王玉婷, 王田華, 劉亞軍, 任婧婧, 姜潔璇, 張?zhí)@△

1青島市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科(山東青島 266000)； 2 青島市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦保科(山東青島 266000)； 3青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(山東青島 266000)

高齡孕婦比例逐年上升，生育年齡推遲造成了生育力的迅速下降，增加了輔助生育技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的需求[1]。臨床上常植入多個(gè)胚胎以保證ART的成功率，這就導(dǎo)致ART多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)較自然妊娠增加[2]。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠增加產(chǎn)科以及新生兒風(fēng)險(xiǎn)[包括妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、先兆子癇、產(chǎn)后出血、低體重兒、早產(chǎn)、新生兒出生缺陷及新生兒并發(fā)癥等][3]。許多大型研究表明ART會(huì)增加新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，而ART是否進(jìn)一步增加雙胎妊娠不良圍產(chǎn)結(jié)局尚存在爭(zhēng)議。本文旨在通過(guò)比較采用ART受孕和自然受孕的雙胎妊娠的臨床資料，分析ART對(duì)雙胎妊娠圍產(chǎn)結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月至2020年6月在青島市婦女兒童醫(yī)院分娩的雙胎妊娠孕婦741例。根據(jù)受孕方式將患者分為ART組和自然受孕組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎妊娠；(2)孕婦對(duì)研究?jī)?nèi)容和目的均知情同意；(3)ART受孕組包括體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ISCI)、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)3種受孕方式。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)流產(chǎn)、引產(chǎn)、減胎的孕婦；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病的；(3)資料不完整的孕婦。

本研究經(jīng)青島市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)(QFELL-KY-2020-41)。

1.2 方法 利用門診及住院電子病歷HIS系統(tǒng)收集病例的基本信息。包括孕婦年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、孕期增重(Weight gain)、孕前基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、既往妊娠史和剖宮產(chǎn)史; 妊娠基本信息，包括孕周、孕產(chǎn)次、受孕方式、分娩方式；孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)：包括妊娠期高血壓疾病(gestational hypertension，GHP)、GDM、胎膜早破(prelabor rupture of the membrane,PROM)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis pregnancy,ICP)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等；新生兒結(jié)局相關(guān)指標(biāo)：新生兒出生體重、28～37周死胎、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、NICU入住率、新生兒感染、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的發(fā)生率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示；采用非參數(shù)檢驗(yàn)來(lái)分析兩組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 研究共收集到741例雙胎妊娠孕婦，其中ART組304例，自然受孕組437例。在ART組中，單絨毛膜雙胎(monochorionic twin，MC)16例，雙絨毛膜雙胎(dichorionic twin，DC)288例；自然受孕組中，MC 185例，DC 245例，7例絨毛膜性不清。ART組年齡顯著高于自然受孕組(P<0.01)；ART組初產(chǎn)婦所占比例、DC所占比例顯著高于自然受孕組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 孕婦的基本資料 M(P25,P75)

2.2 兩組雙胎妊娠孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo) 兩組孕婦分娩孕周、GHP、GDM、胎膜早破、ICP等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ART組產(chǎn)后出血發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率顯著高于自然受孕組(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 孕婦妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.3 兩組雙胎妊娠新生兒圍產(chǎn)結(jié)局相關(guān)指標(biāo) 兩組新生兒在胎死宮內(nèi)(intrauterine fetal death，IUFD)、感染、新生兒窒息、NEC發(fā)生率、出生體重和NICU入住率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自然受孕組新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率高于ART組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 胎兒及新生兒結(jié)局比較 M(P25,P75)

2.4 不同受孕方式單絨毛雙胎妊娠結(jié)局 區(qū)分絨毛膜性后，單絨毛膜雙胎ART組共16例，自然受孕組共185例。其中ART組有4例發(fā)生產(chǎn)后出血，自然受孕組有38例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25%vs.20.5%,P>0.05)；在ART組中有14例剖宮產(chǎn)，自然受孕組中有168例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(87.5%vs.90.8%，P>0.05)。新生兒結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ART組與自然受孕組新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率分別為0和4.3%(16/370)。

