羅小婉, 羅燕艷, 陳昂, 符麗華, 林鈺葉

中山市博愛醫(yī)院婦科(廣東中山 528403)

宮頸癌是危害女性健康的最常見婦科惡性腫瘤之一。盡管我國許多地區(qū)逐步開展了以政府為主導(dǎo)的宮頸癌篩查，但宮頸癌的發(fā)病率和病死率仍處于較高水平[1]。此外，有數(shù)據(jù)表明，宮頸癌的發(fā)病率存在地理差異[2]。因此，如何因地制宜地選擇合適的篩查策略是目前亟待需要解決的難題。大量流行病學(xué)與病因?qū)W的研究表明，高危型人乳頭瘤病毒 (high-risk human papillomavirus，HR HPV)持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的主要病因。隨著對(duì)HPV致病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)HPV E6/E7 mRNA是指示病毒基因復(fù)制轉(zhuǎn)錄處于活躍狀態(tài)的分子標(biāo)志物，與宮頸病變和癌變的關(guān)系密切，有可能成為宮頸癌初篩的首選[3]?；谝陨侠碚?，中山市政府開展的宮頸癌的模式從既往的基于細(xì)胞學(xué)的檢查模式，轉(zhuǎn)為HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)模式。在2018—2020年3年間對(duì)163 431例35～65歲婦女進(jìn)行了HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)，以作為宮頸癌初篩，進(jìn)一步探索適合本地區(qū)的宮頸癌篩查策略。現(xiàn)對(duì)中山市16萬婦女高危型HPV E6/E7 mRNA結(jié)果進(jìn)行分析，了解該地區(qū)35～65歲婦女HPV感染現(xiàn)狀、年齡特征及宮頸病變、宮頸癌的檢出率，為該地區(qū)宮頸癌的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2018年9月至2020年12月參加中山市政府開展的宮頸癌篩查的女性共計(jì)163 431人的 HPV E6/E7 mRNA結(jié)果及在我院宮頸病變?cè)\斷中心隨訪的4 326例患者的病理進(jìn)行分析，年齡35～65歲，平均(50.0±10.0)歲。篩查對(duì)象的資料均輸入全市統(tǒng)一的信息系統(tǒng)并均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)月經(jīng)干凈3 d以上，檢查前72 h無性生活史，無陰道沖洗、放藥的情況；(2)非月經(jīng)期；(3)排除妊娠；(4)自愿參加原則。

本研究經(jīng)中山市博愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 HPV E6/E7 mRNA方法 所有采集標(biāo)本用Thinprep細(xì)胞保存液瓶保存，統(tǒng)一在中山市博愛醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Aptima HPV E6/E7 mRNA PANTHER系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)平臺(tái)進(jìn)行檢測(cè)。按照說明書進(jìn)行操作。針對(duì)14種高危型HPV亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果分析根據(jù)分析物信號(hào)與閾值比(S/CO)進(jìn)行判讀，分為HR-HPV(+)及HR-HPV(-)，當(dāng)檢測(cè)結(jié)果無效時(shí)，需重新檢測(cè)；當(dāng)檢測(cè)結(jié)果陽性時(shí)，行分型檢測(cè)，分為HPV 16、HPV 18/45、其他型別三組。

1.2.2 宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT) 當(dāng)HPV E6/E7 mRNA初篩陽性時(shí)，將保存液中剩余標(biāo)本使用Thinprep 2000制片系統(tǒng)制成液基薄層涂片后用95%乙醇固定，巴氏染色。由2位高年資病理醫(yī)師進(jìn)行閱片。結(jié)果按國際癌癥協(xié)會(huì)推薦TBS系統(tǒng)(The Bethesda system)(2014)分類標(biāo)準(zhǔn)診斷進(jìn)行報(bào)告，分為：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變(no intraepithelial lesions or malignant lesions，NILM)、意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL) ；高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)、非典型鱗狀細(xì)胞，不除外上皮內(nèi)高度病變(atypical squamous cells-canot exclude HSIL，ASC-H)、非典型腺上皮細(xì)胞(atypical glandular cells，AGC)和鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)。

