劉佳一，潘玉真，周立江

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110847 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

乳腺癌發(fā)病率逐年增長，現(xiàn)已超過肺癌成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，死亡率也高居榜首，成為對女性危害最高的惡性腫瘤[1]。激素受體陽性的乳腺癌占其中的80%，運(yùn)用內(nèi)分泌治療的手段可以顯著降低乳腺癌復(fù)發(fā)率同時(shí)提高患者無病生存率，為患者帶來新的福音[2]。但同時(shí)由于體內(nèi)雌激素的缺乏，會使患者成骨細(xì)胞活性降低、破骨細(xì)胞活性升高，最終導(dǎo)致骨密度下降，長期使用造成患者骨關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，從而使患者治療的依從性及生存質(zhì)量下 降[3]。為了使乳腺癌內(nèi)分泌治療的患者擁有更佳的生存質(zhì)量，積極防治骨丟失應(yīng)該得到廣泛重視。有指南推薦長期口服芳香化酶抑制劑的患者應(yīng)評估骨折危險(xiǎn)因素，補(bǔ)充維生素D 和鈣劑，對于評估為中高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)按需使用雙膦酸鹽制劑[4]。近年來配合中醫(yī)藥治療骨量丟失的報(bào)道日益增多，同時(shí)也具有良好的療效和安全性，因此本研究為了探究其中醫(yī)藥治療的規(guī)律，所以對乳腺癌內(nèi)分泌治療后骨丟失的中藥組方進(jìn)行挖掘與總結(jié)，且為日后臨床上乳腺癌內(nèi)分泌治療后骨量丟失的中醫(yī)治療提供一定的參考。

資料與方法

1 數(shù)據(jù)來源及檢索方式

以“乳腺癌、乳腺惡性腫瘤”，“內(nèi)分泌治療、他莫昔芬治療、芳香化酶抑制劑、來曲唑、阿那曲唑、AI 類、卵巢功能抑制劑、依西美坦”，“中藥治療、中醫(yī)藥”等為關(guān)鍵詞，在中國期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和維普中文期刊進(jìn)行檢索，以計(jì)算機(jī)檢索為主，為避免遺漏配合人工檢索，檢索時(shí)間為三大數(shù)據(jù)庫建庫至2021年11月。根據(jù)文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息錄入。

2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)類型為臨床觀察，觀察對象為中醫(yī)藥內(nèi)服治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)骨量丟失的患者；觀察藥物組方要有具體組成（藥物組成＞1 味）、藥物療效有明顯優(yōu)勢，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)藥物應(yīng)具有良好的安全性；藥物組成相同者錄入觀察樣本量多者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 動物實(shí)驗(yàn)類研究；綜述類文獻(xiàn)；臨證驗(yàn)案；自擬方無具體藥物組成或組成為單味中藥；外用中藥組方臨床觀察；中藥組方安全性差，出現(xiàn)皮疹、腹瀉等副作用。

3 數(shù)據(jù)處理

根據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》[5]，將所涉及的中藥名稱及性味歸經(jīng)行規(guī)范化處理，例如將紫丹參規(guī)范為丹參；山萸肉、萸肉規(guī)范為山茱萸；將仙靈脾規(guī)范為淫羊藿等。未收錄于《藥典》的藥物參照《中藥大辭典》[6]進(jìn)行規(guī)范化處理。均未收錄的蛇莓、藤梨根、八月札、香茶菜不予錄入。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019 建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行藥物使用頻次、性味歸經(jīng)及藥物功效的使用分析。使用IBM SPSS Statistics 21.0、IBM SPSS Modeler 18.0 對高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析、系統(tǒng)聚類分析及因子分析。

結(jié)果

1 文獻(xiàn)納入概況

共檢索到文獻(xiàn)1326 篇，經(jīng)過進(jìn)一步閱讀篩選，符合納排標(biāo)準(zhǔn)的共54 篇，共54 個(gè)中藥組方，共涉及藥物108 味，54 篇臨床觀察共觀察了3651 例乳腺癌后使用內(nèi)分泌治療的患者，其中2042 例患者使用中藥聯(lián)合內(nèi)分泌治療，具有良好的療效，療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)安全性良好。

