陳寶建，謝漢國(guó)，林婉揮

納格里阿米巴是一種致病性的、可自由生長(zhǎng)、高活動(dòng)性的阿米巴原蟲，為近10多年來(lái)才被認(rèn)識(shí)的一種新的病原。該阿米巴可直接經(jīng)鼻粘膜沿嗅神經(jīng)通過(guò)篩狀板侵入顱內(nèi)，導(dǎo)致原發(fā)性阿米巴性腦膜腦炎(Primary amoebic meningoencephalitis,PAM)，該病起病急、病程短、病情險(xiǎn)惡、死亡率高。

該病于1965年在澳大利亞首先報(bào)道由納格里阿米巴引起的PAM，目前主要分布于美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、比利時(shí)、捷克、日本、印度、泰國(guó)、新西蘭等[1-2]。我國(guó)于1978年在河南省發(fā)現(xiàn)第1例PAM。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)于1988年和1994年各報(bào)道1例，北京友誼醫(yī)院于1991年和1996年各報(bào)道1例，海南省2003年報(bào)道1例，河北省2006年報(bào)道1例[3-10]。因此，本病在國(guó)內(nèi)屬于罕見疾病，發(fā)現(xiàn)病例多已死亡。本文報(bào)道了2020年9月在福建省發(fā)現(xiàn)的1例病例的診療過(guò)程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者的病歷資料包括臨床各項(xiàng)目檢查、治療方案、各科室病情會(huì)診與研判分析等資料。

1.2 方 法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 包括血、尿常規(guī)，血液生化、腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、細(xì)菌培養(yǎng)、CT和B超等檢查。

1.2.2 病原學(xué)檢測(cè) 腦脊液標(biāo)本以直接涂片法與碘液染色涂片法鏡檢。

1.2.3 分子生物學(xué)檢測(cè) 腦脊液標(biāo)本由醫(yī)院送第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)(福建生物醫(yī)藥分析檢測(cè)中心)開展基因測(cè)序，以探索病因。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 患者，田某某，男，47歲，家住福州。2020年9月10日，以“發(fā)熱3 d，神志不清1 d”為主訴入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院。入院檢查：T：36.2 ℃，P：142次/min，R：14次/min，BP：135/98 mmHg。急性面容，雙肺呼吸音粗。神志深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失、角膜反射消失，頭眼反射消失，四肢疼痛刺激無(wú)活動(dòng)，四肢墜落試驗(yàn)陽(yáng)性，四肢肌張力增高。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液常規(guī)潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞+++；腦脊液生化顯示微量總蛋白22 807 mg/L、葡萄糖0.01 mmol/L。腦CT掃描顯示彌漫性腦水腫。入院12 h后，患者失去知覺，右瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失。16 h后出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，并出現(xiàn)呼吸困難，隨后被送入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)。

入院后，患者腦脊液樣本送第三方生物醫(yī)藥分析檢測(cè)中心和疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)，結(jié)果均顯示阿米巴原蟲感染。診治期間，先后予以萬(wàn)古霉素、舒普深、美羅培南、頭孢曲松鈉、青霉素、兩性霉素B脂質(zhì)體等抗感染，輔以血管活性藥物等治療，但病情發(fā)展仍然迅速，未見好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)完善的相關(guān)檢查和多科室會(huì)診，并結(jié)合臨床特征與神經(jīng)電生理學(xué)數(shù)據(jù)變化，均提示患者已經(jīng)是腦死亡。應(yīng)病人家屬要求使用了床旁CRRT治療，以維持電解質(zhì)平衡。2020年11月10日，患者自動(dòng)出院。臨床診斷為納格里阿米巴腦膜腦炎、腦疝形成、多臟器功能衰竭(心、肝、腎臟及免疫系統(tǒng)等)、膿毒血癥、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等。

病史追蹤：患者發(fā)病前近3年來(lái)一直在本地區(qū)城郊某建筑公司工作，從事工地施工管理，并租住當(dāng)?shù)孛穹?，周圍衛(wèi)生環(huán)境差。平時(shí)經(jīng)常使用池塘水、溝水洗漱，有時(shí)也有被舊水管中的廢水或污水濺濕臉面部或全身。發(fā)病前2周出現(xiàn)乏力、低熱、頭痛、背痛等不適，未引起重視，直至出現(xiàn)發(fā)熱而就診。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 15.81×109/L、中性粒細(xì)胞93.40%、血小板203×109/L、Hb 141.0 g/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞+、尿紅細(xì)胞+++、尿蛋白+；血生化：總蛋白47.6 g/L、白蛋白30.1 g/L、球蛋白17.5 g/L、葡萄糖為11.33 mmol/L、無(wú)機(jī)磷酸鹽0.27 mmol/L；乙肝兩對(duì)半陰性，HIV、TP、HCV抗體均為陰性；AFP、CA199、CEA未見異常；腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞+++、中性粒細(xì)胞87%；腦脊液生化：微量總蛋白22 807 mg/L，蛋白質(zhì)濃度2 250 mg/L，葡萄糖0.01 mmol/L。細(xì)菌、真菌培養(yǎng)：檢出白念珠菌、黃曲霉菌、肺炎克雷伯菌和絲狀真菌等。輔助檢查：腦CT掃描顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫，中腦室消失；動(dòng)態(tài)腦電圖顯示嚴(yán)重異常，出現(xiàn)低平腦波，慢性活動(dòng)增多。

