秦婷婷，金冠男，江柏華

1 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150036 2 黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150036

肺結(jié)核（TB）是指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%。2020年WHO 的全球結(jié)核病報(bào)告顯示2019年全球約有1000 萬(wàn)人患有肺結(jié)核，中國(guó)患病人數(shù)約占全部的8.4%。2019年全球近50 萬(wàn)人患上耐利福平結(jié)核?。≧R-TB），其中78%為耐多藥結(jié)核病。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，患病人數(shù)高居全球第二，疫情十分嚴(yán)峻[1]。TB 治療包括化學(xué)治療、對(duì)癥治療以及手術(shù)治療，其中化學(xué)治療即針對(duì)不同類(lèi)型的肺結(jié)核患者進(jìn)行不同的抗結(jié)核藥物聯(lián)合用藥，對(duì)癥治療主要針對(duì)TB 患者常見(jiàn)發(fā)熱、咯血進(jìn)行治療[2]。TB 患者在臨床治療中主要以化療治療為主，但由于化療結(jié)果受多方面因素影響，故使得多耐藥患者逐漸增加[3]，與此同時(shí)，抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者肝功能指標(biāo)異常、腎功能指標(biāo)異常、HBsAg 陽(yáng)性是抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]年齡、民族、藥物過(guò)敏史、診斷類(lèi)型、治療類(lèi)型、肝病史亦與相關(guān)[5-6]。不良反應(yīng)常見(jiàn)于肝臟損害、腎臟損害、過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害、免疫相關(guān)損害、胃腸道反應(yīng)[7-8]抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)輕則影響患者的生活質(zhì)量，重則可以威脅患者生命。因肺結(jié)核具有傳染性，故患者檢查出肺結(jié)核或者有相關(guān)征象皆就診于胸科醫(yī)院，中醫(yī)院常見(jiàn)兩種肺結(jié)核患者，其一“聞肺結(jié)核色變”聽(tīng)聞抗結(jié)核藥具有副作用，所以到我科就診求助中醫(yī)中藥治療；其二，經(jīng)歷了胸科醫(yī)院的肺結(jié)核化療后，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核，病情加重，無(wú)抗結(jié)核藥物可用并且多伴有胃腸道反應(yīng)，胃納不舒等前來(lái)就診。因其不具備繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物的條件，且具傳染性，不具備收入病房條件，故僅經(jīng)門(mén)診行中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)中藥治療肺結(jié)核臨床確有療效，可以提高治愈率、改善影像學(xué)指標(biāo)（促進(jìn)病灶吸收和空洞閉合）、改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)免疫、[9]輔助治療耐多藥肺結(jié)核[10]，提高患者生存質(zhì)量。江柏華教授從醫(yī)30余年，擅長(zhǎng)治療肺系疾病及各種疑難病，現(xiàn)將其大方復(fù)治法治療肺結(jié)核經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

大方復(fù)治法

大方者其意有二[11]：其一藥味多者是，“君一臣二佐九，制之大也” （《素問(wèn)·至真要大論》），表明《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，對(duì)12 味以上藥物組成的方劑，就稱(chēng)為大方；其二，藥量大者是，“遠(yuǎn)而奇偶，制大其服”（《內(nèi)經(jīng)》）、張從正言“有分兩大而頓服之大方”。復(fù)治者，多法兼?zhèn)湔呤?，將寒熱藥并用，攻補(bǔ)兼施，集寒熱溫涼氣血攻補(bǔ)為一方?！秲?nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)察問(wèn)甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！?其中“間者并行”即是多病機(jī)夾雜，即是“大方復(fù)治”的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究許越等認(rèn)為“大方復(fù)治法”是兼?zhèn)浞ǖ难由靃12]，其外，因腎病日久病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代研究中對(duì)大方復(fù)治法治療腎系疾病報(bào)道為多[13-14]。基于“有病者病受之，無(wú)病者體受之”“重劑起沉疴”的理論，并基于肺結(jié)核，尤其是耐藥肺結(jié)核患者復(fù)雜病機(jī)，江柏華教授創(chuàng)立“大方復(fù)治法”治療肺結(jié)核。江柏華教授在治療肺結(jié)核處方藥味多、藥量大，扶正與祛邪兼顧，根據(jù)其陰陽(yáng)偏頗，臟腑虛實(shí)主次，融培土生金、清金養(yǎng)肺、益陰溫腎、理氣柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)等治法為一方，包含方劑的方劑有，“補(bǔ)肺湯”“柴胡方”“加減軟堅(jiān)散”“血府逐瘀湯”“清金生津散”等。其外，江柏華教授處方常以組為用（三味以上為組），自創(chuàng)“藥組”，組中多藥協(xié)同作戰(zhàn)，組間多方向、多層次制約或協(xié)同作戰(zhàn)，如用“夏枯草、紅藤、浙貝或平貝”解毒散結(jié)、“黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、陳皮”益氣健脾、“茯苓、澤瀉、生薏米”利水滲濕、“金櫻子、益智仁、山茱萸”溫腎縮尿等等。謹(jǐn)守病機(jī)是大方復(fù)治法處方的基礎(chǔ)，江柏華教授指出肺結(jié)核病機(jī)復(fù)雜，決定了治法及中藥性質(zhì)應(yīng)多樣兼?zhèn)?。臨床不應(yīng)局限于一方，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，量體化裁。故江柏華教授治療肺結(jié)核處方基本原則為依主要病機(jī)立專(zhuān)方，隨證加減，在多病機(jī)復(fù)合的情況下，多成方合用。

