王若凡，孫亞云，張娟

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450046 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 河南鄭州 450002 3 河南省駐馬店市中醫(yī)院 河南駐馬店 463000

食管癌位居全球癌癥死亡率第6 位[1]，而我國(guó)是世界食管癌高發(fā)國(guó)家[2]。食管癌的主要治療方法包括手術(shù)、放療、化療、靶向、免疫及中醫(yī)藥治療，其中我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療具有預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存期的作用[3-6]。

食管癌，屬于中醫(yī)噎膈病范疇。噎膈，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，謂之“鬲”，后其診治理論不斷發(fā)展完善，分載于浩如煙海的中醫(yī)文獻(xiàn)中。細(xì)品古籍，找尋具有治療噎膈功效的中草藥，即治療噎膈的專病專藥，并對(duì)其四氣、五味、歸經(jīng)和功效進(jìn)行分析，可對(duì)古人治療噎膈的病性、病因、病位及處方用藥理論進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)而對(duì)現(xiàn)代食管癌的臨床診治做出探索。

材料與方法

1 數(shù)據(jù)收集

1.1 專藥檢索 以《中華醫(yī)典》[7]為工具，對(duì)噎膈及其相關(guān)十二個(gè)病名，包括“噎隔”“噎嗝”“膈噎”“嗝噎”“嗝病”“格咽”“隔癥”“噎格”“隔噎”“鬲”“五噎”“五膈”，進(jìn)行全面搜索，將搜索到相關(guān)文獻(xiàn)分條錄入EXCEL 表格中。

1.2 納入和排除 ①納入文獻(xiàn)條目下明確記載治療噎膈的專藥；②剔除專藥下附方記載治療噎膈的、治療疾病為梅核氣等不是噎膈病的及重復(fù)出現(xiàn)的條目。

2 整理方法

參考6 本中藥書(shū)籍，《中華人民共和國(guó)藥典（2015版）》[8]、《中醫(yī)大辭典（第2 版）》[9]、《中華本草》[10]、《中藥大辭典（第二版）》[11]、《中藥學(xué)（第十一版）》[12]、《全國(guó)中草藥匯編（第3 版）》[13]，對(duì)專藥進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化處理，刪除性味歸經(jīng)功效記載不全或無(wú)記載的藥名，校正不符合規(guī)范的藥名，最終確定專藥名錄。

3 數(shù)據(jù)分析

3.1 專藥性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 依據(jù)六本中藥書(shū)籍對(duì)專藥名錄內(nèi)中藥的性、味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。藥物四氣相沖突者，取記載數(shù)目較多的，一藥多味、多歸經(jīng)者，每味、每經(jīng)各統(tǒng)計(jì)1 次。

3.2 專藥功效統(tǒng)計(jì)及規(guī)范 依據(jù)六本中藥書(shū)籍對(duì)專藥名錄內(nèi)中藥的功效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同一種中藥重復(fù)功效記載1 次，相似功效進(jìn)行規(guī)范化處理后再進(jìn)行分類整理，部分規(guī)范化分類見(jiàn)表1。

表1 部分專藥功效規(guī)范化分類表

4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 21.0 對(duì)專藥數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，并做出雷達(dá)圖。

結(jié)果

1 專藥名錄及其頻次

篩選出中藥條目482 條，涉及75 本中醫(yī)古籍，剔除重復(fù)后剩余條目450 條，包含99 種專藥，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的專藥76 種，見(jiàn)表2。因白檀香多載于檀香名錄之下，或言白檀香即為檀香，或言其性味相同，故將白檀香歸入檀香頻次之中。

表2 治療噎膈的專藥名錄及頻次表

2 四氣、五味、歸經(jīng)、功效分析

分析噎膈專藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效雷達(dá)圖（圖1）可發(fā)現(xiàn)，噎膈專藥的高頻藥性為：溫（29 次，40.8%）、平（17 次，22.4%）、寒（16 次，25.0%）；高頻藥味為：辛（37 次，48.7%）、甘（33 次，44.7%）、苦（24次，34.2%）多見(jiàn)；高頻歸經(jīng)為：胃經(jīng)（53 次，55.3%）、脾 經(jīng)（42 次，69.7%）、肺 經(jīng)（30 次，39.5%）、肝 經(jīng)（26次，34.2%）和腎經(jīng)（22 次，28.9%）；高頻功效（頻率大 于10 次）為：理 氣（21 次，27.6%）、止 痛（21 次，27.6%）、解毒（21 次，27.6%）、補(bǔ)中（18 次，23.7%）、清熱（17 次，22.4%）、溫里（17 次，22.4%）、化痰（16 次，21.1%）、除濕（14 次，18.4%）、消腫（14 次，18.4%）、消積（12 次，15.8%）和化瘀（11 次，14.5%）。

圖1 四氣、五味、歸經(jīng)、功效雷達(dá)圖

討論

1 四氣特點(diǎn)指導(dǎo)食管癌病性研究[14-15]

食管癌病性可能屬寒熱膠結(jié)。專藥的藥性總體有熱有寒。漢有《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”；隋有巢元方分噎膈各為五類，其中膈有寒、熱之分別；后有明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》載噎膈因“火逆上”者“脈洪大有力而數(shù)”，而由“脾胃陽(yáng)大衰”者“脈沉細(xì)而寒”；及至清代，《醫(yī)學(xué)芻言》更直論其病性“有寒有熱”，這些論述皆佐證了噎膈的發(fā)病過(guò)程中存在寒熱并存這一基本病機(jī)，故寒熱膠結(jié)可能為食管癌的病性所屬。

2 五味特點(diǎn)指導(dǎo)食管癌處方用藥研究[16-17]

