王家仁, 李芮寧, 黃超藝, 洪暢, 李綺美, 胡誠(chéng)毅, 崔浩, 劉莉△, 肖蘆山△

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 1大數(shù)據(jù)中心， 2感染科(廣東廣州 510515)

原發(fā)性肝癌在全球所有癌癥中的發(fā)病率居于第5位，致死率居第2位[1]。原發(fā)性肝癌可分為肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝癌，其中肝細(xì)胞癌占70%～90%，是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[2-4]。原發(fā)性肝癌患者預(yù)后差，易復(fù)發(fā)，目前主要治療手段包括肝切除術(shù)、原位肝移植術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)及局部消融等，然而50%的患者就診時(shí)已是晚期，不宜采取上述方法[5]，放化療等手段成為這些晚期患者僅存的治療手段，但預(yù)后較差，5年生存率僅10%[6]?；诒砣岜刃荄EB-TACE聯(lián)合樂(lè)伐替尼的治療方案有望成為不可切除肝癌患者的治療策略[7]，但仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。因此需要尋找其他的治療方法，隨著腫瘤免疫學(xué)的發(fā)展，免疫治療已經(jīng)應(yīng)用到原發(fā)性肝癌患者的治療中；并逐漸成為研究腫瘤治療方法中的熱點(diǎn)，不但可以提高機(jī)體免疫系統(tǒng)的抗腫瘤能力，而且對(duì)正常組織的影響十分輕微[8]。免疫檢查點(diǎn)分子是膜結(jié)合分子的一種特殊亞型，能夠調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性，在介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸中發(fā)揮關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用[9]。原發(fā)性肝癌中研究最為廣泛的免疫檢查點(diǎn)包括程序性死亡受體-1(PD-1)、程序性死亡配體-1(PD-L1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)。T淋巴細(xì)胞表面的 PD-1 可與癌細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等細(xì)胞表面的 PD-L1 結(jié)合，引起 CD8+T 淋巴細(xì)胞衰竭，從而抑制CD8+T淋巴細(xì)胞對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用；CD8+T淋巴細(xì)胞表面的CTLA-4 則通過(guò)與CD28競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合抗原提呈細(xì)胞表面的共刺激分子B7，抑制 CD8+T淋巴細(xì)胞的活化，從而介導(dǎo)癌細(xì)胞的免疫逃逸[10]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)則是針對(duì)免疫檢查點(diǎn)分子的單克隆抗體，屬于免疫治療的一種，目前已被用于治療多種晚期惡性腫瘤。例如PD-1抑制劑可以抑制PD-1與PD-L1相結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞的活性，增強(qiáng)免疫反應(yīng)，減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，縮小腫瘤體積[11]。有臨床前研究和臨床研究表明，ICI能夠?yàn)榘ǜ渭?xì)胞癌和膽管癌在內(nèi)的許多肝癌患者提供生存益處[12]。臨床上對(duì)肝癌患者的治療中往往會(huì)用到多種藥物，免疫治療過(guò)程中的一些合并用藥可能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用并影響到免疫治療的效果[13]。此外，藥物的相互作用在腫瘤學(xué)中也十分重要，與其他藥物的相互作用可能導(dǎo)致ICI的代謝和藥效發(fā)生變化，從而改變其療效[14]。盡管越來(lái)越多的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥對(duì)ICI療效的影響，但是關(guān)于使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)對(duì)免疫治療效果和接受免疫治療的原發(fā)性肝癌患者生存率的影響的研究卻很少。在這項(xiàng)回顧性研究中，我們?cè)u(píng)估了PPI對(duì)接受ICI治療的原發(fā)性肝癌患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性地收集了從2018年6月至2020年10月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院接受免疫治療的原發(fā)性肝癌患者信息，在免疫治療前后30 d內(nèi)使用PPI的患者有322例(PPI包括奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、艾普拉唑)，排除了合并其他癌癥以及沒(méi)有影像學(xué)資料不能評(píng)估其療效的患者，最終將215例患者納入進(jìn)行分析，分為使用PPI組與未使用PPI組，見(jiàn)圖1。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(NFEC-2021-048)批準(zhǔn)，患者對(duì)本回顧性分析的知情同意得到豁免。