1.2.3 病理結(jié)果 由陰道鏡?？漆t(yī)師對(duì)所有篩查陽性的患者進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡下可疑異常著，在最嚴(yán)重的部位進(jìn)行多點(diǎn)定位活檢(colposcopy-directed punch biopsies, CDB)，活檢點(diǎn)數(shù)2～4個(gè)；陰道鏡檢查未見異常者，若宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)部分或完全不可見、細(xì)胞學(xué)HSIL及以上者，進(jìn)行隨機(jī)活檢及ECC，活檢點(diǎn)數(shù)2～4個(gè)。陰道鏡下活檢的宮頸組織送病理科，制片后采用蘇木素-伊紅染色法(Hematoxylin-eosin staining，HE)，由病理科醫(yī)生進(jìn)行閱片，并由1個(gè)高年資病理科醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核，病理結(jié)果分為良性病變(包括炎癥、息肉、尖銳濕疣)、HPV感染、LSIL、HSIL、原位腺癌、宮頸鱗癌、宮頸腺癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用2檢驗(yàn)。組間率的比較采用2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV E6/E7 mRNA總陽性率及型別分布 3年間篩查對(duì)象共計(jì)163 431人，陽性人數(shù)8 407人，陽性率5.14%(8 407/163 431)，其中HPV 16型別陽性人數(shù)1 000人，陽性率0.61%(1 000/163 431), HPV 18/45型別陽性人數(shù)465人，陽性率0.28%(465/163 431),其他型別6 942人，陽性率4.25%(6 942/163 431)。其他型別陽性率高于HPV 16、HPV 18/45。

2.2 HPV E6/E7 mRNA陽性率年齡特征分析 以5歲為一年齡組，分析HPV E6/E7 mRNA陽性率的年齡特征，發(fā)現(xiàn)從35～39歲組開始HPV E6/E7 mRNA陽性率呈下降趨勢(shì)，至45～49歲組HPV E6/E7 mRNA陽性率最低，而從50～54歲組開始上升，至60～65歲組的陽性率最高，35～65歲女性HPV E6/E7 mRNA陽性率呈U型分布(圖1)。不同年齡組間HPV E6/E7 mRNA陽性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=73.142，P=0.000)。其中，60～65歲組HPV E6/E7 mRNA陽性率最高達(dá)6.58%，高于其他年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析HPV 16型別、18/45型別、其他型別陽性率在不同年齡組間的差異，發(fā)現(xiàn)HPV 16型別、18/45型別陽性率在不同年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而其他型別的陽性率在不同年齡組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=73.446，P=0.000)，而且與總陽性率一樣，其陽性率在35～65歲女性中呈U型分布，其中60～65歲組其他型別HPV E6/E7 mRNA陽性率最高達(dá)5.60%，高于其他年齡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 不同年齡組不同型別HPV E6/E7 mRNA陽性率分析

2.3 不同年齡組中液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果 163 431名女性HPV E6/E7 mRNA陽性共計(jì)8 407例，其中有4 320例在我院宮頸病變中心接受隨訪，對(duì)這4 320例HPV E6/E7 mRNA陽性者進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果分為NILM、ASCUS、LSIL、ASC-H、HSIL、SCC，其檢出率分別為88.77%(3 835/4 320)、6.78%(293/4 320)、3.19%(138/4 320)、0.42%(18/4 320)、0.81%(35/4 320)、0.02%(1/4 320)。以5歲為一年齡組，分析不同年齡組間細(xì)胞學(xué)異常的檢出率的差別，發(fā)現(xiàn)LSIL的檢出率在35～39歲組的檢出率最高，為4.26%，明顯高于其他年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=11.897，P=0.036)，而其他類型的細(xì)胞學(xué)異常檢出率在各年齡段間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡組中的液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果 例(%)

