吳 琪 朱保鋒 儲 鑫 顧 鵬 陳建榮

[南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(南通市第一人民醫(yī)院 )急診科，江蘇 南通 226001]

創(chuàng)傷性休克是指因嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血引發(fā)的休克，屬于低血容量休克，可導(dǎo)致有效血液循環(huán)血流量減少，重要臟器血流灌注量不足，引起細胞代謝系統(tǒng)紊亂、器官功能障礙[1]。目前臨床救治創(chuàng)傷休克的方法以液體復(fù)蘇治療為主，可迅速恢復(fù)循環(huán)血量而降低病死率，但在液體復(fù)蘇過程中大量應(yīng)用晶體溶液和膠體溶液，可能引起凝血機制紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。

中醫(yī)學(xué)理論認為，創(chuàng)傷性休克屬于“厥證”“陰竭陽脫”等范疇，為因?qū)嵵绿撝C，患者元氣大傷，真陽欲脫，治則以益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫為法[3]。參麥注射液是一種由紅參、麥冬組成的中藥注射劑，具有養(yǎng)陰生津、回陽固脫之功效，臨床上常將其應(yīng)用于休克、冠心病、心肌炎、惡性腫瘤等疾病的治療中[4]。本研究采用參麥注射液聯(lián)合復(fù)方氯化鈉注射液液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性休克45例，并與復(fù)方氯化鈉注射液液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性休克44例對照，觀察對患者心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)及血清乳酸(LA)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》[5]中創(chuàng)傷性休克的標準，①明確的創(chuàng)傷史；②出現(xiàn)意識改變、外周低灌注；③收縮壓低于100 mmHg；④脈壓低于 30 mmHg；⑤尿量小于25 mL/h；⑥脈搏>100 次/min 或不能觸及，休克指數(shù)>1.0。中醫(yī)診斷標準及辨證標準符合真陰衰竭證[6]，①神志不清；②欲寐，或躁動不安，或神情淡漠；③面色蒼白；④手足厥冷，冷汗；⑤氣微或氣促；⑥脈微細欲絕或沉細乏力，或不能觸及。

1.1.2 納入標準 ①符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷及辨證標準；②年齡18～70歲，不限性別；③創(chuàng)傷嚴重程度(ISS)評分≥16分；④無脈波指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測禁忌證。

1.1.3 排除標準 ①存在凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；②存在惡性腫瘤； ③由軀體病致休克；④既往有精神疾病史；⑤存在臟器功能性疾??；⑥受傷時間>5 h或入院后1 h內(nèi)死亡；⑦對參麥注射液成分有過敏現(xiàn)象。

1.2 一般資料 選取2019年5月至2022年1月南通市第一人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房創(chuàng)傷性休克患者89例，男62例，女27例，年齡18～69歲，平均(45.27±10.28)歲，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組45例和對照組44例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.3 治療方法 所有患者均接受急救治療，采用無菌敷料覆蓋傷口，壓力包扎以減少出血。將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。

1.3.1 對照組 在PiCCO監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)下給予限制性液體復(fù)蘇，將帶溫度探頭的動脈導(dǎo)管置于股動脈間，連接PiCCO儀器。于上腔靜脈處放置深靜脈導(dǎo)管，注入容量和溫度已知的溶液。溫度探頭感知血液溫度的變化，描繪溫度-時間變化曲線，由計算機計算出心排血量(CO)。心臟每次搏動時提供一道動脈壓力波形，經(jīng)肺熱稀釋校正后，得出每搏輸出量(SV)。當患者每搏量變異度(SVV)≥10%時快速補液，SVV<10%時，緩慢增加液體量。持續(xù)治療48 h。

1.3.2 觀察組 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上加用參麥注射液治療。首先予參麥注射液(大理藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20093647，規(guī)格：10 mL/支)30 mL靜脈推注，再取20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL維持靜脈滴注，8 h 1次，治療48 h。

1.4 觀察指標及方法 ①于治療前、治療48 h后通過PiCCO記錄胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、胸內(nèi)溫度容量(ITTV)、心率(HR)、每搏指數(shù)(SVI)。計算公式：EVLWI=ITTV-ITBV，CI=(HR×SVI)/1000。②于治療前、治療48 h后采集患者外周靜脈血標本，分為3份。1份采用GW-3000全自動凝血分析儀(山東艾科達生物科技有限公司)檢測凝血功能指標凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(Fib)。1份采用NovoCyte 1040型流式細胞儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)檢測外周血輔助性T淋巴細胞17(Th17)、調(diào)節(jié)性T淋巴細胞(Treg)水平。1份上離心機處理，3000 r/min離心10 min，使用德國羅氏E601化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用免疫比色法檢測血清LA、一氧化氮(NO)，試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品。③記錄住院期間，2組死亡、發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后CI、EVLWI比較 2組治療前CI、EVLWI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后CI和EVLWI較本組治療前均增高(P<0.05)，且觀察組治療后CI、EVLWI高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CI、EVLWI比較

2.2 2組治療前后外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比較 2組治療前外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療后血清NO升高，外周血Th17、Treg及血清LA降低，且觀察組治療后血清NO高于對照組，外周血Th17、Treg及血清LA低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比較

