林 晴 余如丹 王文榮

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院超聲科，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，福建 福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科，福建 福州 350003)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項或多項的癥狀，而不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋癥狀產(chǎn)生原因的一種疾病，功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準又將FD分為餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome，PDS)和上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome，EPS)2個亞型，且臨床中又以PDS更為常見[1]。PDS主要表現(xiàn)為餐后飽脹不適和(或)早飽感，屬中醫(yī)學“胃痞”范疇，2017年版《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見》將本病中醫(yī)證型分為脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒(弱)證、寒熱錯雜證5種類型[2]，相關(guān)研究表明，臨床中以脾胃虛寒(弱)證和肝胃不和證患者為主[3]。為探討不同中醫(yī)證型PDS患者的胃容受性、胃排空功能的差異及超聲影像在評估PDS患者胃腸運動功能中的價值，我們對75例受試者(PDS患者60例，健康志愿者15例)進行液體營養(yǎng)餐負荷試驗聯(lián)合超聲檢查，比較脾胃虛寒(弱)證與肝胃不和證患者之間的差異情況，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年1月就診于福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科的PDS患者60例，其中脾胃虛寒(弱)證組32例，男12例，女20例，年齡28～62歲，平均(46.4±8.2)歲；肝胃不和證組28例，男10例，女18例，年齡27～61歲，平均(45.4±9.2)歲。另選同期健康志愿者15例為健康對照組，男6例，女9例，年齡24～55歲，平均(41.9±9.0)歲。經(jīng)統(tǒng)計學處理，3組受試者性別、年齡資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》中PDS的診斷標準[4]。必須具有以下1項或2項癥狀：①餐后飽脹不適(影響日常生活)；②早飽(不能完成進食餐量)。常規(guī)檢查(包括影像、生化及內(nèi)鏡)未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病，診斷前至少6個月病程，近3個月存在癥狀，每周癥狀發(fā)作至少3 d。

1.2.1.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》中的證候診斷標準[2]。①脾胃虛寒(弱)證。主癥：胃脘隱痛或痞滿，喜溫喜按；次癥：泛吐清水，食少或納呆，疲乏，手足不溫，便溏；舌脈：舌淡，苔白，脈細弱。②肝胃不和證。主癥：胃脘脹滿或疼痛，兩脅脹滿；次癥：每因情志不暢而發(fā)作或加重，心煩，噯氣頻作，善嘆息；舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。主癥2項+次癥2項，并參考舌脈，即可診斷。

1.2.2 納入標準

1.2.2.1 PDS組納入標準 ①符合上述PDS診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準；②年齡>18歲，<65歲；③經(jīng)胃鏡檢查未見異?；騼H表現(xiàn)為慢性淺表性胃炎；④入組前4周未服用抑酸藥、促動力藥、胃黏膜保護劑及抗焦慮、抑郁藥物，如服用停藥2周后入組；⑤自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2.2 健康對照組納入標準 ①年齡>18歲，<65歲的健康者；②無消化道癥狀；③無心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌、血液等原發(fā)性系統(tǒng)性疾病或其他惡性疾??；④自愿參加并簽署知情同意書，能按照規(guī)定配合檢查。

1.2.3 排除標準 ①患有心、肺、肝、腎等主要臟器嚴重疾病及造血系統(tǒng)疾病者；②患有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者(如糜爛性胃炎、反流性胃炎、消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、肝硬化、胃下垂、膽囊炎、胰腺炎等)；③患有影響消化功能的全身性疾病(如甲狀腺功能亢進、糖尿病等)或腫瘤者；④有腹部手術(shù)病史者；⑤正在或需要持續(xù)服用影響消化道功能藥物者(如促胃動力藥物、抑酸劑、止瀉劑、抗焦慮、抑郁藥物等)；⑥有嚴重食物過敏史者；⑦孕婦及哺乳期婦女；⑧有神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病者；⑨正參加其他臨床試驗的受試者。

1.3 檢測方法

1.3.1 檢測儀器 使用荷蘭飛利浦Philips iU 22或美國GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，探頭頻率1～5 MHz。

1.3.2 液體標準營養(yǎng)餐 50 g高樂高(營養(yǎng)型固體飲料)，100 g奶粉(雀巢全脂奶粉)，放入1120 mL開水中，充分攪拌，冷卻至36 ℃。營養(yǎng)比例：脂肪39%，蛋白質(zhì)13%，碳水化合物48%。

