患者相比，術(shù)后留置胃管能提高術(shù)后營(yíng)養(yǎng)液的攝入量，與本研究結(jié)果基本一致。正頜手術(shù)患者進(jìn)食不便，雖然隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，經(jīng)口進(jìn)食量也在逐漸增加，但顯著少于留置鼻胃管的患者。這與鼻飼進(jìn)食無(wú)須經(jīng)過(guò)口腔，能夠減少經(jīng)口進(jìn)食帶給患者的疼痛有關(guān)。而且鼻飼營(yíng)養(yǎng)輸入更符合人營(yíng)養(yǎng)消化吸收的生理特點(diǎn)，可促進(jìn)胃泌素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等消化性激素的分泌，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使其被機(jī)體更好地利用；還能維持腸道黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，有利于減少內(nèi)毒素的釋放和腸道細(xì)菌異位的發(fā)生〔10-11〕。本研究結(jié)果還顯示，與經(jīng)口進(jìn)食相比，留置鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者術(shù)后7 d的前白蛋白、血紅蛋白高，體重丟失少，營(yíng)養(yǎng)不良法的發(fā)生率低。王曉蕊的研究顯示〔13〕，下頜骨骨折患者術(shù)后采用鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果優(yōu)于經(jīng)口進(jìn)食，患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)—PA、Hb、體重以及上臂圍減少等指標(biāo)更好。正頜手術(shù)的患者術(shù)后口腔、面部疼痛腫脹，張口困難，咬合受限，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)的張口、吸吮等都會(huì)引起疼痛，這影響了患者進(jìn)食的積極性和進(jìn)食量。此外，經(jīng)口進(jìn)食還在一定程度上減少了正頜手術(shù)患者術(shù)后口腔自潔能力，增加了口腔護(hù)理的難度，可引起口臭，影響患者進(jìn)食欲望，留置胃管顯然有效避免了以上缺點(diǎn)。而且經(jīng)口進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)液由家屬根據(jù)自身情況準(zhǔn)備，食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量難以像腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液一樣得到保障。留置鼻胃管進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)鼻飼進(jìn)入患者的胃腸道，配置營(yíng)養(yǎng)豐富，每日的營(yíng)養(yǎng)液量充足，保證了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進(jìn)而減少了體重丟失以及Hb、PA的下降。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口進(jìn)食和留置鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如感染性并發(fā)癥、腹脹、便秘方面的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示留置鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性較高，并不會(huì)增加患者的胃腸道反應(yīng)。有研究認(rèn)為〔14-16〕，留置鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有利于維護(hù)腸道淋巴細(xì)胞的免疫功能，減少感染性并發(fā)癥和嘔吐的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。本研究?jī)烧咧g無(wú)顯著性差異，可能與患者病情的嚴(yán)重程度以及樣本量過(guò)少有關(guān)。

綜上所述，鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠確保正頜手術(shù)患者術(shù)后營(yíng)業(yè)液的攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且不會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突