2.3 2組治療前后凝血功能指標比較 2組治療前凝血功能指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療后PT、APTT較本組治療前升高(P<0.05)，INR、Fib較本組治療前降低(P<0.05)，觀察組治療后Fib較本組治療前升高(P<0.05)，PT、APTT、INR與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且觀察組治療后INR、Fib高于對照組(P<0.05)，PT、APTT低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后凝血功能指標比較

2.4 2組住院期間結(jié)局比較 觀察組住院期間MODS發(fā)生率為4.44%(2/45)，ARDS發(fā)生率為2.22%(1/45)，死亡0例。對照組住院期間MODS發(fā)生率為6.82%(3/44)，ARDS發(fā)生率為9.09%(4/44)，死亡率4.55%(2/44)。2組整體結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組住院期間結(jié)局比較 例(%)

3 討論

創(chuàng)傷性休克是臨床常見的外傷性疾病，隨著交通運輸業(yè)、重工業(yè)等行業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷休克的發(fā)生率逐年升高。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年有近600萬人死于外傷，而死亡原因多為創(chuàng)傷休克。創(chuàng)傷休克患者可出現(xiàn)循環(huán)血量快速降低，導(dǎo)致血壓下降，外周小血管收縮，局部組織灌注量降低，凝血功能異常，最終導(dǎo)致患者死亡。目前臨床多采用液體復(fù)蘇救治創(chuàng)傷休克，以維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和酸堿平衡[7]。楊新國[8]研究認為，PiCCO技術(shù)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇對急診創(chuàng)傷性休克患者的預(yù)后有益，可保護患者心肺功能，減輕病情。

中醫(yī)學(xué)理論認為，創(chuàng)傷性休克患者氣隨血脫，使元氣失脫，氣不攝血而導(dǎo)致出血不止[9]。《景岳全書·血癥》有云：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調(diào)氣為先?！盵10]基于創(chuàng)傷性休克“真陽欲脫”之病機，中醫(yī)治療的基本大法為復(fù)脈固脫。參麥注射液組方精煉，方中紅參大補元陽，回陽固脫；麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心。二藥相伍，具有“生脈”之功。參麥注射液被廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療，吉米麗汗·司馬依等[11]研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液對心力衰竭患者具有良好的輔助治療作用，并認為其活性成分為人參和麥冬的皂苷類成分。本研究將其應(yīng)用于創(chuàng)傷性休克的治療中，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后CI、EVLWI均高于對照組(P<0.05)，提示參麥注射液聯(lián)合復(fù)方氯化鈉注射液液體復(fù)蘇可更好地保護患者的心肺功能，防止肺水腫。這是由于參麥注射液中人參所含的人參皂苷具有改善心肌代謝、強心、提高細胞耐缺氧能力、減輕心臟負荷、調(diào)節(jié)機體免疫功能等藥理作用[12]；麥冬所含的甾體皂苷及生物堿成分具有抗心律失常、抗休克、抗炎、鎮(zhèn)靜、改善血流變等藥理作用[13]。

創(chuàng)傷后大出血可導(dǎo)致內(nèi)源性凝血和纖溶系統(tǒng)增強，血小板活化而易于黏附、聚集，導(dǎo)致機體高凝狀態(tài)[14]。血液大量流失后血管內(nèi)皮NO分泌減少，引起全身血管收縮、痙攣[15]。創(chuàng)傷還會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，激活免疫炎癥細胞而引起炎性反應(yīng)。Th17是機體自身免疫的重要細胞，其水平異常升高時可導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反應(yīng)[16]。Treg是抑制性T淋巴細胞亞群，參與調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答[17]。隨著組織灌注的持續(xù)下降，局部組織發(fā)生無氧代謝，大量乳酸堆積，最終引起代謝性酸中毒、SIRS、MODS等不良后果[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后INR、Fib高于對照組(P<0.05)，PT、APTT、外周血Th17、Treg和血清LA低于對照組(P<0.05)，血清NO高于對照組(P<0.05)， 提示參麥注射液聯(lián)合復(fù)方氯化鈉注射液液體復(fù)蘇可平穩(wěn)創(chuàng)傷性休克患者的凝血功能，調(diào)節(jié)機體免疫功能，防止發(fā)生過度的免疫炎性反應(yīng)。這是由于參麥注射液可興奮腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對休克時機體產(chǎn)生的病理性物質(zhì)的清除作用，并能改善重要臟器血流灌注，因此可減輕因缺血導(dǎo)致的凝血和纖溶系統(tǒng)增強、炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)以及免疫紊亂狀態(tài)[19-20]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者住院期間的MODS、ARDS、死亡發(fā)生率以及整體結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示加用參麥注射液并未對患者的預(yù)后產(chǎn)生明顯的影響。這可能與本研究樣本量較少產(chǎn)生的偏倚有關(guān)。今后應(yīng)采用大樣本研究進一步探討參麥注射液對創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后是否具有積極影響。

綜上所述，參麥注射液聯(lián)合復(fù)方氯化鈉注射液液體復(fù)蘇可平穩(wěn)創(chuàng)傷性休克患者的凝血功能，改善CI、EVLWI水平，提高機體免疫功能。