2 中藥頻次分析

中藥組方共54 個(gè)，涉及中藥108 味，使用頻次為569 次，出現(xiàn)頻次≥10 次的藥物共20 味，高頻中藥使用頻次見表1。

3 中藥藥性藥味分析

對規(guī)范化的中藥進(jìn)行藥性頻次統(tǒng)計(jì)，藥性總頻次為569，出現(xiàn)最多的為溫性藥，頻藥味統(tǒng)計(jì)中，藥味總頻次為946，出現(xiàn)最多的為甘味藥，見表2。

表2 中藥性味統(tǒng)計(jì)表

4 中藥歸經(jīng)分析

對規(guī)范化的中藥進(jìn)行歸經(jīng)分析，108 味中藥，涵蓋歸經(jīng)12 條，歸經(jīng)頻數(shù)為1376 次，頻數(shù)最多的歸經(jīng)為腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)。結(jié)果見表3。

表3 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

5 中藥功效分析

對規(guī)范化后的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共出現(xiàn)12 類功效的藥物，出現(xiàn)最多的是補(bǔ)虛藥，次之為活血化瘀藥，再次為清熱藥。見表4。

表4 中藥功效統(tǒng)計(jì)表

6 高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0 對表1 中統(tǒng)計(jì)的高頻中藥共20 味進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，建立“數(shù)據(jù)源→類型→網(wǎng)絡(luò)”關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)流。使用Apriori 建模進(jìn)一步挖掘不同中藥之間的配伍關(guān)系，設(shè)置支持度為10%、置信度為80%、最大前項(xiàng)數(shù)為5 等條件進(jìn)行中藥組方挖掘，構(gòu)建出高頻藥物網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則圖（見圖1）。高頻中藥二階關(guān)聯(lián)支持度最高的山茱萸→熟地黃藥物組合（40.74%），出現(xiàn)山茱萸隨之出現(xiàn)熟地黃的概率是81.82%；三階關(guān)聯(lián)支持度最高的是山藥 + 山茱萸→熟地黃（27.78%），熟地黃、山藥和山茱萸同時(shí)出現(xiàn)的概率是80.00%。高頻中藥二階關(guān)聯(lián)情況見表5，三階關(guān)聯(lián)藥物支持度前10 見表6。

表1 高頻（≥10 次）中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)表

圖1 高頻中藥（≥10）關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)化規(guī)則圖

表5 高頻中藥（≥10）二階關(guān)聯(lián)情況統(tǒng)計(jì)表

表6 高頻中藥（≥10）三階關(guān)聯(lián)情況統(tǒng)計(jì)表

7 高頻中藥的因子分析

對表1 中的20 味高頻中藥運(yùn)用IBM SPSS Statistics 21.0 進(jìn)行因子分析，在統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行KMO 和Bartlett 的球形度檢驗(yàn)，KMO 值為0.510＞0.5，Bartlet差異顯著（P=0.00＜0.001），數(shù)據(jù)具良好的線性關(guān)系，符合因子分析條件。應(yīng)用最大方差旋轉(zhuǎn)法提取出8個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為75.954%。把藥物歸入其貢獻(xiàn)值最高的公因子內(nèi)，可得出因子1：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉；因子2：茯苓、柴胡；因子3：淫羊藿、白術(shù)、黃芪；因子4：當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)；因子5：杜仲、枸杞子；因子6：菟絲子；因子7：補(bǔ)骨脂、牛膝；因子8：桑寄生、續(xù)斷。見表7-8，其旋轉(zhuǎn)成分空間成分圖見圖2。