2.4 不同年齡組間宮頸病變及宮頸癌的檢出率 在我院宮頸病變?cè)\治中心進(jìn)行隨訪的4 320例HPV E6/E7 mRNA陽性者全部進(jìn)行了陰道鏡檢查，其中，3 568例進(jìn)行了活檢，病理結(jié)果分為：良性病變(包括炎癥、息肉、尖銳濕疣)、HPV感染、LSIL、HSIL、原位腺癌，宮頸癌，其檢出率分別為21.08%(752/3 568)、35.15%(1 254/3 568)、26.82%(957/3 568)、15.58%(556/3 568)、0.25%(9/3 568)、1.12%(40/3 568)。將宮頸癌細(xì)分為宮頸鱗癌、宮頸腺癌，其檢出率分別為0.90%(32/3 568)、0.22%(8/3 568)?？梢?，HSIL及以上的檢出率為16.96%(605/3 568)。以5歲為一年齡組，分析不同年齡組間宮頸病變及宮頸癌的檢出率的差別，結(jié)果表明，LSIL的檢出率在60～65歲組中最高，為33.11%，明顯高于其他年齡組的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=14.712，P=0.012)。宮頸癌在55～59歲組的檢出率最高，達(dá)2.28%，明顯高于其他年齡組的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=34.879，P=0.011)。其中宮頸鱗癌在55～59歲的檢出率最高，為1.82%，而宮頸腺癌在45～49歲組的檢出率最高，為0.61%。但不同年齡組間HSIL、原位腺癌的檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡組病理結(jié)果 例(%)

2.5 不同型別病理結(jié)果 3 568例活檢病理結(jié)果，分為HPV 16、HPV 18/45、其他型別三組，分析不同型別間檢出宮頸病變及宮頸癌的差異，結(jié)果表明，LSIL在HPV其他型別中的檢出率最高，為25.34%(166/655)，高于HPV 16、HPV 18/45型別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=14.712，P=0.012)，而不同型別間HSIL、原位腺癌、宮頸癌的檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同型別間病理結(jié)果 例(%)

2.6 液基細(xì)胞學(xué)為NILM而HPV E6/E7 mRNA其他型別中宮頸病變及宮頸癌的檢出率 對(duì)液基細(xì)胞學(xué)為NILM而HPV E6/E7 mRNA其他型別的2 223例病理分析發(fā)現(xiàn)，LSIL、HSIL及宮頸鱗癌的檢出率分別為27.89%(620/2 223)、8.32%(185/2 223)、0.18%(4/2 223)。以5歲為一年齡組，分析不同年齡組間宮頸病變及宮頸癌的檢出率的差別，發(fā)現(xiàn)LSIL的檢出率在60～65歲組的檢出率最高，為34.43%，明顯高于其他年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=13.553，P=0.019)，雖然HSIL在60～65歲間的檢出率最高，為10.93%，但與其他年齡段間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，宮頸鱗癌在50～59歲中檢出4例，檢出率0.18%(4/2 223)，但與其他年齡組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 液基細(xì)胞學(xué)為NILM而HPV E6/E7 mRNA其他型別中宮頸病變及宮頸癌的檢出率 例(%)

