趙 冰 郭 宏 胡 靜 康立新 楊 鑫 皇甫士懿 余 夫

臨床護理工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[1]，保證良好的護理工作質(zhì)量的前提是護士規(guī)范化培訓(xùn)。傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的培訓(xùn)課程和方法均較單一,護士的分層次管理模式在國內(nèi)各家醫(yī)院標準也不相同，所以培訓(xùn)、考核方式也都沒有統(tǒng)一的標準，導(dǎo)致很多醫(yī)院對于護士分層培訓(xùn)雖然也是按照崗位需求和能級制定培訓(xùn)計劃，但是由于沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)思想、方法模糊，不能很好地體現(xiàn)能級進階模式。課程設(shè)置方面高年資護士和低年資護士的課程設(shè)置沒有區(qū)別，培訓(xùn)內(nèi)容和考核內(nèi)容并不能體現(xiàn)出各層級護士的特點和崗位需求。隨著護理學(xué)的發(fā)展和人們對護理需求的提高，護理人員的評判性思維能力日益受到重視[2]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識更新得非?？?，需要我們護士及時更新各自專業(yè)領(lǐng)域里的知識，提高科研能力，用科學(xué)研究及循證的方法來解決臨床護理問題[3]。根據(jù)這些實際情況，傳統(tǒng)的護理培訓(xùn)模式已經(jīng)無法滿足當下醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展的趨勢。所以需要有突破傳統(tǒng)的、改進的、規(guī)范化的護理培訓(xùn)模式。本研究以沈陽某三甲醫(yī)院護理人員為主要研究對象，通過分析目前護士培訓(xùn)現(xiàn)狀，結(jié)合培訓(xùn)相關(guān)理論及最新進展，改進并規(guī)范護士培訓(xùn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，選取2019年1月沈陽市某三甲綜合醫(yī)院臨床注冊護士764人為研究對象。納入標準：中專及以上學(xué)歷的注冊護士。其中護士101人，護師347人，主管護師241人，副主任護師60人，主任護師15人；臨床一線N0級護士55人，N1級護士379人，N2級護士246人，N3級護士84人；中專學(xué)歷29人，大專學(xué)歷138人，本科學(xué)歷586人，研究生11人。

1.2 規(guī)范化培訓(xùn)方法

1.2.1 課程設(shè)置方案

結(jié)合近2年護士考核結(jié)果和護理質(zhì)控檢查中存在的突出問題，從臨床上選取不同年資的護士長及各個能級、不同科系的護士代表，采用半開放式訪談的方法提煉出9個維度，分別是臨床護理、癥狀護理、急危重癥護理、院內(nèi)感染控制與職業(yè)防護、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法律、心理、護理管理、護理教學(xué)、護理科研。

1.2.2 培訓(xùn)方案

采用線下和線上兩種方式進行培訓(xùn)。(1)線下培訓(xùn)。每月安排培訓(xùn)師按照課程設(shè)置和科室發(fā)展需要進行現(xiàn)場授課。(2)線上培訓(xùn)。①向醫(yī)院申請引進護理教育系統(tǒng)軟件，建立線上護理教育系統(tǒng)。②邀請培訓(xùn)師錄制50項護理操作的規(guī)范化操作視頻，操作視頻包括護理學(xué)本科教材第六版《基礎(chǔ)護理學(xué)》中臨床常用基礎(chǔ)護理操作和臨床常用專科護理操作，將視頻上傳至護理教育系統(tǒng)，作為開放資源[4]讓護士進行學(xué)習(xí)。③各科室按照培訓(xùn)計劃，將本科室專科操作的技能培訓(xùn)的示教過程錄制成視頻，上傳至護理教育系統(tǒng)。④將線下培訓(xùn)課程錄制成視頻上傳至護理教育系統(tǒng)，方便未到現(xiàn)場的護士進行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。

護理部將每位護士培訓(xùn)的總體得分情況作為其能級晉升參考依據(jù)之一。N0級晉級至N1級，需要修滿48學(xué)分，N1級晉級至N2級需要修滿36學(xué)分，N2級晉級至N3級需要修滿30學(xué)分。各能級都需要完成不少于90%的核心課程。護士可以根據(jù)自己的專業(yè)、需要、興趣選修課程，這樣既可以保證培訓(xùn)效果，讓護士更有針對性的學(xué)習(xí)，又避免了占用護士的休息時間。護士長也可以根據(jù)科室的情況和培訓(xùn)需要來安排參加培訓(xùn)的護士，避免培訓(xùn)與臨床工作沖突。