圖2 高頻中藥（≥10）因子分析成分圖

表7 旋轉(zhuǎn)成份矩陣a

8 高頻中藥聚類分析

將表1 中20 味高頻中藥進(jìn)行聚類分析，可被聚為三類，分別為：類1.牡丹皮、澤瀉、茯苓、熟地黃、山萸肉、山藥；類2.枸杞子、菟絲子、甘草、桑寄生、白術(shù)、柴胡、淫羊藿、續(xù)斷、黃芪；類3.當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、杜仲、補(bǔ)骨脂、牛膝。見圖3 及表9。

圖3 高頻中藥（≥10）聚類分析樹狀圖

表9 高頻中藥（≥10）聚類分析藥組

討論

激素受體陽性乳腺癌患者，為了防止疾病進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)率，這些患者會進(jìn)行為期5 ～10年的內(nèi)分泌治療，乳腺癌內(nèi)分泌治療后會使雌激素水平顯著降低，但同時(shí)低雌激素也會造成不同程度的骨丟失，發(fā)生骨痛、骨折等骨不良事件發(fā)生。中醫(yī)中雖沒有關(guān)于乳腺癌內(nèi)分泌治療后導(dǎo)致的骨丟失的記載，但歷代醫(yī)家認(rèn)為骨丟失導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)與“骨痹、骨萎、骨枯、骨極”等相近[7]?！鹅`樞·寒熱病》云：“骨痹，舉節(jié)不用而痛，汗注煩心?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“腎脈微滑為骨痿，坐不能起，起則目無所見。” 溫經(jīng)淵等[8]通過歸納總結(jié)將骨質(zhì)疏松分為腎陽虛型、肝腎陰虛型、腎陰陽兩虛型、腎虛血瘀、脾胃虛弱、氣滯血瘀型。

表8 高頻中藥（≥10）公因子信息

從藥物使用頻數(shù)來看，杜仲為使用頻數(shù)最多的藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載，“杜仲，主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志……久服，身輕、耐老”?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明杜仲含有木脂素類、環(huán)烯醚萜類和黃酮類，這些可能是防治骨質(zhì)疏松的物質(zhì)基礎(chǔ)，有研究表明杜仲的抗骨質(zhì)疏松作用可能是通過促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收來完成的[9]。同時(shí)，杜仲口服還具有較好的安全性，林惠紅[10]的研究表明杜仲片口服連續(xù)服用6 個(gè)月安全性相對較好。使用頻率次之的為補(bǔ)骨脂?！侗静萁?jīng)解》中記載補(bǔ)骨脂，“腎主骨，骨髓傷敗，腎虛寒也，腎即虛寒，則氣不足攝精，精自流矣，補(bǔ)骨溫陽益氣，辛能潤髓，所以主之?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)表明補(bǔ)骨脂中含有新補(bǔ)骨脂異黃酮，新補(bǔ)骨脂異黃酮在體內(nèi)體外均具有抑制破骨分化及功能的作用，在體內(nèi)能明顯減緩去卵巢導(dǎo)致的骨量丟失[11]。同時(shí)補(bǔ)骨脂中含有補(bǔ)骨脂素，補(bǔ)骨脂素能夠通過影響骨代謝相關(guān)通路，在促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化和抑制破骨細(xì)胞增殖方面進(jìn)行骨穩(wěn)態(tài)調(diào)控[12]。在此基礎(chǔ)上補(bǔ)骨脂素還能通過抑制腫瘤細(xì)胞增殖、逆轉(zhuǎn)多藥耐藥、抑制腫瘤血管生成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等方面起到抗腫瘤作用[12]。但值得注意的是長期或大量使用補(bǔ)骨脂有一定肝毒性，洪麗等通過小鼠動物實(shí)驗(yàn)證明使用雷公法結(jié)合鹽炙可保證補(bǔ)骨脂的有效性及安全性[13]。因此在使用長期使用補(bǔ)骨脂時(shí)應(yīng)注意其炮制方法及檢測患者肝腎功能。

