李向哲，王子昱，吳勤峰

（1.蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215153；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023）

疼痛是脊髓損傷（SCI）后常見的并發(fā)癥[1]。國際疼痛研究協(xié)會將慢性神經(jīng)病理性疼痛（NP）定義為由軀體感覺系統(tǒng)損傷或者疾病導(dǎo)致的疼痛。NP在SCI患者中非常常見，據(jù)報(bào)道，SCI患者NP發(fā)生率為48%～92%，在SCI損傷平面處的發(fā)生率高于損傷平面以下。疼痛直接影響SCI患者的康復(fù)，甚至間接導(dǎo)致殘疾的發(fā)生。NP也嚴(yán)重影響SCI患者的睡眠和日常生活，影響患者回歸工作崗位、參與正常社交活動(dòng)。SCI后NP的臨床治療是一個(gè)難點(diǎn)。

2016年，由加拿大脊髓損傷疼痛（CanPain SCI）工作組聯(lián)合多國疼痛領(lǐng)域的專家制定了《加拿大脊髓損傷神經(jīng)病理性疼痛康復(fù)治療臨床實(shí)踐指南》[2]。該指南涵蓋了SCI后NP的篩查、診斷、治療、護(hù)理模式，三部分共30條推薦意見，為SCI后NP的康復(fù)診療提供了重要參考?，F(xiàn)將該指南重點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1 定義及推薦強(qiáng)度

1.1 SCI后NP的分類定義

根據(jù)國際SCI疼痛（ISCIP）分類，損傷平面處（atlevel）NP是指除馬尾神經(jīng)外，發(fā)生于損傷平面皮節(jié)內(nèi)和/或在臨近損傷平面之下的三個(gè)皮節(jié)內(nèi)的NP，并且此區(qū)域向下皮節(jié)無NP。損傷平面下（below-level）NP是指在損傷平面三個(gè)皮節(jié)之下的NP，包括損傷平面之下三個(gè)皮節(jié)向上延伸至損傷平面處。在病理上與SCI無關(guān)，又出現(xiàn)在損傷平面處及損傷平面上下的NP，需與SCI后NP鑒別。

1.2 指南證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度

專家組使用改良評估、發(fā)展和評價(jià)推薦分級（GRADE）量表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、偏倚和研究局限性等指標(biāo)是否影響證據(jù)質(zhì)量，將證據(jù)等級分為：高、中、低和極低?；谂R床經(jīng)驗(yàn)、副作用、對其他NP人群的有效性等相關(guān)的因素，依據(jù)GRADE及臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE II）將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)或弱。

2 SCI后NP的篩查和診斷建議

篩查和診斷的建議共12條推薦意見[3]，具體如表1所示。

表1 SCI后NP篩查和診斷的推薦意見

2.1 篩查和診斷建議1

所有SCI患者均需進(jìn)行疼痛篩查：疼痛對患者功能恢復(fù)、生活質(zhì)量有重大影響，早期發(fā)現(xiàn)疼痛并開始治療能降低NP的發(fā)生率。因此，所有SCI患者都必須進(jìn)行疼痛篩查。導(dǎo)致NP的因素包括：患者年齡較大、槍傷、SCI后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)疼痛、早期感覺過敏（特別是寒冷刺激）、首發(fā)劇烈疼痛、持續(xù)性疼痛和壓瘡、便秘和感染等并發(fā)癥，對上述患者需更仔細(xì)的篩查。

2.2 篩查和診斷建議2

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的所有成員都應(yīng)當(dāng)且能夠?qū)颊呤欠翊嬖谔弁催M(jìn)行篩查：所有團(tuán)隊(duì)成員都應(yīng)該了解并考慮疼痛對患者功能、幸福感和參與日常生活活動(dòng)能力的影響。疼痛篩查應(yīng)該在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作情況下完成。

