柳 忠 龍耀斌 梁天佳 黃福才 莫明玉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530007)

腦卒中是致殘率較高的疾病， 70%以上的腦卒中患者存在不同程度的功能障礙[1]。經(jīng)治療后，仍有部分腦卒中患者遺留偏癱步態(tài)，影響患者的步行速度、行走姿勢和生活能力。腦卒中后步行功能障礙降低患者日常生活能力，甚者導(dǎo)致患者終身殘疾，因此，改善患者的步行能力是腦卒中康復(fù)治療的重要任務(wù)之一[2-3]。有學(xué)者提出上下肢一體化康復(fù)理念，即通過干預(yù)上肢來促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，并結(jié)合中樞-外周-中樞康復(fù)理論促進(jìn)機(jī)體整體功能的提高[4]。本研究觀察基于上下肢一體化理論的步行訓(xùn)練促進(jìn)腦卒中偏癱患者步行功能恢復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的60例腦卒中偏癱患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷均符合2018年《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識(shí)2018》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；(2)均為首次發(fā)病，病程≤3個(gè)月；(3)意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定，可配合治療；(4)年齡35～75歲；(5)下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，伴有步態(tài)功能障礙，但在部分輔助下可步行；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重臟器衰竭者；(2)嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；(3)在大量輔助下仍不能行走者；(4)突發(fā)其他疾病而終止康復(fù)治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組，每組30例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組患者均接受常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、起立姿勢控制重心轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練、靜態(tài)及動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練(即坐、站、步行平衡訓(xùn)練)、常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練、作業(yè)治療、針灸推拿、功能性電刺激治療、Bobath技術(shù)治療、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)治療、Rood技術(shù)治療、Brunnstrom技術(shù)治療等。2次/d，120 min/次，每周10次，共持續(xù)4周。

治療組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上每天增加基于上下肢一體化理論的步行訓(xùn)練[4]：(1)平行杠內(nèi)邁步訓(xùn)練。當(dāng)偏癱側(cè)下肢肌力低于3級(jí)時(shí)，患者站于合適高度的平行杠內(nèi)，治療師站在患者偏癱側(cè)予以保護(hù)，給予患者上肢必要的支持；患者雙手緊握平行杠，如患者無法握緊可使用彈力繃帶把患者偏癱側(cè)的手捆綁在平行杠上，先讓患者做身體重心前后移動(dòng)訓(xùn)練，然后反復(fù)向前向后邁步訓(xùn)練。(2)平地直線步行訓(xùn)練。治療師站在患者后面，雙手放在患者左右髂嵴上，前臂伸直向前，讓患者向前邁步行走，在患者步行時(shí)，治療師前后旋轉(zhuǎn)其骨盆，使患者骨盆在正常生理運(yùn)動(dòng)力線上，糾正患者異常的髖外展外旋；讓患者模仿健康人的走路步態(tài)，盡量做到左右交替擺動(dòng)雙腳與雙上肢；如患者不能左右交替擺動(dòng)雙上肢，治療師則站在患者后方，雙手扶患者肩部以協(xié)助患者左右交替擺動(dòng)上肢，同時(shí)帶動(dòng)下肢向前邁步，訓(xùn)練過程中，治療師喊“左-右-左”口令，最好能讓患者邁出踏步步態(tài)，讓患者上下肢充分運(yùn)動(dòng)。2次/d，20 min/次，每周10次，共持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療4周后對兩組患者進(jìn)行評估。(1)采用簡化的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分[6]評定患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能,總分34分。(2)采用Holden步行能力分級(jí)評分[7]評估患者的步行功能，共0～5分，評分越高，步行能力越強(qiáng)。(3)采用Berg平衡量表評分[8]評估患者的平衡功能，采用 14個(gè)動(dòng)作進(jìn)行評定，依據(jù)完成質(zhì)量評定每個(gè)動(dòng)作，記0～4分，總分56分。(4)采用改良 Barthel指數(shù)[9]評估患者的日?；顒?dòng)能力，總分100分。以上指標(biāo)均為得分越高，表示患者功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均完成所有的治療和評估。治療前，兩組患者的下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分、Holden步行能力分級(jí)評分、Berg平衡量表評分及改良Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療4周后，兩組患者的下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分、Holden步行能力分級(jí)評分、Berg平衡量表評分及改良Barthel指數(shù)均高于治療前，且治療組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)的比較(x±s，分)

組別nBerg平衡量表評分治療前治療后t值P值改良Barthel指數(shù)治療前治療后t值P值對照組3030.35±3.0535.13±3.452.1590.00646.15±0.5263.97±0.495.1380.015治療組3030.59±3.2142.78±3.475.8830.04747.28±0.5676.52±0.445.5720.026 t值2.5307.8221.1718.602P值0.472<0.0010.283<0.001