1.3.3 操作步驟 受試者禁食8 h以上，試餐前休息10 min，然后取30°半臥位平躺于檢查床，平靜呼吸，先行超聲檢查觀察胃部整體情況，再以50 mL/min的速度口服液體標準營養(yǎng)餐，當出現(xiàn)飽足感時的飲入量即為閾值飲入量，繼續(xù)飲入，直到受試者感到完全飽足時或出現(xiàn)腹脹、惡心、噯氣等不能繼續(xù)飲入時的飲入量即為最大飲入量。記錄閾值飲入量和最大飲入量，并用超聲分別測量初始飽感、最大飽感及飲后30、60、90、120 min時近端胃和遠端胃的左右徑a、前后徑b、上下徑c，記錄所測得的數(shù)值，根據(jù)橢球體近似公式計算其近似容積，容積=4/3πabc。計算胃排空率，胃排空率=(Amax-A)/Amax×100%，其中A代表不同時間所測胃容積，Amax代表最大飲入量時所測胃容積。描繪近端胃、遠端胃排空時間曲線，計算出胃半排空時間。

近端胃切面定位：相當于第11～12胸椎平面水平，探頭置于劍突下，向左肋下斜切，并根據(jù)胃底位置上下移動，得到胃底、體交界處滿意圖像后，于呼氣末測量近端胃矢狀面面積，后垂直探頭并轉(zhuǎn)動90°測量近端胃長徑，3次測量后取均值。

遠端胃切面定位：相當于第1～2腰椎平面水平，探頭橫置于上腹部，顯示肝左葉、腹主動脈、胰腺于同一切面，此時胃竇與胃體呈“∞”形，于呼氣末屏氣，此時測量胃竇部橫斷面面積，轉(zhuǎn)動探頭90°縱切取其上下徑，3次測量后取均值。

1.4 觀察指標 ①比較3組的閾值飲入量和最大飲入量情況。②比較3組近端胃和遠端胃飲后30、60、90、120 min時排空率情況。③比較3組近端胃和遠端胃半排空時間情況。

2 結(jié)果

2.1 3組閾值飲入量和最大飲入量比較 與健康對照組比較，脾胃虛寒(弱)證組最大飲入量少于健康對照組(P<0.05)，肝胃不和證組閾值飲入量和最大飲入量均少于健康對照組(P<0.05)。與肝胃不和證組比較，脾胃虛寒(弱)組閾值飲入量和最大飲入量均多于肝胃不和證組(P<0.05)。見表1。

表1 3組閾值飲入量和最大飲入量比較

2.2 3組近端胃和遠端胃飲后30、60、90、120 min時排空率情況比較 與健康對照組比較，脾胃虛寒(弱)證組近端胃飲后60、120 min排空率及遠端胃飲后120 min排空率均低于健康對照組(P<0.05)，肝胃不和證組近端胃飲后120 min排空率低于健康對照組(P<0.05)。與肝胃不和證組比較，脾胃虛寒(弱)證組近端胃飲后60、120 min排空率及遠端胃飲后120 min排空率均低于肝胃不和證組(P<0.05)。見表2。

表2 3組近端胃和遠端胃飲后30、60、90、120 min時排空率情況比較 %

2.3 3組近端胃和遠端胃半排空時間比較 與健康對照組比較，脾胃虛寒(弱)證組近端胃和遠端胃半排空時間長于健康對照組(P<0.05)，肝胃不和證組近端胃半排空時間長于健康對照組(P<0.05)。與肝胃不和證組比較，脾胃虛寒(弱)證組遠端胃和遠端胃半排空時間均長于肝胃不和證組(P<0.05)。見表3。

表3 3組近端胃和遠端胃半排空時間比較

3 討論

FD是臨床上常見的功能性胃腸疾病，是無器質(zhì)性因素所致慢性上消化道病癥的總稱，流行病學調(diào)查顯示，F(xiàn)D的發(fā)病率在我國可達18%～45%，占消化科門診的20%～50%[5]。PDS是FD臨床常見的臨床亞型，其發(fā)病機制尚未完全闡明，一般認為胃動力障礙是本病最主要的發(fā)病機制，故表現(xiàn)為胃容受性舒張障礙與胃排空延遲[6]。胃容受性舒張是指食物進入胃后，胃內(nèi)壓上升，刺激胃內(nèi)壓力感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)反射使近端胃舒張，使胃內(nèi)壓上升不明顯的舒張反射[7]。胃排空是指胃內(nèi)容物通過幽門進入到十二指腸的過程，測定的金標準是放射性核素法[8]，但由于其存在放射污染、價格昂貴等缺點，限制了臨床應用。而超聲檢查具有無侵入性、無輻射及重復性好等優(yōu)點，可通過測量餐后胃的形態(tài)與容積變化來評估胃動力情況[9]。相關(guān)研究表明，胃超聲與放射性核素法對胃排空功能檢查的一致性良好[10]。