2.3 篩查和診斷建議3

在患者入院時(shí)、住院康復(fù)期間和出院后的每次隨訪時(shí)都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行疼痛篩查：早期發(fā)現(xiàn)疼痛并開始治療可以降低疼痛的發(fā)生率。

2.4 篩查和診斷建議4

如果在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在疼痛，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評估，以確定疼痛的類型、強(qiáng)度和影響因素：有效的疼痛評估包括基于ISCIP分類的評估，如疼痛的類型、亞型、所處平面，并明確疼痛的不同特征和其對患者身體活動(dòng)、情緒和睡眠等功能的影響。

2.5 篩查和診斷建議5

應(yīng)當(dāng)通過提供完整的病史、體格檢查、國際SCI疼痛分類系統(tǒng)評估和系統(tǒng)檢查，以確定NP的病因和診斷：完整的病史應(yīng)側(cè)重于確定疼痛的性質(zhì)。體格檢查至少應(yīng)包括神經(jīng)查體、皮膚和肌肉骨骼查體。此外，適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查、電生理檢查、血液及尿液檢查等對疼痛的診斷和鑒別診斷也至關(guān)重要。通過ISCIP分類評估確定疼痛類型。

2.6 篩查和診斷建議6

應(yīng)當(dāng)評估是否存在可能導(dǎo)致、加重或產(chǎn)生類似NP的嚴(yán)重潛在疾?。t旗征），如存在則需要進(jìn)一步評估并及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查：紅旗征是指可能導(dǎo)致、加重或產(chǎn)生類似NP癥狀的嚴(yán)重潛在疾病。識別紅旗癥至關(guān)重要，如果對其進(jìn)行適當(dāng)且有效的治療，可以顯著減輕或消除NP，如果未及時(shí)治療，可能會對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，紅旗征表現(xiàn)歸納見表2。

表2 SCI患者的紅旗征

2.7 篩查和診斷建議7

應(yīng)當(dāng)評估和治療可能導(dǎo)致疼痛相關(guān)性痛苦或殘疾的心理社會因素（黃旗征）：黃旗征可使NP的表現(xiàn)復(fù)雜化并使之加重，并可能導(dǎo)致疼痛相關(guān)性痛苦或殘疾。黃旗征包括以下內(nèi)容：（1）抑郁狀態(tài)；（2）食欲改變；（3）因?yàn)樘弁炊狈ν瓿扇粘；顒?dòng)或工作的動(dòng)力；（4）減少了對有價(jià)值活動(dòng)的參與；（5）先前存在疼痛問題且控制不佳；（6）避免與疼痛相關(guān)的活動(dòng)；（7）長時(shí)間的不活動(dòng)或臥床；（8）喜歡把事往最壞的角度考慮，過度關(guān)注疼痛的預(yù)后，并表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐慌癥狀；（9）使用或依賴酒精或其他成癮性物品；（10）增加對阿片類藥物的依賴；（11）睡眠質(zhì)量變差；（12）缺乏來自家庭成員的支持。

2.8 篩查和診斷建議8

應(yīng)當(dāng)使用國際SCI疼痛基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫（ISCIPBDS）v2.0作為評估和記錄SCI患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化工具：ISCIPBDSv2.0是一種簡明且標(biāo)準(zhǔn)化的SCI相關(guān)疼痛記錄及評估手段，可用于確定疼痛相對于損傷平面的位置（損傷平面處，或損傷平面以下）。ISCIPBDS可以與美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）分級和國際SCI核心數(shù)據(jù)庫共同評估SCI相關(guān)性疼痛。

2.9 篩查和診斷建議9

應(yīng)當(dāng)將患者的關(guān)注、期望和需求作為NP評估的一部分：疼痛是主觀的，人們對疼痛治療的期望和需求不同。因此，與患者共同制定康復(fù)目標(biāo)和治療計(jì)劃就顯得非常重要。在制定康復(fù)目標(biāo)時(shí)可采用SMART原則，即具體化、可衡量、一致性、符合實(shí)際、明確的截止期限。