圖1 患者篩選流程

1.2 終點(diǎn)指標(biāo) 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (RECIST 1.1) 橫斷面成像標(biāo)準(zhǔn)。研究終點(diǎn)包括無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)、疾病控制率(DCR)、次要終點(diǎn)為總生存期(OS)。DCR是指腫瘤在一定時(shí)間內(nèi)縮小或保持穩(wěn)定的患者比例，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)或穩(wěn)定(SD)至少4周的患者比例。PFS定義為從治療開(kāi)始到腫瘤進(jìn)展的時(shí)間。OS定義為從治療開(kāi)始到死亡或最后一次隨訪的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，使用描述性統(tǒng)計(jì)報(bào)告患者的基線特征，并使用2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。用 Kaplan-Meier 方法描述PFS和OS，使用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行PFS 和 OS 的單因素分析和多因素分析，并以 95% 的置信區(qū)間(CI)計(jì)算疾病進(jìn)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)比(HR), 用單因素和多因素邏輯回歸模型來(lái)測(cè)試影響因素與DCR 的關(guān)聯(lián)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征 納入分析的215例患者中男性(90.7%)占大多數(shù)，大部分患者既往有乙肝(88.8%)和肝硬化(76.7%)病史，肝癌分期為BCLC C期(75.8%)，肝功能為Child A級(jí)(80.0%)。一共有165例患者使用了PPI，除了乙肝病史，使用PPI組與未使用PPI組的組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和基線特征均保持平衡。見(jiàn)表1。

表1 使用PPI組與未使用PPI組的基線特征和后續(xù)治療 例(%)

2.2 PPI對(duì)免疫治療療效的影響 在生存分析中，使用PPI組和未使用PPI組的PFS(P=0.679)和OS(P=0.887)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。通過(guò)單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，PPI的使用不是降低PFS(單因素HR=1.341；95%CI:0.950～1.894；多因素HR=1.334；95%CI:0.934～1.906)、OS(單因素HR=1.307；95%CI:0.647～2.638；多因素HR=1.098；95%CI:0.524～2.301)、DCR(單因素OR=0.778；95%CI:0.387～1.562；多因素OR=0.830；95%CI:0.398～1.732)的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2～4。

表2 215例患者PFS的單因素和多因素分析

注：A：使用PPI組與未使用PPI組的PFS對(duì)比；B：使用PPI組與未使用PPI組的OS對(duì)比

3 討論

腸道微生物組在塑造全身免疫反應(yīng)方面發(fā)揮著重要作用[15]。研究表明，腸道微生物組對(duì)接受抗PD-1免疫治療的肝細(xì)胞癌患者的療效有重要影響[16]。由于胃液pH值的變化，PPI對(duì)腸道微生物組具有負(fù)面作用[17]，而腸道微生物組的損傷可能對(duì)接受ICI治療的原發(fā)性肝癌患者產(chǎn)生不利的臨床結(jié)果，故而PPI的使用可能會(huì)影響原發(fā)性肝癌患者的免疫治療效果。此外，有研究發(fā)現(xiàn)PPI可通過(guò)抑制 STAT3、TOPK 等信號(hào)通路抑制腫瘤的生長(zhǎng)，通過(guò)抑制 V-H +-ATP 酶、細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶 1/2(ERK 1/2) 等改變腫瘤細(xì)胞的酸性微環(huán)境，進(jìn)而影響腫瘤細(xì)胞的代謝[18]，也就是說(shuō)PPI可能具有一定的抗腫瘤作用。PPI對(duì)原發(fā)性肝癌免疫治療的效果有何影響還有待證實(shí)。