PDS臨床主要以餐后早飽、餐后飽脹、惡心、干嘔、嘔吐等消化不良為表現(xiàn)，這也正與中醫(yī)學“胃痞”以自覺心下痞塞、觸之無形、按之柔軟、壓之無痛癥狀相對應，故可歸于“胃痞”范疇，脾胃虛寒(弱)證與肝胃不和證是其臨床患者數(shù)最多且最具代表性的證型[3]。若肝的疏泄功能異常,肝氣郁結(jié),肝胃不和，致使胃失通降，則會出現(xiàn)胃脘部脹滿不適；或平素多因飲食失調(diào)，過食生冷，勞倦過度，久病或憂思傷脾，導致脾胃虛寒(弱)，則可見納呆、腹脹、喜溫喜按等。這兩種證型患者的發(fā)病與“脾主運化”“胃主通降”“肝主疏泄”的功能密不可分。胃主受納腐熟水谷，脾主運化水谷精微，胃氣以通降為順，食物進入到胃，通過胃的腐熟功能化為食糜，下傳到小腸進一步消化吸收，清者由脾轉(zhuǎn)輸?shù)饺?，濁者下傳大腸，化為糟粕濁穢排出體外。脾胃為氣機升降之樞紐，《臨證指南醫(yī)案》言“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾虛無力升清則出現(xiàn)腹脹、痞悶、納少等癥狀，胃氣不降則出現(xiàn)噯氣等癥狀。脾胃又為氣血生化之源，且脾主肌肉，脾虛失運則氣血生化不足，肌肉萎縮不用收縮無力則致胃排空延遲，表現(xiàn)為餐后胃脹、不知饑等癥狀。肝主疏泄是指肝氣具有疏通暢達全身氣機，促進脾胃之氣的升降，促進膽汁分泌排泄，以及條暢情志的作用。若肝疏泄功能異常，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，導致氣機疏泄運行不暢，則可影響脾胃的升降功能，進而出現(xiàn)食量減少、餐后胃脘脹痛、早飽感、噯氣、惡心、嘔吐等脾胃功能失常癥狀。

本研究通過胃超聲檢查聯(lián)合液體營養(yǎng)餐負荷試驗顯示，PDS脾胃虛寒(弱)證與肝胃不和證患者最大飲入量均低于健康對照組，表明PDS會引起胃容受性舒張功能下降,這與時昭紅等[11]研究的結(jié)果一致。另外，肝胃不和證患者的閾值飲入量均低于健康對照組和脾胃虛寒(弱)證組，表明肝胃不和證患者的胃容受性舒張功能下降更明顯，這也可能是肝胃不和證患者早飽癥狀產(chǎn)生的原因。早飽癥狀指患者開始進餐即感覺胃部過脹，這種感覺與進餐量不成正比，以致患者在進餐過程中食欲減退，不能完成正常進餐，進食量減少。容受性舒張功能發(fā)生改變的原因尚不清楚,目前認為可能與感覺神經(jīng)元、迷走反射以及近端胃的內(nèi)在抑制神經(jīng)元、平滑肌功能異常有關(guān)[12]。相對于健康對照組，PDS脾胃虛寒(弱)證和肝胃不和證患者均存在胃排空率降低、胃半排空時間延長的現(xiàn)象，且脾胃虛寒(弱)型患者的表現(xiàn)較肝胃不和型患者更明顯，這與韋昌國[13]研究的結(jié)論相一致。呂林等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PDS患者近端胃排空延遲，認為近端胃對PDS患者胃動力影響較大，而趙雷[15]研究結(jié)論認為PDS患者以遠端胃排空延遲為主。本研究發(fā)現(xiàn)脾胃虛寒(弱)證患者近端胃和遠端胃排空均延遲，而肝胃不和證患者主要為近端胃排空延遲，這表明PDS不同證型患者胃排空功能方面存在一定差異，這也可能是導致上述兩位學者研究結(jié)果不一致的原因之一。臨床研究表明，PDS單純的肝胃不和往往只是疾病的初期，若這時治愈，則對脾胃的影響較小[16]；而脾胃虛寒(弱)證一般是因為病久脾虛，運化無力，導致胃排空障礙的進一步加劇[17]，這可能是脾胃虛寒(弱)證患者胃排空的功能比肝胃不和證患者更差的原因之一。

綜上所述，超聲檢查能有效地反映PDS患者的胃容受性及胃排空功能改變情況，其中脾胃虛寒(弱)證以胃排空延遲為主，肝胃不和證以胃容受舒張功能減弱為主，說明超聲檢查對PDS的診斷和治療效果評估具有重要臨床意義。雖然本研究初步得出PDS不同中醫(yī)證型患者胃腸運動功能有一定差異，但由于本研究樣本量較小，來源單一，證型局限，因此仍需將來擴大研究范圍，開展對PDS其他中醫(yī)證型研究，以期待得出更有意義的結(jié)論。