通過藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，溫性（184，32.34%）、平性（163，28.65%）藥物使用居多，藥味多甘（367，38.79%）、苦（221，23.36%）、辛（176，18.60%），用藥物溫通、平補(bǔ)之性，合甘緩補(bǔ)益、苦泄、辛散之法補(bǔ)骨生髓、去瘀生新，使補(bǔ)而不滯，舒而不損。從歸經(jīng)來看，藥物歸經(jīng)多歸腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，肝主筋，肝腎虧虛則骨髓失養(yǎng)，發(fā)為骨痹、骨痿?！端貑枴ぬ庩柮髡摗诽岬剑骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼⒌倪\(yùn)化出現(xiàn)障礙，水谷津液輸布不利，則四肢困倦，不耐勞作，所以在治療上多補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)脾益氣以補(bǔ)其不足。從功效來看補(bǔ)虛藥出現(xiàn)頻數(shù)最多，共出現(xiàn)300 次，占比超過一半，其次為活血化瘀藥，“久病多虛、多瘀”，骨質(zhì)疏松患者肝腎不足、肺脾兩虛，氣虛無力推動血行，加之乳腺癌患者情緒或急躁或抑郁，多伴肝郁氣滯、肝郁脾虛，氣行則血行，氣滯則血瘀，日久瘀血中生，“瘀血不去，新血不生”所以在補(bǔ)骨生髓、補(bǔ)脾益氣的基礎(chǔ)上活血化瘀，使筋脈氣血流通，筋骨堅(jiān)固，疼痛 自除。

通過高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則可得出，支持度排在榜首的是山茱萸→熟地黃，支持度達(dá)40.74%，山茱萸與熟地黃均為補(bǔ)虛藥，熟地黃有益精填髓、滋陰養(yǎng)血之功，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“熟地黃，其性微溫，甘而不苦，為滋陰補(bǔ)腎主藥?！鄙杰镙茄a(bǔ)益肝腎、收斂元?dú)?，張錫純又曰：“山萸肉味酸性溫，大能收斂元?dú)猓褡骶瘛视滞ɡ鸥[，流通血脈，治肝虛自汗，肝虛脅疼腰疼?！倍吆嫌靡谎a(bǔ)一斂，強(qiáng)陰益精，元陰元陽并補(bǔ)，加強(qiáng)其補(bǔ)腎壯骨之性，可治療腎陰陽兩虛型骨質(zhì)疏松。高頻中藥三階關(guān)聯(lián)支持度第最高的是山藥+山茱萸→熟地黃，支持度27.78%，山茱萸與熟地黃合用起到補(bǔ)益肝腎、益精填髓之功，山藥有補(bǔ)脾益肺、補(bǔ)腎澀精之用，《醫(yī)門棒喝》中云：“脾胃之能化生者，實(shí)由腎中之陽氣之鼓舞；而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！比吆嫌?，有用先天以溫養(yǎng)后天，后天以補(bǔ)養(yǎng)先天之意。