2.3 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果 腦脊液標(biāo)本以直接涂片法和碘液染色涂片法，分別于400倍顯微鏡下觀察，均發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲包囊。該包囊呈圓形，直徑約為15～18 μm。胞核1個(gè)，囊壁光滑。見圖1。

A：直接涂片(400×)；B：碘液涂片(400×)；2.5 μm/格

2.4 PCR檢測(cè)及序列分析 在BGIS EQ-500平臺(tái)上執(zhí)行NGS。分析顯示：當(dāng)序列檢測(cè)確定12752(75011765)時(shí)，序列讀取0.017%唯一對(duì)應(yīng)的為N.fowleri；當(dāng)測(cè)序檢測(cè)深度超過(guò)25 M，讀取值覆蓋了高比例的基因組；當(dāng)從人類宿主的讀取被排除在外時(shí)，N.fowleri讀取值是所有微生物物種中最多的，占微生物總讀取和未知或未分類讀取的0.602%，并超過(guò)細(xì)菌或真菌的總讀數(shù)。見圖2。

圖2 患者腦脊液的基因檢測(cè)情況圖

2.5 診斷與治療 根據(jù)患者的腦脊液標(biāo)本的分子生物學(xué)與病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，確診為納格里阿米巴原蟲感染。

該疾病發(fā)展迅速，未做出診斷之時(shí)，患者就因顱內(nèi)感染而死亡或腦死亡。患者在診療期間，先后予以萬(wàn)古霉素(1 g，q12h)、舒普深(3 g，q8h)、美羅培南(2 g，q12h)、頭孢曲松鈉(2 g，qd)、青霉素(4.5 g，q8h)、兩性霉素B脂質(zhì)體(10～60 mg，qd)等抗感染，輔以血管活性藥物等治療以維持血壓；補(bǔ)充人血白蛋白提高免疫力；輸注血漿、血小板、紅細(xì)胞以補(bǔ)充凝血因子、血小板和血紅蛋白，防止出血，提高血液攜氧能力；霧化吸入、呼吸機(jī)輔助呼吸及保護(hù)肝腎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理后，患者仍然處于深昏迷，于2020年11月10日患者家屬?zèng)Q定放棄救治，要求自動(dòng)出院，出院后于次日死亡。

3 討 論

納格里阿米巴感染是近十多年來(lái)才被認(rèn)識(shí)的一種新的寄生蟲病。該阿米巴可直接經(jīng)鼻腔粘膜沿嗅神經(jīng)入腦后所致急性腦膜腦炎，該病起病急、病程短、病情險(xiǎn)惡、死亡率高，目前尚無(wú)特效藥物治療，抗生素和其它化學(xué)藥物均無(wú)效果，常用的抗阿米巴藥物也無(wú)效果[11-12]?；驕y(cè)序有助于快速診斷N.fowleri引起的PAM，腦脊液檢測(cè)找阿米巴有助確診。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：中性粒細(xì)胞增加，呈細(xì)菌感染性腦膜腦炎表現(xiàn)，但革蘭氏染色由于受阿米巴破壞，表現(xiàn)為陰性，這是本病與細(xì)菌性腦膜腦炎的不同之處，也是鑒別PAM和細(xì)菌性腦膜腦炎的重要區(qū)別。因此，臨床醫(yī)生普及這方面的知識(shí)，可提高對(duì)本病的診斷和治療水平。

本病在國(guó)內(nèi)十分罕見，病例稀少，已報(bào)道的8例感染者中僅有1例在生前診斷，其余均為死亡后腰穿或尸檢而確定，本病例雖然生前確診，但因缺乏有效的治療措施，也無(wú)法幸免死亡的結(jié)局。

納格里阿米巴是一種自由生長(zhǎng)、有高度活動(dòng)性的寄生原蟲，存在形式為滋養(yǎng)體、包囊和鞭毛體3種形態(tài)，在感染組織中僅見其滋養(yǎng)體。人群感染主要通過(guò)接觸污染的水體，一般有夏天死水塘游泳史或接觸史，或有在溫度較高的池塘、湖水中游泳史，在死水溝內(nèi)洗頭、洗臉洗鼻或使用長(zhǎng)時(shí)間未用的水管內(nèi)的水也可引起感染。因此，預(yù)防感染本病的最好方法就是不要在不干凈的河水、湖水、池塘水中游泳、洗澡、洗臉等，避免接觸長(zhǎng)期不流動(dòng)的管水，或避免被管水噴濺臉面部。一旦接觸污染的水體后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗅覺異常等可疑癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療。

利益沖突：無(wú)

引用本文格式：陳寶建，謝漢國(guó)，林婉揮.福建省首例納格里阿米巴(Naegleriafowleri)感染的診治分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2022，38(1)：89-92.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2021.00.165