2.10 篩查和診斷建議10

應(yīng)當(dāng)使用ISCIPBDS v2.0對患者的治療反應(yīng)進(jìn)行評估，包括疼痛強(qiáng)度、情緒和功能方面；評估也應(yīng)當(dāng)包括不良事件、異常行為和依從性：監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)，包括療效、耐受性、劑量增加的影響及各種可能的副作用，及時(shí)根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案。在治療過程中應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并盡量避免風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)告知患者后續(xù)治療方案。應(yīng)定期對療效進(jìn)行評估，并決定是否沿用當(dāng)前治療方案。在評估治療療效時(shí)，患者的情緒和功能也很重要。

2.11 篩查和診斷建議11

所有新發(fā)或疼痛加劇的患者都需要重新評估：臨床醫(yī)生應(yīng)尤其注意遲發(fā)性疼痛或慢性疼痛的突然加劇。新發(fā)或惡化的慢性NP可能需要排除可治性疼痛原因，應(yīng)針對紅旗征或黃旗征進(jìn)行全面的評估。

3 SCI后NP的治療建議

SCI后NP的治療既復(fù)雜又具有挑戰(zhàn)性，因其長期預(yù)后往往較差，且常隨時(shí)間的推移而加重，故很難獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。實(shí)際上，有研究報(bào)道，僅有1/3的SCI后NP疼痛程度下降可達(dá)到50%[4]。因此，對于大多數(shù)SCI后NP的患者來說，其治療目標(biāo)主要集中在降低疼痛強(qiáng)度以改善功能[5]。指南治療建議見表3。

表3 SCI后NP治療推薦意見

3.1 一線治療

3.1.1 普瑞巴林

普瑞巴林是NP一線治療中的首選藥物，其應(yīng)用與損傷平面以下NP治療的證據(jù)等級最高。普瑞巴林推薦使用劑量為150～600 mg/d，主要不良反應(yīng)通常為輕中強(qiáng)度的嗜睡和短暫頭暈。

3.1.2 加巴噴丁

加巴噴丁在NP治療中的證據(jù)等級沒有普瑞巴林高，因此，只有當(dāng)普瑞巴林對患者無效時(shí)，才推薦使用加巴噴丁。加巴噴丁最大推薦使用劑量為1 800～3 600 mg/d，主要不良反應(yīng)為頭暈和嗜睡。

3.1.3 阿米替林

阿米替林是三環(huán)類抗抑郁藥，其療效證據(jù)等級比加巴噴丁低，如果普瑞巴林和加巴噴丁無效，則推薦使用阿米替林治療SCI后NP。阿米替林推薦劑量為25～150 mg/d，治療初始劑量10～25 mg/d，根據(jù)患者情況逐漸加量。三環(huán)類抗抑郁藥對副交感神經(jīng)有副作用，可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、心臟毒性和癲癇發(fā)作閾值降低等一系列風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 二線治療

3.2.1 曲馬多

曲馬多是NP治療的二線藥物。曲馬多的最大每日使用劑量為400 mg，每日最多分4次服用，起始劑量通常為50 mg Qd或Bid，根據(jù)療效和患者耐受性進(jìn)行增減。常見的副作用是鎮(zhèn)靜、惡心和便秘。當(dāng)曲馬多與其他單胺能藥物或三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合使用時(shí)，出現(xiàn)5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)略有增加。

3.2.2 拉莫三嗪

拉莫三嗪療效的證據(jù)等級僅在不完全性SCI患者中得到證實(shí)。因此，拉莫三嗪僅被推薦作為不完全性SCI患者的二線治療藥物。拉莫三嗪每日最大使用劑量為400 mg，常見的不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡、頭痛和皮疹。