江柏華教授治肺癆之法

肺癆致病，不外乎內(nèi)外兩端，內(nèi)者正氣虧損，外者癆蟲(chóng)外襲?；蛞蚍A賦不足、或因勞倦內(nèi)損、或因憂(yōu)思郁怒、或因病后失調(diào)、或因營(yíng)養(yǎng)不充而致正氣虧損，而復(fù)感癆蟲(chóng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“兩虛相得，乃客其形”，“兩虛相得”乃發(fā)病的關(guān)鍵。故江柏華教授治療肺癆總則可概為“扶正祛邪”。扶正根據(jù)其陰陽(yáng)偏頗，臟腑虛實(shí)主次，而治以培土生金、清金養(yǎng)肺、益陰溫腎；祛邪則以理氣柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)為法。依法設(shè)專(zhuān)方，隨證加減。

1 培土生金

脾肺二臟密不可分，脾為金之母，氣血生化之源。李中梓主張“脾為先天之本，腎為后天之本”其著《醫(yī)宗必讀》云：“一有此身，必資谷氣，谷氣入胃……而人資之以生者……”后汪琦石提出“陰虛之證統(tǒng)于肺”，“陽(yáng)虛之證統(tǒng)于脾”，土為金母，土旺金生，綺石先生謂白術(shù)之性誠(chéng)可謂正中其諦，其言：“夫術(shù)性微燥，于虛證似當(dāng)緩?fù)?，然卻喜其燥而不烈，有合中央之土德，且補(bǔ)土自能生金，如山岳之山云蒸霧，降為雨露，以濡萬(wàn)物，而何病燥之有哉？”[15]江柏華教授則以專(zhuān)方；補(bǔ)肺湯（黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍）為基礎(chǔ)方，其外常用山藥、陳皮、茯苓、生薏米等沖合之品，用藥正合琦石先生所主張的“執(zhí)兩端以用中，合三部以平調(diào)”的原則，重脾胃而舍辛燥，喜用甘溫淡滲之品，免傷清肅之肺金。補(bǔ)肺湯實(shí)為玉屏風(fēng)散及桂枝湯合方，黃芪、黨參、白術(shù)均入脾肺二經(jīng)，益肺補(bǔ)脾，與防風(fēng)、桂枝、白芍相配，補(bǔ)中兼疏，散中寓收、相反相成，共成益氣固表之功，其外茯苓、薏米淡滲利濕，共助芪、術(shù)利水健脾。