1.2.3 培訓(xùn)時間

過去的培訓(xùn)時間為每個月第2周的周三下午占用一下午時間給護士培訓(xùn)；授課方式為培訓(xùn)師灌輸式授課，講課內(nèi)容繁多，培訓(xùn)效果較差。在征詢護士建議后，培訓(xùn)時間改為每個月第1周及第3周的周三中午12∶00-13∶00，1 h/次，每次安排2節(jié)課，要求講者授課的內(nèi)容要精煉，呈現(xiàn)給護士的全部是精華內(nèi)容。將課程安排在中午，護士可以根據(jù)自己已修學(xué)分的情況、個人興趣和科室工作，合理的安排聽課時間。部分課程直接以慕課形式上傳護理教育網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，讓護士通過網(wǎng)絡(luò)就可以接受培訓(xùn)，護士可以靈活安排學(xué)習(xí)時間。

1.2.4 考核方案

1.2.4.1 理論考核

設(shè)置院內(nèi)題庫，題庫內(nèi)題目涵蓋各層級護士需要掌握的內(nèi)容，包括“三基”理論以及每年計劃培訓(xùn)內(nèi)容的相關(guān)題目，題目緊密結(jié)合臨床實踐。采取護理教育軟件進行院內(nèi)考核，在題庫中隨機組卷，組卷方式為“題目亂序”、“選項亂序”。科室理論考核可以調(diào)用醫(yī)院題庫，并要求科室設(shè)置?？祁}庫，針對?？浦R點進行出題。對于近2年理論卷面分析結(jié)果，N0、N1級護士總體成績排在最后，所以對于低年資護士重點培訓(xùn)考核，N0、N1級護士每年考核2次；其他層級護士每年考核1次。

1.2.4.2 技能考核

針對護士評判性思維能力比較薄弱的問題，技能考核方式采用模擬場景病例分析的形式進行[5]；科室以團隊形式參加考核，訓(xùn)練并考核科室護士在急救或突發(fā)病情變化時的配合和應(yīng)急能力。考核組評委對存在的問題當場點評糾偏。護理部以及科室層面的考核全部采用網(wǎng)絡(luò)電子評分表打分，對于各個操作環(huán)節(jié)的失誤率，可以從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上一目了然，能更有針對性的進行卷面分析。

1.2.5 培訓(xùn)師選拔

培訓(xùn)師資要求：護士長、專科組長或N3級護士且工作經(jīng)驗10年以上，本科及以上學(xué)歷，擔任過醫(yī)學(xué)院理論授課教師[6-7]。在擔任授課教師前必須經(jīng)過課程試講，試講通過方可進行授課。培訓(xùn)師入選需首先經(jīng)過10項基礎(chǔ)護理操作培訓(xùn)，培訓(xùn)后要通過理論及技能考核，考核合格方可獲得科室培訓(xùn)師資質(zhì)，有效期2年；如果在任期間院內(nèi)理論或技能考試不合格，則取消培訓(xùn)師資格。培訓(xùn)師資格證是晉升護士長的必要條件之一。

護理部每年對培訓(xùn)師有專門的培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)師接受培訓(xùn)后，將所掌握的最新知識在科室進行傳授，并及時將臨床護士培訓(xùn)存在的問題與護理部溝通，以便完善培訓(xùn)工作。

1.2.6 質(zhì)量監(jiān)控方案

1.2.6.1 層級質(zhì)控體系的設(shè)定

傳統(tǒng)的三級質(zhì)控體系，即護理部、科護士長和護士長三級體系，在科護士長和護士長之間的質(zhì)控工作中，會存在科室培訓(xùn)計劃沒有及時有效落實，但出于人情關(guān)系，并不會第一時間反映到護理部的問題。因此對過去的三級質(zhì)控模式進行改革，新的質(zhì)控體系為一級質(zhì)控是護理部主任，二級質(zhì)控是護理部負責(zé)護理培訓(xùn)的護士長，三級質(zhì)控是護士長和培訓(xùn)師。這樣的質(zhì)控體系更有利于及時發(fā)現(xiàn)臨床護理培訓(xùn)存在的問題，避免培訓(xùn)質(zhì)控流于形式；現(xiàn)在新的護理教育系統(tǒng)使用時，護理部在后臺可以隨時檢查計劃落實情況，而護理部主任在臨床進行檢查、查房等過程中又會隨時發(fā)現(xiàn)護理部層面和科室層面培訓(xùn)存在的問題，可以第一時間發(fā)現(xiàn)及修正問題。