2.5 不同受孕方式雙絨毛雙胎妊娠結(jié)局 區(qū)分絨毛膜性后，雙絨毛膜雙胎ART組共288例，自然受孕組共245例。其中ART組有115例發(fā)生產(chǎn)后出血，自然受孕組有58例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(39.9%vs.23.7%，P<0.01)；在ART組中有274例剖宮產(chǎn)，自然受孕組中有215例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95.1%vs.87.8%，P<0.01)。新生兒結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ART組與自然受孕組新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率分別為1.4%(8/576)和1.7%(8/490)。

3 討論

近年來(lái)，隨著ART的開(kāi)展，雙胎妊娠的比率逐年上升。ART妊娠多胎出生率達(dá)30%～50%，自然妊娠多胎妊娠率僅為3.0%[6-7]。雙胎妊娠和輔助生殖受孕被認(rèn)為是不良妊娠結(jié)局的高危因素[8-9]。輔助生殖受孕是否增加雙胎妊娠的不良圍產(chǎn)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議。本研究顯示，不區(qū)分絨毛膜性的情況下，ART妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率較自然受孕組顯著升高，但新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率較自然受孕組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本研究不同，有學(xué)者[10-11]認(rèn)為，ART雙胎妊娠，并不增加新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，可能增加母體并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但這些研究往往存在樣本量較少或未區(qū)分雙胎絨毛膜性的問(wèn)題。因?yàn)閱谓q毛雙胎較雙絨毛膜雙胎存在更差的妊娠結(jié)局[12]。

為了排除絨毛膜性的影響，本文根據(jù)絨毛膜性進(jìn)行亞組分析。發(fā)現(xiàn)雙絨毛膜雙胎ART組產(chǎn)后出血概率、剖宮產(chǎn)率明顯高于自然受孕組，新生兒結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與現(xiàn)有研究一致[13]。在單絨毛膜雙胎組，母體并發(fā)癥和新生兒結(jié)局等方面，兩組之間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因主要是因?yàn)樽匀皇茉薪M單絨雙羊雙胎所占比例更高(自然受孕組43%vs.ART組5.3%)，絨毛膜性差異導(dǎo)致了更差的新生兒結(jié)局。由于本研究樣本量有限，ART組單絨雙羊雙胎僅16例，關(guān)于 ART 單絨雙羊雙胎和自然受孕的近遠(yuǎn)期預(yù)后仍需多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于樣本量較大，孕期同質(zhì)化管理，增加了數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。ART組雙絨雙羊雙胎妊娠產(chǎn)后出血和剖宮產(chǎn)率更高。分析原因：ART是產(chǎn)后出血的獨(dú)立高危因素，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)7倍[14]。另外，ART組的孕婦年齡更高，年齡與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[15-16]。輔助生殖早孕期接受大劑量外源性孕酮，增加胎盤粘連的概率，從而增加產(chǎn)后出血發(fā)生概率[17]。ART組雙胎妊娠，剖宮產(chǎn)率更高，與“珍貴兒”家庭選擇關(guān)系密切，更高的產(chǎn)后出血率亦不能排除心理因素的作用。

本研究的不足在于為單中心數(shù)據(jù)，母胎預(yù)后與中心醫(yī)療水平及質(zhì)量有關(guān)，容易產(chǎn)生選擇性偏倚；仍需多中心大樣本研究，進(jìn)一步明確ART受孕與雙胎圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系。

綜上所述，輔助生殖受孕不增加新生兒不良結(jié)局，但在雙絨雙胎中，顯著增加產(chǎn)后出血和剖宮產(chǎn)的發(fā)生概率，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期孕婦保健，提早防范產(chǎn)后出血的發(fā)生。

利益相關(guān)聲明：所有作者共同認(rèn)可論文無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：王玉婷醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析、解釋數(shù)據(jù)，起草論文，統(tǒng)計(jì)分析。王田華實(shí)施研究，采集、分析、解釋數(shù)據(jù)，起草論文，統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)。劉亞軍醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，分析解釋數(shù)據(jù)，起草論文，統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)。任婧婧采集數(shù)據(jù)，起草論文，支持性貢獻(xiàn)。姜潔璇采集數(shù)據(jù)，起草論文，支持性貢獻(xiàn)。張?zhí)@醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)。