2 清金養(yǎng)肺

從整體病程上看肺癆，主乎陰虛，《三因極一病證方論》云“病者，憎寒發(fā)熱，面赤鼻白，干燥毛折，咯嗽喘急，時(shí)吐白涎，或有血線，傳在肺?！保词欠伟A陰虛之候，肺癆之病，“按虛癆之癥，陰虛者十常八九，陽(yáng)虛者十之一二”（清代喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》），陰虛是本病在整體病程中發(fā)展的關(guān)鍵，然琦石先生有云：“陰虛之證統(tǒng)于肺”，肺為五臟之天，屬清虛之臟，稟肅降之性，外合皮毛，內(nèi)合五臟，中通心脈主治節(jié)，將脾運(yùn)化的水谷精微，疏布五臟，布散周身，且可通調(diào)水道，下輸膀胱，參與水液代謝，“金為生水之源，寒水生化之源絕，不能灌溉周身，榮養(yǎng)百骸，故枯槁而無(wú)潤(rùn)澤也?！保ā夺t(yī)方集解·潤(rùn)燥之劑》），故肺為生水之源，然琦石先生又云“惟肺之一臟屬金，金畏火克，火喜鑠金，故清肅之臟最畏火” 提出“虛勞由火說(shuō)”的理論，提出“清金保肺”之法。江柏華教授亦佐琦石之法，重肺津，清肺金，養(yǎng)肺陰，臨床少用苦寒之品，而據(jù)津虧之輕重、病情之緩急、臟腑之虛實(shí)，而治以養(yǎng)陰以輕重，善用清潤(rùn)之品。江柏華教授設(shè)專(zhuān)方“清金生津散”藥用蘆根、花粉、浙貝、沙參、麥冬、玉竹、貝母、石斛、五味子等清金養(yǎng)肺。

3 益陰溫腎

腎為水臟，育元陰元陽(yáng)。元陰由先、后天之精構(gòu)成，又稱(chēng)“真陰”；命門(mén)之火即為元陽(yáng)，又稱(chēng)“真陽(yáng)”。命門(mén)之火濟(jì)于真陰之中，若真陰素虧，而元陽(yáng)不潛，則上奔為火，為“龍雷之火”，以致灼肺；且心肺同居上焦，心火不制，乃致灼肺，二者均而見(jiàn)咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等。然腎水旺，則能上濟(jì)心火，而心火不亢，以致心火下交腎水，而使水火既濟(jì)，無(wú)恐生患。若患者見(jiàn)水虧而火盛者，江柏華教授在處方用藥時(shí)，方中則佐以益腎水，降心火之法。其喜用首烏、枸杞、山萸肉、女貞子、黃精、山藥等以益腎水，清心火則喜用黃連。此外，肺癆雖主乎陰虛，然陰虛日久，亦可見(jiàn)陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，而成陰陽(yáng)兩虛之證，清代嚴(yán)西亭于《得配本草》云：“人之癆怯，多是陰虛。若陽(yáng)果虛乏，而成癆瘵者，其死甚速?！盵16]，提示陰損及陽(yáng)，多是危候。此時(shí)江柏華教授則在方中佐以溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，但立溫補(bǔ)之法，而不用桂附之類(lèi)，以防助熱，而喜用菟絲子、益智仁、巴戟天、補(bǔ)骨脂等。

4 理氣柔肝、平肝清火

肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，主疏泄，有升發(fā)之能，肺主治節(jié)，有宣發(fā)肅降之功，二者氣機(jī)相輔[17]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注于肺，二者經(jīng)絡(luò)相通。若肺金有變，金氣偏弱或肝氣有余而亢動(dòng)，則見(jiàn)金之所勝之臟侮之，出現(xiàn)木火刑金的反常變化[18]，臨床可見(jiàn)肺系相關(guān)的的咳嗽、哮喘、發(fā)熱、痰血等；肝經(jīng)經(jīng)氣不利，而出現(xiàn)肝經(jīng)循行部位的疼痛如脅痛、脅脹等；其外，肝主情志失司，亦可見(jiàn)情志抑郁或肝郁化火的臨床表現(xiàn)，如愛(ài)生氣、煩躁等。對(duì)于此類(lèi)患者，江柏華教授在遣方用藥時(shí)每于治肺的同時(shí)以治肝，佐以理氣柔肝、平肝清火之法。江柏華教授喜用專(zhuān)方：柴胡方（柴胡、黃芩、香附、郁金、白芍、桂枝、龍骨、牡蠣）加減。胸水的患者臨床見(jiàn)胸脅疼痛者，江柏華教授以肝經(jīng)循行部位為診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦少佐疏肝之品，如柴胡。

5 利水祛痰

肺為水之上源，通調(diào)水道，敷布精氣。若金為火克，治節(jié)失令，宣發(fā)肅降失常，一則不能為脾轉(zhuǎn)輸精氣，二則水津不布，津聚成痰成飲，除喘咳勞嗽外，易變生他病。故江柏華教授在治療肺痿之證，必以利濕祛痰為重要法則，且水聚方成痰，故江柏華教授則喜用經(jīng)方五苓散，其以甘淡滲濕之茯苓、澤瀉、生薏米以導(dǎo)水下行。其外少佐桔梗、枳殼一宣一降，條暢胸中氣機(jī)，以利肺之升降。若患者見(jiàn)肺結(jié)核而有胸水者，江柏華教授則善用經(jīng)方葶藶大棗瀉肺湯治之，葶藶子苦寒入肺，瀉肺逐水，佐大棗甘緩安中，緩和藥性，使瀉不傷正。