3 討 論

腦卒中引起的上下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙在臨床上十分常見，給患者的生活、工作和學(xué)習(xí)造成極大的影響，因此，步行功能是腦卒中偏癱患者最迫切需要恢復(fù)的功能之一。腦卒中偏癱患者常見的異常姿勢有圓肩、脊柱生理曲線改變、骨盆前傾或后傾、膝過伸、足內(nèi)翻等，由于機(jī)體正常的力學(xué)平衡被打破，其上下肢的運(yùn)動(dòng)功能受到影響[10]。因此，連接上下肢核心肌群的生物力學(xué)平衡的恢復(fù)，是腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練的一個(gè)重要切入點(diǎn)。腦卒中偏癱患者體側(cè)線、螺旋線的縮短導(dǎo)致上肢功能與下肢功能的相互制約，導(dǎo)致患者整體運(yùn)動(dòng)功能下降，如只針對上肢功能或下肢功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，忽略了機(jī)體的整體性，則訓(xùn)練效果不佳。上下肢一體化理論認(rèn)為[4]：人是一個(gè)協(xié)調(diào)的整體，上下肢功能相輔相成，從而保證人體完成各項(xiàng)活動(dòng)，在關(guān)注患者下肢步態(tài)功能時(shí)，不能忽略上肢對下肢的影響，在對上肢干預(yù)時(shí)，下肢可能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，即當(dāng)患者出現(xiàn)肢體功能障礙時(shí)，應(yīng)該兼顧上下肢，施行上下肢一體化訓(xùn)練，才能更全面地促進(jìn)肢體功能的康復(fù)。因此，針對腦卒中偏癱患者的步行功能訓(xùn)練，不僅要考慮下肢肌肉力量的訓(xùn)練，還需要從整體出發(fā)，綜合考慮各項(xiàng)影響因素。腦卒中偏癱患者在步行訓(xùn)練過程中，其上肢在支具的幫助下置于良肢位時(shí)，髖關(guān)節(jié)處于向前位置，此時(shí)上肢擺動(dòng)，上下肢進(jìn)行左右對角線運(yùn)動(dòng)，下肢運(yùn)動(dòng)可相對流暢地完成，正是由于這種全身肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，部分偏癱患者在步行訓(xùn)練過程中，患側(cè)下肢推進(jìn)力不足，需對軀干、上肢進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙也影響上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致異常姿勢。因此，應(yīng)對腦卒中偏癱步態(tài)異常者進(jìn)行上下肢協(xié)調(diào)擺動(dòng)行走訓(xùn)練，使其主動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮,興奮肌群,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能恢復(fù)；治療師還可以通過控制患者上肢或軀干關(guān)鍵點(diǎn)，促進(jìn)或抑制相關(guān)運(yùn)動(dòng)模式[11]。此外，可通過口令節(jié)律提示，使患者固有的步行頻率與提示頻率諧振[12]，提高患者雙下肢的協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)控制能力,幫助患者建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，從而達(dá)到更佳的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組患者的下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分、Holden步行能力分級(jí)評分、Berg平衡量表評分及改良 Barthel指數(shù)均高于治療前，且治療組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，說明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合基于上下肢一體化理論的步行訓(xùn)練，能更有效提高腦卒中偏癱患者的步行功能，促進(jìn)患者下肢功能及日常活動(dòng)能力的恢復(fù)。其原因可能是患者進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)，治療師通過對骨盆、肩峰等關(guān)鍵點(diǎn)的控制，使患者步行過程中能協(xié)調(diào)擺動(dòng)上肢，同時(shí)帶動(dòng)軀干、骨盆旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步帶動(dòng)下肢規(guī)律步行，從而促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改變異常步態(tài)，提高平衡控制能力。

近年來，有學(xué)者提出的“中樞-外周-中樞”理論[14]、“上下肢一體化”理論[4]、“左右制衡”理論[15]、“手腦感知與手腦運(yùn)動(dòng)”理論[16]等，已經(jīng)逐漸在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中廣泛應(yīng)用。基于上下肢一體化理論的步行訓(xùn)練可改善患者的異常步態(tài)，恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能，其訓(xùn)練簡單，易于操作，亦可以教會(huì)患者在家庭康復(fù)中繼續(xù)訓(xùn)練。總之，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合基于上下肢一體化理論的步行訓(xùn)練能更有效提高腦卒中偏癱患者的步行功能，促進(jìn)患者下肢功能及日常活動(dòng)能力的恢復(fù)。本研究也存在一定局限性，如觀察時(shí)間短、樣本量少、同時(shí)使用其他步行輔助器具等，所得結(jié)論還需進(jìn)一步研究以驗(yàn)證。