1.2.6.2 質(zhì)控標準修訂

修改原有的培訓(xùn)質(zhì)控標準，質(zhì)控標準設(shè)立根據(jù)年度培訓(xùn)計劃總體方向進行篩選，結(jié)合目前新的培訓(xùn)計劃細化理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、考核方案、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記及簽到標準，遵循科學(xué)性、可落實性、針對性。

1.3 評價方法

改進培訓(xùn)模式實施前及實施1年后分別評價護士核心能力。由護理部指導(dǎo)調(diào)查對象使用院內(nèi)培訓(xùn)軟件進行問卷收集。采用改進的中國注冊護士核心能力量表[8]進行評價。該量表包括7個維度，共58個條目，每個條目Likert 5級計分法(0=完全沒有能力，4=很有能力)計分，維度均分=維度總得分/條目數(shù)。評分越高表示護士核心能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

改進培訓(xùn)模式實施后護士核心能力各個維度均分以及總均分均高于實施前。見表1。

表1 改進培訓(xùn)模式實施前后護士核心能力測評結(jié)果比較分)

3 討論

3.1 優(yōu)化規(guī)范化培訓(xùn)模式與崗位需求結(jié)合更緊密，能提高護士崗位勝任力

新的培訓(xùn)方案不僅結(jié)合核心能力測評結(jié)果的客觀數(shù)據(jù)分析理論技能薄弱環(huán)節(jié)，強化薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，而且結(jié)合護理質(zhì)控容易出現(xiàn)的問題進行專門培訓(xùn)；改進前的培訓(xùn)方案沒有針對性，培訓(xùn)內(nèi)容大部分都是根據(jù)講者上報的內(nèi)容制定；改進后的培訓(xùn)方案與崗位需求結(jié)合更緊密，內(nèi)容上不僅注重護士通科知識的培訓(xùn)而且也覆蓋?？浦R[9-10]，且采用多樣化的培訓(xùn)方式以達到更好的培訓(xùn)效果。新的培訓(xùn)方案通過選拔科室優(yōu)秀的中堅骨干力量作為培訓(xùn)師，先對其進行專業(yè)強化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，再通過培訓(xùn)師將最新的技術(shù)方法帶到科室，提高科室整體技術(shù)能力水平，同時幫助護士更清晰的摸索到適合自己職業(yè)生涯規(guī)劃的道路。根據(jù)醫(yī)院護士現(xiàn)狀，制定各層級護理人員核心能力培訓(xùn)目標，以護士崗位需求為導(dǎo)向，提升各層級護士的核心能力，使不同層級護士有能力按照工作崗位要求完成所承擔的工作和任務(wù)，提高護士崗位勝任力，真正落實護士的分層管理[11-12]。

3.2 改進后的培訓(xùn)模式能夠有效提升護士的核心能力

改進培訓(xùn)模式后，護士核心能力的各個維度均有所提升。目前臨床工作負荷重、護理人力資源不足，傳統(tǒng)的護理培訓(xùn)方式已經(jīng)不能滿足臨床護士的需求，改進后的培訓(xùn)模式不僅可以有針對性的按照培訓(xùn)目標對不同層級的護士進行培訓(xùn)，還可以讓護士根據(jù)自己的興趣及自己從事的?？七x修課程， 增加了護士的學(xué)習(xí)積極性；采取學(xué)分制選課、網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)形式可以讓護士更加靈活的安排培訓(xùn)時間和選擇培訓(xùn)課程，使護士的學(xué)習(xí)積極性提高，同時增加了護士主動學(xué)習(xí)的熱情，使學(xué)習(xí)效果得到保證，因此護士核心能力也得以提升。