康海瓊，周紅俊，劉根林，衛(wèi)波，鄭櫻，張纓，郝春霞，王一吉，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068

0 引言

骨質(zhì)疏松是脊髓損傷后常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致脊髓損傷患者病理性骨折的重要原因。脊髓損傷后骨折多發(fā)于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端[1]，可發(fā)生在轉(zhuǎn)移和被動活動過程中[2-4]。

對脊髓損傷慢性期(＞1年)患者股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨密度的研究較多，而對脊髓損傷急性期(＜1年)骨密度的研究較少[5-6]。本研究采用雙能X 線吸收檢測法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)觀察急性脊髓損傷患者股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨密度變化的規(guī)律，分析骨密度與體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、下肢運動評分、股四頭肌運動評分的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年11 月至2021 年1 月在北京博愛醫(yī)院住院行康復(fù)治療的脊髓損傷患者為研究對象。均符合美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)2019版“脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)”[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～44 歲；②經(jīng)脊髓MRI 證實存在脊髓損傷，生命體征平穩(wěn)；③入院時受傷時間小于6個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①壓瘡；②下肢骨折或截肢；③可能導(dǎo)致掃描偽影的嚴(yán)重痙攣；④患側(cè)髖關(guān)節(jié)異位骨化；⑤骨腫瘤或腫瘤骨轉(zhuǎn)移；⑥長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗驚厥藥物、抗癌藥、甲狀腺激素及抗骨吸收、促骨形成等影響骨代謝藥物；⑦患有甲狀旁腺亢進(jìn)癥、Cushing 綜合征、糖尿病、肝病、腎臟疾病等影響骨代謝的疾?。虎嘤虚L期酗酒和吸煙史。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.2018-065-1)。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 病例資料收集

所有研究對象住院期間行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。收集脊髓損傷患者的病例資料信息，包括性別、年齡、病程、損傷節(jié)段、身高、體質(zhì)量。

1.2.2 骨密度檢測

患者在入院時及入院后6 個月測量骨密度。使用Discovery-Wi 雙能X 線吸收儀(美國HOLOG‐IC 公司)測量脊髓損傷患者股骨頸、全髖、股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨密度?；颊哐雠P位，下肢完全伸展。應(yīng)用雙能X線吸收儀中自帶的髖部標(biāo)準(zhǔn)模塊檢測股骨頸及全髖的感興趣區(qū)骨密度。取距離髕骨上緣向心端1 cm范圍的股骨作為股骨遠(yuǎn)端骨密度測量區(qū)，取距離髕骨下緣遠(yuǎn)心端5 cm范圍的脛骨作為脛骨近端骨密度測量區(qū)。遵循標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制程序，所有掃描和分析均由同一操作員進(jìn)行。根據(jù)病情常規(guī)行關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練、針灸、理療等康復(fù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料不符合正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示，各部位兩次測量之間骨密度的比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗；各部位骨密度與下肢運動評分、股四頭肌運動評分、BMI 的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息及下肢運動評分

共納入9 例患者，其中男性6 例，女性3 例。1 例男性患者因左側(cè)膝關(guān)節(jié)處有內(nèi)固定，故只測量右側(cè)下肢。第1 次測量單側(cè)下肢運動評分總分0(0,8)級，股四頭肌運動評分0(0,4)級；第2 次測量單側(cè)下肢運動評分0(0,10)，股四頭肌運動評分0(0,4)。見表1。

表1 患者基本信息及運動評分

2.2 骨密度測量

股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、股骨頸及全髖的第2 次骨密度測量值較第1 次均有明顯下降(P＜0.01)。脛骨近端骨密度變化的百分?jǐn)?shù)與股骨頸、全髖、股骨遠(yuǎn)端相比均有顯著性差異(P＜0.05)。股骨頸與全髖、股骨頸與股骨遠(yuǎn)端、全髖與股骨遠(yuǎn)端之間的無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各部位兩次骨密度測量值的比較

股骨頸的骨密度下降百分?jǐn)?shù)與第2 次測量時下肢運動評分總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.515,P=0.035)。