在這項(xiàng)針對(duì)接受ICI治療的原發(fā)性肝癌患者的回顧性隊(duì)列研究中，聯(lián)合使用PPI后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤緩解或生存率的顯著改善。我們研究發(fā)現(xiàn)PPI不影響OS和PFS，也不影響免疫治療的效果。此前有對(duì)膀胱癌、肺癌和其他類(lèi)型癌癥的研究發(fā)現(xiàn)，PPI的使用顯著降低了OS，并與PFS和腫瘤緩解呈負(fù)相關(guān)[19-20]。然而，在一項(xiàng)僅涉及中國(guó)肺癌患者的回顧性研究中，使用PPI的患者與未使用PPI的患者在OS或PFS方面沒(méi)有差異[21]。有研究指出在確診后使用PPI或H2受體拮抗劑(H2RA)與肝細(xì)胞癌患者的病死率升高有關(guān)[22]。而另一項(xiàng)關(guān)于肝細(xì)胞癌的研究發(fā)現(xiàn)臨床療效和預(yù)后與PPI暴露無(wú)關(guān)[23]，這個(gè)研究中包含38例亞洲人，我們的樣本中包含了更多使用PPI的亞洲人，更具有代表性。PPI對(duì)免疫治療的效果沒(méi)有不良影響。一個(gè)可能的原因是原發(fā)性肝癌的免疫微環(huán)境或微生物組與其他類(lèi)型的腫瘤不同。雖然已有關(guān)于肝癌與腸道微生物之間關(guān)系的臨床前研究，但納入研究的原發(fā)性肝癌患者的數(shù)量仍然很少[10]，腸道微生物對(duì)原發(fā)性肝癌的影響還需要進(jìn)一步研究。

這項(xiàng)研究揭示了PPI對(duì)接受免疫治療的原發(fā)性肝癌患者的療效。所有患者均來(lái)自中國(guó)，更能代表中國(guó)患者的特點(diǎn)。在研究隊(duì)列中，使用組與未使用組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和臨床基線特征基本相似。而以往的研究卻沒(méi)有展示不同組間的基線特征，基線時(shí)的混雜因素可能會(huì)影響到最后的結(jié)果。另外，我們研究之外的藥物也可能影響微生物組或免疫系統(tǒng)，如糖皮質(zhì)激素與接受ICI治療的患者的不良臨床結(jié)果有關(guān)[24]，但是在我們的215例患者中使用糖皮質(zhì)激素的患者不超過(guò)10例，對(duì)我們的隊(duì)列幾乎沒(méi)有影響。

表3 215例患者OS的單因素和多因素分析

表4 215例患者DCR的單因素和多因素分析

本研究的局限性包括回顧性研究的固有局限性，沒(méi)有記錄PPI的使用頻率，還可能存在藥物使用與否及被漏報(bào)的情況。

本研究結(jié)果表明，在免疫治療前后30 d內(nèi)使用PPI對(duì)晚期原發(fā)性肝癌患者ICI治療的療效沒(méi)有不良影響。這個(gè)結(jié)果需要在前瞻性隊(duì)列中得到驗(yàn)證，結(jié)論還需要通過(guò)更大規(guī)模、更系統(tǒng)的分析來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

利益相關(guān)聲明：本研究是在沒(méi)有任何可能被解釋為潛在利益沖突的商業(yè)或財(cái)務(wù)關(guān)系的情況下進(jìn)行的。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：王家仁完成論文撰寫(xiě)；李芮寧、洪暢、李綺美、胡誠(chéng)毅、崔浩負(fù)責(zé)病例的篩選；王家仁、李芮寧、黃超藝、洪暢、李綺美、胡成毅、崔浩參與數(shù)據(jù)的收集和管理；黃超藝和肖蘆山進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析；肖蘆山和劉莉?qū)ρ芯刻峁┘夹g(shù)支持和指導(dǎo)；所有作者都參與了最終稿件的修改。