6 化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)

肺氣虧虛，血行不利，氣虛血瘀，津液不布，津聚成痰，痰結(jié)血瘀，絡(luò)脈瘀阻，癆蟲(chóng)始生，而見(jiàn)肺癆。有醫(yī)家認(rèn)為氣血瘀滯亦可生蟲(chóng)，《血證論》亦言：“癆蟲(chóng)之生，由瘀血所化”[19]。江柏華教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈瘀阻在肺結(jié)核病程發(fā)展中占有重要地位。在中醫(yī)治療中可將肺結(jié)核CT 片上所表現(xiàn)的斑片狀陰影、空洞、鈣化結(jié)節(jié)和空洞或干酪樣肺炎等取類(lèi)比象成“積結(jié)”，然“結(jié)者散之”，故應(yīng)以軟堅(jiān)散結(jié)之法治之。軟堅(jiān)散結(jié)法包括解毒散結(jié)、化痰散結(jié)、理氣散結(jié)、活血散結(jié)、養(yǎng)陰散結(jié)、益氣散結(jié)、利水散結(jié)、疏風(fēng)散結(jié)等，然據(jù)病情之輕重、臟腑之虛實(shí)，分別以“自擬軟堅(jiān)散”（大貝、夏枯草、紅藤，貓爪草、白蘞，鱉甲、白芷、生牡蠣、白附子、橘核、皂角、澤蘭、莪術(shù)、三棱等）加減治之。其外《血證論》認(rèn)為“癆蟲(chóng)乃血化之蟲(chóng)”，法當(dāng)活血化瘀。江柏華教授亦極其重視活血化瘀法在肺結(jié)核疾病中的應(yīng)用，而據(jù)患者血瘀之輕重，以血府逐瘀湯加減治之，藥用赤芍、丹參、川芎、丹皮、桃仁、紅花、莪術(shù)等。結(jié)核患者病久體弱，依“久病入絡(luò)”之說(shuō)，予以通經(jīng)活絡(luò)之法，江柏華教授常用藥物有雞血藤、路路通、地龍、徐長(zhǎng)卿等。雷新霞等[20]認(rèn)為活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)三者為祛除體內(nèi)病理產(chǎn)物為主要功用的治法，但各有側(cè)重，針對(duì)病理產(chǎn)物堆積在“點(diǎn)”“線”“面”的區(qū)別而酌情采用不同的方法以提高療效。

驗(yàn)案舉隅

初診情況 （2021年2月8日）：患者張某，女，60歲，身高157cm，體重85 斤。既往肺結(jié)核病史，于胸科醫(yī)院抗結(jié)核藥物治療半年，抗結(jié)核藥物利福平、異煙肼等出現(xiàn)耐藥，現(xiàn)食欲不佳、左胸脅疼痛遂前來(lái)我院我科江柏華教授門(mén)診希求中醫(yī)藥治療。現(xiàn)癥見(jiàn)左胸脅疼痛、左側(cè)后背痛，不喜平臥、氣短、乏力、反酸、偶胃脹，不欲飲食，大便質(zhì)干、6 ～7d 一行，排尿費(fèi)力，夜寐尚可。診其面色萎黃，精神倦怠。舌質(zhì)紅苔薄白，脈弱。因其于胸科醫(yī)院出院后未帶胸部CT，故于我院復(fù)查胸部CT 示：雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核（纖維化、鈣化），請(qǐng)結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；雙肺結(jié)節(jié)，考慮陳舊性病變，請(qǐng)隔期復(fù)查；左肺上葉局實(shí)變影，考慮肺不張，請(qǐng)結(jié)合前片對(duì)比；左側(cè)胸腔積液伴局部壓迫性肺不張；呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；建議治療后復(fù)查。處方：補(bǔ)肺湯（黃芪35，黨參25g，白術(shù)20g，防風(fēng)15g，桂枝15g，白芍20g）+苦參25g，蛇床子25g，葶藶子25g，大棗5 枚，香附15g，郁金25g，川楝子25g，元胡25g，蘆根30g，石斛25g，大貝15g，紅藤25g，夏枯草30g，茯苓35g，車(chē)前子35g，生薏米35g，炒山藥30g，陳皮15g，川樸30g，當(dāng)歸20g，元肉25g，桑葚子25g，丹參25g，川芎15g，莪術(shù)20g，貓爪草25g，白芷15g，生牡蠣30g，路路通30g，甘草15g，萊菔子35g。5 劑，自煎，熬三遍可服十天。囑其停服一切西藥，僅中藥治療，營(yíng)養(yǎng)均衡，注意飲食補(bǔ)充。