3 討論

DXA 檢測是診斷骨質(zhì)疏松癥的主要技術(shù)[8]。脊髓損傷患者最容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的部位為股骨下端及脛骨上端。多項研究采用DXA 檢測方法以獲取和分析膝關(guān)節(jié)區(qū)域的骨密度[9-13]。本研究選取距離髕骨上緣向心端1 cm范圍的區(qū)域作為股骨遠(yuǎn)端骨密度測量區(qū)，選取距離髕骨下緣遠(yuǎn)心端5 cm范圍的區(qū)域作為脛骨近端骨密度測量區(qū)，這兩處是脊髓損傷患者最易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的部位，并可避開髕骨對股骨和脛骨測量的影響。本研究選取的測量部位以富含骨小梁的松質(zhì)骨為主，可最大程度避免脊髓損傷后變化較慢的密質(zhì)骨[14]對骨密度的影響。

腰椎骨密度與脊髓損傷后骨質(zhì)疏松性骨折及受傷持續(xù)時間均無顯著相關(guān)性[15-16]，脊髓損傷患者的腰椎骨密度通常正?；蛏遊17]。多數(shù)胸腰段損傷患者的腰椎中有金屬內(nèi)固定，無法獲取腰椎骨密度。本研究未采用腰椎骨密度作為膝關(guān)節(jié)附近骨密度的比較對象。

本研究發(fā)現(xiàn)4 個測量部位的骨密度在受傷早期均有顯著下降。在脊髓損傷后一年內(nèi)脛骨近端下降百分?jǐn)?shù)的中位數(shù)超過9%，與既往研究結(jié)果類似[18-19]。

脊髓損傷后骨質(zhì)疏松的主要原因是去應(yīng)力負(fù)荷，以及神經(jīng)元和激素的變化[20]。25-羥基維生素D 缺乏[21-22]和性腺功能減退是脊髓損傷患者發(fā)生骨質(zhì)疏松最常見的原因[23]。本研究除股骨頸的骨密度下降百分?jǐn)?shù)與第2 次測量時下肢運動評分總分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)外，未發(fā)現(xiàn)BMI、第1 次測量時下肢運動評分、兩次股四頭肌運動評分對全髖及股骨頸骨密度有影響。有研究報道[24]，功能性電刺激介導(dǎo)的股四頭肌收縮減弱了股骨遠(yuǎn)端骨密度的下降。但本研究中未發(fā)現(xiàn)股四頭肌運動評分對膝關(guān)節(jié)附近骨密度的影響。有研究發(fā)現(xiàn)男女之間骨密度的下降無明顯差別[25]，本研究有類似發(fā)現(xiàn)，因例數(shù)太少，未列入分析。

基于站立訓(xùn)練[26-27]、外骨骼[28]或跑步機(jī)行走[29]的回顧性研究未顯示對脊髓損傷急性期患者骨密度的改善。對慢性脊髓損傷患者，應(yīng)考慮采用改善骨質(zhì)疏松癥狀的治療[30]。阿侖膦酸鹽可以維持全身和腿部的骨密度[31]。靜脈注射二膦酸鹽對下肢骨密度的影響尚不確定[12,32]。唑來膦酸鈉對股骨遠(yuǎn)端無影響[33]。急性脊髓損傷后單次輸注唑來膦酸，6 個月內(nèi)可減輕髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)(股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端)的骨丟失[34]。與單獨進(jìn)行功能性電刺激劃船訓(xùn)練相比，功能性電刺激劃船訓(xùn)練并使用唑來膦酸鈉能顯著改善股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的皮質(zhì)骨體積、皮質(zhì)厚度指數(shù)和屈曲比[35]。

據(jù)報道，在骨折前僅有3%的脊髓損傷患者接受DXA檢測[36]。國際臨床密度測定學(xué)會建議，一旦脊髓損傷患者在傷后身體狀況穩(wěn)定，應(yīng)立即對其髖關(guān)節(jié)、股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端進(jìn)行DXA 掃描，以診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨折風(fēng)險及監(jiān)測治療效果[13]。

由于隨訪困難，本研究納入的患者數(shù)量較少，結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。今后需增大樣本量，進(jìn)一步明確脊髓損傷患者股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨密度變化的規(guī)律。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。