3 討論

高危型HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查的重要方法之一，目前在臨床上開展的主要有HPV DNA的檢測(cè)及HPV mRNA的檢測(cè)兩種方法。女性HPV感染90%是一過性的，但由于HPV DNA檢測(cè)不能反映感染細(xì)胞內(nèi)基因的整合程度，因此，HPV DNA檢測(cè)時(shí)不可避免地會(huì)包含許多一過性感染的結(jié)果。而HPV mRNA檢測(cè)可以從基因整合及轉(zhuǎn)錄層面上檢測(cè)病毒的狀態(tài)，彌補(bǔ)了HPV DNA檢測(cè)的缺陷[3]。一項(xiàng)5 006名法國婦女接受常規(guī)篩查的多中心試驗(yàn)(FASE研究)結(jié)果表明，與HPV DNA(Hybrid Capture 2， HC2)檢測(cè)相比，HPV mRNA(Aptima)的相對(duì)危險(xiǎn)性高24%～29%，宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2+檢測(cè)有顯著性差異[4]。Haedicke等[5]對(duì)Aptima HR HPV(AHPV)檢測(cè)在篩查或轉(zhuǎn)診人群中的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果表明，AHPV和HC2的敏感性非常穩(wěn)定，與檢測(cè)CIN2/3+的研究設(shè)計(jì)無關(guān)，但AHPV具有更高的特異性，這些研究支持AHPV試驗(yàn)在初步篩查中的適用性。目前已經(jīng)有多個(gè)國家開始進(jìn)行宮頸HPV E6/E7 mRNA的大規(guī)模篩查[6]。國外一項(xiàng)針對(duì)849名希臘婦女高危型HPV的E6/E7 mRNA表達(dá)的研究表明，HPV E6/E7 mRNA表達(dá)率為20.7%[7]。國內(nèi)寧波地區(qū)對(duì)2 495例女性進(jìn)行了HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)，結(jié)果571例為陽性，占22.89%，以其他11種型別常見[8]。蘇州地區(qū)對(duì)2 244例體檢女性的宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行14種高危型HPV E6/E 7mRNA檢測(cè)，結(jié)果179例為陽性，陽性率7.98%[9]。本研究3年間對(duì)16萬婦女進(jìn)行以HPV E6/E7 mRNA為初篩的大規(guī)模篩查，結(jié)果表明，陽性人數(shù)8 407人，陽性率5.14%(8 407/163 431)，總陽性率比寧波地區(qū)和蘇州地區(qū)均低，其他型別陽性率高于HPV 16、HPV 18/45，與國內(nèi)寧波地區(qū)的研究結(jié)論一致，可見，不只是HPV DNA感染率及型別分布存在明顯的地域差異[10]，HPV感染E6/E7 mRNA檢測(cè)結(jié)果及型別分布也是存在地區(qū)差異的。產(chǎn)生這種差異的原因與樣本量及檢測(cè)方法有一定的關(guān)系，本研究是以本地區(qū)人群為基礎(chǔ)的大樣本篩查，數(shù)量大，可以一定程度上降低個(gè)別因素對(duì)于整體數(shù)據(jù)的影響，因此該結(jié)果對(duì)本地區(qū)宮頸癌的防治具有重要意義。由于受研究方法限制，本研究并不能進(jìn)一步對(duì)其他型別的具體型別進(jìn)行區(qū)分，也無法區(qū)分HPV 18、45型別；此外，本研究的研究人群為35～65歲女性，并沒有覆蓋所有的適齡女性，因此，有必要擴(kuò)大人群的年齡覆蓋范圍以及對(duì)HPV感染具體型別的分布特點(diǎn)進(jìn)一步分析。

在HPV感染的年齡特征方面，趙宇倩等[11]的研究發(fā)現(xiàn)我國女性HPV感染率隨年齡變化呈雙峰狀態(tài)，城市婦女感染高峰在17～24歲組及40～44歲組，農(nóng)村婦女在17～24歲組和45～49歲。吳瑞芳等[12]對(duì)深圳女性HPV感染現(xiàn)狀的研究也發(fā)現(xiàn)HPV感染呈現(xiàn)“V”字型，但HPV感染率最低的年齡組為35～39歲，兩個(gè)高峰分別在25～29歲和50～59歲。Syrj?nen等[13]對(duì)3 187名婦女采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)進(jìn)行HPV基因分型檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡標(biāo)準(zhǔn)化HR-HPV感染率在55歲以上女性中出現(xiàn)第2個(gè)高峰，呈完美的U型曲線。本研究發(fā)現(xiàn)，在年齡特征方面，HPV E6/E7 mRNA的總陽性率及其他型別陽性率均呈U型分布，45～49歲組HPV E6/E7 mRNA陽性率最低，50～54歲組開始上升，至60～65歲組的陽性率最高，而且60～65歲組總陽性率與其他型別陽性率顯著高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢婋m然不同地區(qū)的人群HPV感染都呈現(xiàn)雙峰狀，但峰值方面存在較大差異。因此有必要對(duì)本地區(qū)人群的年齡分布特征進(jìn)行研究，從而為本地區(qū)宮頸癌的防治提供參考依據(jù)。