2021年3月5日二診。適逢春節(jié)，自行停藥半月余，故于今日前來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：胃脹、大便不暢、眼干、耳鳴。診其舌質(zhì)淡苔黃、脈弱。繼予上方。囑其增強(qiáng)飲食，隨診。

2021年3月16日三診。現(xiàn)癥見(jiàn)：胃脹、大便不暢、氣短、醒后入睡困難、皮膚癢、乏力、兩脅下痛。診其舌紅苔白，脈弱。處方：補(bǔ)肺湯+葶藶子20g，大棗5 枚，香附15g，郁金25g，川楝子25g，元胡25g，大貝15g，紅藤25g，蘆根30g，天花粉30g，茯苓35g，車(chē)前子35g，炒山藥30g，苦參25g，陳皮15g，厚樸30g，枳實(shí)30g，檳榔25g，當(dāng)歸20g，元肉30g，桑葚25g，丹參25g，莪術(shù)20g，生龍牡各30g，貓爪草25g，白芷15g，雞血藤30g，甘草15g。 5 劑，自煎。囑其加強(qiáng)飲食，隨診。

2021年3月26日四診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左胸脅痛、氣短、大便不暢、入睡困難。診其舌質(zhì)紅苔薄黃而干，脈弱?；颊邔?duì)于肺結(jié)核，時(shí)有焦慮，故其望復(fù)查胸部CT，故于今日復(fù)查胸部CT，胸部CT 示：雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核，請(qǐng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查；右肺下葉結(jié)節(jié)；雙肺胸膜肥厚粘連，左側(cè)少量胸腔積液；建議治療后復(fù)查。處方：減元胡、桑葚，加黃芩15g，桃仁15g，皂角25g。囑其增強(qiáng)飲食，適當(dāng)鍛煉。

2021年8月6日十四診。于上次就診后復(fù)診九次，共服中藥45 劑，均以上方加減?，F(xiàn)身上起疹，微畏風(fēng)寒。面色無(wú)華，但好轉(zhuǎn)于前，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈弱。胸部CT 示：雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核，非活動(dòng)期可能性大，請(qǐng)結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。雙肺結(jié)節(jié)，考慮陳舊性病變，請(qǐng)隔期復(fù)查。雙側(cè)胸膜肥厚粘連。處方：補(bǔ)肺湯+蟬蛻15g，蛇床子25g，苦參25g，地膚子25g，黃芩15g，桔梗20g，枳殼20g，大貝15g，紅藤25g，夏枯草30g，蘆根30g，天花粉30g，五倍子25g，炙百部30g，生薏米30g，炒山藥30g，陳皮15g，厚樸30g，枳實(shí)30g，檳榔30g，木香25g，丹參30g，三棱15g，莪術(shù)25g，澤蘭25g，桃仁15g，貓爪草25g，白芷15g，鱉甲15g，生牡蠣40g，橘核30g，徐長(zhǎng)卿30g，牛膝20g，甘草15g。5 劑，自煎。囑其加強(qiáng)飲食，適當(dāng)鍛煉。

2021年8月30日十五診。上證減輕，偶遇風(fēng)起疹，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈弱。囑托患者膏方處理。

結(jié)語(yǔ)

肺結(jié)核病機(jī)復(fù)雜，江柏華教授提出“大方復(fù)治法”治療肺結(jié)核。江柏華教授處方基本原則是依主要病機(jī)立專(zhuān)方，隨證加減，在多病機(jī)復(fù)合的情況下，多成方合用。故江柏華教授處方藥味多、藥量大，融培土生金、清金養(yǎng)肺、益陰溫腎、理氣柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)等治法為一方，包含方劑的方劑有“補(bǔ)肺湯”“柴胡方”“加減軟堅(jiān)散”“血府逐瘀湯”“清金生津散”“五苓散”等，并自創(chuàng)藥組（三味以上為組），整體處方用藥清潤(rùn)和緩，處方平和中正，配伍嚴(yán)謹(jǐn)精良，時(shí)出奇效。