高頻藥物因子分析得出8 個(gè)公因式，因子1 為熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉，該因子為六味地黃丸的變方，熟地黃、山藥、山茱萸三藥合用，補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)脾益氣，三陰并補(bǔ)。牡丹皮清熱活血、涼血化瘀，澤瀉化濁降脂、泄熱，5 味藥同用泄?jié)嵋陨?，降火以養(yǎng)陰，補(bǔ)中有泄，補(bǔ)而不膩，治療肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松；因子2 為茯苓、柴胡、甘草組合，乳腺癌患者多肝郁氣滯，日久木旺克土，導(dǎo)致或急躁易怒，或抑郁喜哭，食少、納呆等肝郁脾虛證。柴胡疏肝理氣、行氣解郁，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言柴胡：“凡肝氣不舒暢者，此能舒之”。茯苓健脾寧心，配合甘草健脾益氣調(diào)和諸藥，三藥配合疏肝健脾，調(diào)節(jié)乳腺癌患者情緒與體質(zhì)。因子3 為淫羊藿、白術(shù)、黃芪組合，淫羊藿有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨之效，白術(shù)補(bǔ)脾益氣，黃芪有補(bǔ)氣升陽、行滯通痹之功，三者合用補(bǔ)益腎陽、強(qiáng)筋健骨，治療腎氣腎陽不足之骨痹；因子4 為當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，骨碎補(bǔ)療傷止痛，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，二者合用活血止痛，補(bǔ)血療傷，使瘀血去，新血生，從而緩解骨痛；因子5 為桑寄生、續(xù)斷組合，二者均有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效，合用治療患者腰膝酸軟、筋骨無力。因子6 為杜仲、枸杞子組合，杜仲可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，枸杞子可滋補(bǔ)肝腎，二者合用陰陽并補(bǔ)，滋陰除痹、強(qiáng)壯筋骨；因子7 為菟絲子，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“菟絲子，主續(xù)絕傷，補(bǔ)不足，益氣力，肥健……久服明目，輕身延年?！奔囱a(bǔ)腎陽，又可益腎精，治療腎陽虛型骨質(zhì)疏松；因子8 為補(bǔ)骨脂、牛膝組合，補(bǔ)骨脂可溫腎助陽，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)，二者合用，補(bǔ)益肝腎同時(shí)活血祛瘀，治療腎虛兼血瘀證的骨質(zhì)疏松。

通過高頻藥物聚類分析，把高頻藥物聚為三類。C1 與經(jīng)方六味地黃丸組成相同，方中重用熟地黃為君藥益精填髓，配伍山藥、山茱萸補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)脾澀精，三陰并補(bǔ)，佐以澤瀉利濕泄?jié)幔朗斓攸S之滋膩。牡丹皮清瀉相火，制山茱萸之溫澀。茯苓健脾滲濕，配山藥補(bǔ)脾而助健運(yùn)，三補(bǔ)配合三瀉，以補(bǔ)為主，治療腎陰精不足之腰膝酸軟癥[14]。”李衛(wèi)華等[15]的動物實(shí)驗(yàn)證明六味地黃丸具有改善骨代謝、保護(hù)骨細(xì)胞等作用。許娟等[16]通過觀察72 例乳腺癌AI 治療后骨質(zhì)疏松患者，治療組服用六味地黃丸，在治療12 個(gè)月后治療組骨密度明顯較治療前增加，同時(shí)E2水平與對照組相似并維持在低水平；C2 中桑寄生、續(xù)斷、淫羊藿、菟絲子補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，滋補(bǔ)腎陽，枸杞子滋補(bǔ)腎陰，性平，補(bǔ)而不膩，加之白術(shù)黃芪二者健脾益氣，柴胡疏肝理氣，甘草調(diào)和諸藥，九藥相伍，肝脾腎并補(bǔ)，先后天同補(bǔ)，疏肝理氣，使補(bǔ)而不滯，共成強(qiáng)筋健骨之功。C3 中補(bǔ)骨脂、杜仲均為補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨要藥，骨碎補(bǔ)腎壯骨、療傷止痛，配合當(dāng)歸補(bǔ)血活血，牛膝活血通經(jīng)、逐瘀通痹，5 藥合用活血通經(jīng)、壯骨止痛，擅治乳腺癌內(nèi)分泌治療骨量丟失的腎虛血瘀證。

本研究通過總結(jié)多年乳腺癌內(nèi)分泌治療骨量丟失的中醫(yī)藥臨床常用方，通過聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則及因子分析初步總結(jié)了該疾病的用藥規(guī)律，挖掘出了潛在藥對與可能的藥物組合?；颊叨嗍褂醚a(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、健脾益氣藥物配合活血化瘀藥物，取得了良好的療效及安全性，為臨床治療提供了新思路。但潛在藥物組合臨床療效還需進(jìn)一步研究，另由于臨床研究乳腺癌內(nèi)分泌骨量丟失的中醫(yī)臨床觀察不足，所以本研究納入樣本數(shù)量不足，期待以后有更大樣本量更加完善的研究為臨床治療提供更好的依據(jù)。