食管癌處方用藥可選用辛開(kāi)、苦降、甘和之品。

專藥藥味屬辛、甘、苦味較多。辛開(kāi)苦降，可共同完成氣機(jī)疏通、宣發(fā)及排泄、降濁的全過(guò)程，并能散血瘀、除痰濕；甘味和緩，可滋養(yǎng)補(bǔ)虛、調(diào)和脾胃。選用味屬辛、甘、苦的中藥，可使氣行、瘀散、痰化、脾胃調(diào)，噎膈自解矣，即如《醫(yī)方考·噎膈門》所言：“辛可以行氣，故用干姜、肉桂、吳萸、半夏、陳皮之辛；苦可以降氣，故用黃芩、枳實(shí)、桔梗之苦；脾虛則不能運(yùn)氣，故用人參、甘草以益脾”。故臨床治療食管癌可酌情配伍味屬辛、苦、甘的藥物。

3 歸經(jīng)特點(diǎn)指導(dǎo)食管癌臟腑定位研究[18-19]

食管癌的病變臟腑可能屬脾、胃、肺、肝、腎。專藥歸經(jīng)多屬胃、脾、肺、肝和腎。噎膈病位在食管，屬胃所主，沈金鰲在《病源流犀燭》中言，“人臟腑之津液流行，灌溉百脈，皆賴脾胃運(yùn)行”，若脾胃受損，稍不運(yùn)行，即會(huì)導(dǎo)致津液壅滯、陰血不榮，從而患噎膈病。“年四十而陰氣自半也”，年老之人，因腎中精氣漸衰、胃中津血漸枯而易罹患噎膈，汪蘊(yùn)谷觀察到“年少者無(wú)此患，年老者有此癥”，各代醫(yī)家提到的 “年高者不治”皆可佐證這一點(diǎn)。肝氣郁滯，日久可生熱化火，《醫(yī)宗己任編·膈癥》載七情用事致使肝膽生病，肝膽為病“郁而生熱”，熱氣熏蒸于胃日久致陰血干槁而成不治之噎膈。此外，肺腎虛損失職，氣不得下、水不得上，胃中氣血難榮，噎膈乃成，故《證治匯補(bǔ)·噎膈》提出治療噎膈“治在肺腎”“當(dāng)養(yǎng)金水二臟”。綜上，此一腑四臟為噎膈的病變臟腑，因而現(xiàn)代臨床治療食管癌亦可考慮從脾、胃、肺、肝、腎論治。

4 功效指導(dǎo)食管癌病因研究[20-21]

食管癌病因可能包括氣滯、痰濕、瘀血和熱毒。專藥功效以理氣止痛、清熱解毒、溫里補(bǔ)中、化痰除濕、化瘀消腫消積為主。理氣藥行氣機(jī)，與朱丹溪之言噎膈是由“氣成積”，復(fù)“積成痰”，“痰挾瘀血”而成相證。清熱解毒藥散熱毒，《癥因脈治》載噎膈病由火氣熏蒸津液，致使“血液衰耗，胃脘干枯”繼而出現(xiàn)“飲食不得流利”，與此相合。溫中、補(bǔ)中藥治脾胃而化痰濕，化痰除濕藥除痰濕，這既合《景岳全書(shū)》所論噎膈“責(zé)在脾”，治從脾治，宜“溫養(yǎng)”；亦合《古今醫(yī)統(tǒng)大全》之論其成因?yàn)椤疤碉嬐被颉捌⑽竷?nèi)虛”。最后，化瘀消腫消積藥可消瘀血痰積，而李時(shí)珍在《本草綱目》中提出，噎病“主于氣”，“有痰有積”，膈病“主于血”，挾“積”挾“瘀”，故治可選開(kāi)結(jié)消積之藥。故氣滯、痰濕、瘀血和熱毒是噎膈的病因，因而現(xiàn)代食管癌的治療時(shí)也可從此四類病因入手考慮。

綜上所述，可推測(cè)食管癌的病性屬寒熱膠結(jié)，其處方選藥原則可遵循辛開(kāi)、苦降、甘和，治療時(shí)除原發(fā)病灶外可考慮從胃、脾、肺、肝、腎等臟腑入手進(jìn)行診治，此外，還應(yīng)考慮患者體內(nèi)存在的繼發(fā)性病因，如氣滯、痰濕、瘀血和熱毒等。

總結(jié)與展望

祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷史悠久，立足于古代醫(yī)家智慧結(jié)晶，探求現(xiàn)代疾病本質(zhì)，制定出切實(shí)可行的診療方案是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一[22]。

中醫(yī)診治過(guò)程包括“理”“法”“方”“藥”四個(gè)基本內(nèi)容，對(duì)噎膈專藥進(jìn)行整理分析，并結(jié)合古代醫(yī)家論述，可以對(duì)噎膈相關(guān)理論進(jìn)行一定程度上的總結(jié)，為現(xiàn)代臨床食管癌診療標(biāo)準(zhǔn)方案提供參考。但本研究目前只對(duì)噎膈專藥進(jìn)行分析，尚不能將古代中醫(yī)對(duì)噎膈的認(rèn)識(shí)完全體現(xiàn)，如《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》言：“夫噎塞由于津液干槁，故莫如養(yǎng)血；養(yǎng)血又莫如滋陰，六味丸是也?！闭f(shuō)明具有養(yǎng)血、滋陰類功效的中藥亦可治療噎膈，但專藥功效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示這兩種功效并不多見(jiàn)。因此下一步，可以對(duì)古代醫(yī)籍中與噎膈有關(guān)的方劑及論述進(jìn)行進(jìn)一步的挖掘和整理，全面系統(tǒng)的總結(jié)古醫(yī)家對(duì)噎膈的認(rèn)識(shí)，為現(xiàn)代食管癌的臨床理論體系建立提供參照標(biāo)準(zhǔn)。