3.3 三線治療

3.3.1 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）

出現(xiàn)SCI后NP的患者，應(yīng)先進(jìn)行藥物治療，將病因治療放在首位。tDCS的副作用為皮膚刺激，可以通過使用帶鹽水的電極和皮膚霜降低皮膚刺激，在治療時(shí)逐漸增加電流以最小化副作用，電極放置于眼睛附近需格外注意。

3.3.2 視覺假象聯(lián)合tDCS

視覺假象與tDCS聯(lián)合可作為NP的三線治療。這種聯(lián)合治療的主要副作用為輕度頭痛和疲勞。

3.4 四線治療

四線治療可推薦用于上述治療效果欠佳的SCI后NP患者。

3.4.1 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

該療法副作用相對較小，但缺乏長期的隨訪研究，因此指南將這種治療方法推薦用于難治性患者的試驗(yàn)性治療。

3.4.2 羥考酮

羥考酮是一種口服阿片類藥物，已有應(yīng)用于SCI相關(guān)NP的報(bào)道。長期使用阿片類藥物會產(chǎn)生特定的風(fēng)險(xiǎn)，包括可能出現(xiàn)藥物耐受和劑量增加、阿片類藥物引起的痛覺過敏、引發(fā)內(nèi)分泌疾病、潛在的藥物濫用和身體依賴等問題。典型的阿片類藥物不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐和口干，但便秘是SCI患者使用羥考酮后的主要副作用。SCI后NP患者使用羥考酮以外的阿片類藥物可能是合理的，可以將《阿片類藥物治療慢性非癌癥疼痛指南》應(yīng)用于指導(dǎo)這類藥物的使用。

3.4.3 背根神經(jīng)阻斷術(shù)（DREZ）

在特殊情況下，可以以DREZ作為降低SCI患者NP強(qiáng)度的最后手段。SCI后NP患者可從DREZ治療中獲益，但是該方法存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。與DREZ手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)包括：麻痹、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、共濟(jì)失調(diào)和各種手術(shù)并發(fā)癥（如持續(xù)性切口部位疼痛、腦脊液漏、傷口感染、皮下血腫和菌血癥等）。

3.5 不建議治療

指南不推薦將左乙拉西坦用于降低SCI患者的NP強(qiáng)度，不推薦將美西列他用于降低SCI患者的NP強(qiáng)度。

3.6 需進(jìn)一步研究的治療

需進(jìn)一步研究的治療包括：（1）有效但證據(jù)等級低的治療：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、脊髓刺激、催眠暗示、按摩療法、整骨療法、經(jīng)顱磁刺激治療。（2）對非SCI患者有效的治療：大麻類藥物、度洛西汀。（3）缺乏長期療效和隨訪的治療：利多卡因靜脈給藥、阿芬太尼靜脈給藥、鞘內(nèi)注射可樂定、鞘內(nèi)注射可樂定和嗎啡、嗎啡靜脈給藥、氯胺酮靜脈給藥、視覺假象。

表4 Can Pain SCI專家組關(guān)于NP護(hù)理模式的推薦意見

3.7 存在證據(jù)沖突的治療

針刺療法存在證據(jù)沖突。

4 SCI后NP的護(hù)理模式建議

指南專家組的護(hù)理模式工作組共推薦了5條意見[6]，以供康復(fù)機(jī)構(gòu)的SCI后NP護(hù)理團(tuán)隊(duì)參考，具體見表4。

5 總結(jié)

該指南是加拿大第一份關(guān)于SCI后損傷平面處和損傷平面下NP治療的臨床實(shí)踐指南，也是第一份依據(jù)AGREE II工具開發(fā)的臨床實(shí)踐指南。除了指導(dǎo)臨床實(shí)踐以外，該指南還可能有助于指引未來的研究方向。目前國內(nèi)尚無SCI相關(guān)NP診療的中國指南或?qū)＜夜沧R。該指南有助于為國內(nèi)SCI后NP的康復(fù)診療提供參考和指導(dǎo)。