宮頸癌篩查的目的是通過篩查發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和早期宮頸癌。宮頸癌篩查的主要方法有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、高危型HPV檢測(cè)。在政府開展的宮頸癌篩查中，究竟使用哪種篩查方案更具有成本效益，是需要探討的問題。2014年廣東省12縣市99 573人的農(nóng)村兩癌篩查標(biāo)本中，液基細(xì)胞學(xué)的陽性檢出率為7.98%，HSIL檢出率1.01%[14]。顧燕芳等[15]對(duì)無錫市12 226名女性采用HPV-DNA方法進(jìn)行宮頸癌篩查，結(jié)果CIN和宮頸癌檢出率分別為47.4/萬(58/12 226)、5.7/萬(7/12 226)。本研究對(duì)中山市35～69歲163 431女性采用HPV E6/E7 mRNA篩查，陽性人數(shù)8 407人，陽性率5.14%(8 407/163 431)，對(duì)在我院宮頸病變?cè)\治中心進(jìn)行隨訪的3 568例進(jìn)行了活檢，HSIL及以上的檢出率為16.96%(605/3 568)，其中LSIL、HSIL、原位腺癌、宮頸癌檢出率分別為26.82%(957/3 568)、15.58%(556/3 568)、0.25%(9/3 568)、1.12%(40/3 568)。將宮頸癌細(xì)分為宮頸鱗癌、宮頸腺癌，其檢出率分別為0.90%(32/3 568)、0.22%(8/3 568)。可見，該檢測(cè)方法對(duì)HSIL及以上病變的檢出率高于文獻(xiàn)報(bào)道的方法，可以為政府宮頸癌篩查模式的探討提供臨床數(shù)據(jù)。

目前對(duì) HPV E6/E7 mRNA陽性患者后續(xù)的處理，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如果參照CSCCP對(duì)宮頸篩查異常處理流程，對(duì)于液基細(xì)胞學(xué)正常而HPV其他型別者，建議1年后隨訪[16]。但白楊等[17]對(duì)225例單純 HPV E6 /E7 mRNA陽性患者的病理分析中發(fā)現(xiàn)，HPV E6/E7 mRNA 16、18 /45 亞型陽性組和其他亞型陽性組中 HSIL 的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議對(duì)于不同亞型 HPV E6 /E7 mRNA 陽性患者可考慮統(tǒng)一轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。本研究也發(fā)現(xiàn)，不同型別間HSIL、原位腺癌、宮頸癌的檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)對(duì)2 223例液基細(xì)胞學(xué)正常而HPV E6/E7 mRNA其他型別陽性者進(jìn)行了病理檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HSIL及宮頸鱗癌的檢出率分別為8.32%(185/2 223)、0.18%(4/2 223)。HSIL在60～65歲間的檢出率高達(dá)10.93%，與60～65歲組HPV E6/E7 mRNA陽性率最高相符合。宮頸鱗癌在50～59歲中檢出4例，檢出率0.18%(4/2 223)。與Asciutto 等[18]的研究認(rèn)為細(xì)胞學(xué)檢查正常HR-HPV mRNA陽性的絕經(jīng)后婦女發(fā)生高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的風(fēng)險(xiǎn)增加的結(jié)論相符合。我們團(tuán)隊(duì)前期的結(jié)論也顯示年齡是HPV E6/E7 mRNA陽性而陰道鏡檢查陰性患者漏診HSIL及以上病例的危險(xiǎn)因素[19]。因此，對(duì)于50歲以上HPV E6/E7 mRNA其他型別陽性女性，即使液基細(xì)胞學(xué)正常，也要進(jìn)行陰道鏡檢查，必要時(shí)進(jìn)行活檢，可以減少HSIL及以上病例的漏診。

綜上所述，中山市35～65歲婦女高危型HPV E6/E7 mRNA陽性率與其他地區(qū)存在一定差異，在年齡特征方面，HPV E6/E7 mRNA的總陽性率及其他型別陽性率均呈U型分布，以60～65歲組的陽性率最高。以該方法作為初篩，HSIL及以上的檢出率為16.96%(605/3 568)，其中宮頸癌在55～59歲組的檢出率最高，達(dá)2.28%，即使在液基細(xì)胞學(xué)正常的HPV其他型別感染的患者中，HSIL在60～65歲間的檢出率也高達(dá)10.93%，宮頸鱗癌在50～59歲中檢出率0.18%(4/2 223)。因此，HPV E6/E7 mRNA對(duì)宮頸病變及宮頸癌的檢出率高，是一種適宜的宮頸癌初篩策略，同時(shí)需要對(duì)50歲以上的陽性人群重點(diǎn)隨訪，從而減少HSIL及以上病例的漏診，降低宮頸癌的發(fā)生率。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：羅小婉：課題設(shè)計(jì)，質(zhì)控及審校，論文修改；羅燕艷：資料收集及數(shù)據(jù)處理，撰寫論文；陳昂：數(shù)據(jù)處理；符麗華：資料收集；林鈺葉：資料收集。