樸軍顏 趙 花 王平平

(河南省傳染病醫(yī)院(鄭州市第六人民醫(yī)院) 鄭州 450000)

調(diào)查顯示，全球結(jié)核病患者已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過1 000萬人，死亡157萬人以上，其中中國死亡人數(shù)約占3%[1]。肺結(jié)核患者中約有30%人會出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎(TP)并發(fā)癥，發(fā)病率略低于淋巴結(jié)結(jié)核，國內(nèi)住院部約有50%胸腔積液患者患有此病[2]。目前，TP的治療仍以經(jīng)典的四聯(lián)抗結(jié)核藥物為基礎(chǔ)，并根據(jù)需要使用胸腔穿刺術(shù)，但部分TP患者對于抗結(jié)核藥物不敏感而無法完全吸收胸腔積液，故復(fù)發(fā)率較高。金武等[3]認(rèn)為，TP的發(fā)生不僅與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)，還與人體的免疫狀態(tài)相關(guān)。TP主要通過免疫途徑發(fā)病，免疫功能受損，致使患者機(jī)體無法發(fā)揮正常免疫功能抵抗和殺滅侵入機(jī)體的病原體，因此臨床多從提高免疫功能方面進(jìn)行對癥治療，主要采用介導(dǎo)患者的免疫細(xì)胞功能的方式，并使用抗結(jié)核藥物輔助治療，可有效殺死和吞噬結(jié)核分枝桿菌[4]。石宇等[5]研究表明，左氧氟沙星能夠在人體胸腔積液中發(fā)揮藥理作用，其能與結(jié)核分枝桿菌DNA特異性結(jié)合，有效抑制結(jié)核分枝桿菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及合成，且與其他抗結(jié)核藥物協(xié)同使用。本研究特將左氧氟沙星輔助四聯(lián)抗結(jié)核方案用于TP患者的治療中，旨在探究該療法的治療效果以及對患者細(xì)胞因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2019年10月本院收治的TP患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合TP診斷[6]；(2)抗結(jié)核治療有效；(3)患者同意參與研究；(4)無語言、認(rèn)知障礙；(5)臨床資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急危重癥者；(2)合并其他結(jié)核?。?3)配合度較低；(4)對研究使用的藥物過敏；(5)患有肺纖維化、肝硬化。隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與研究組各62例。對照組男38例，女24例；年齡43～68歲，平均年齡(56.82±5.00)歲；體質(zhì)量46～65kg，平均體質(zhì)量(49.36±6.23)kg；病程2～6周，平均病程(3.58±0.61)周；病變部位：左側(cè)32例，右側(cè)30例；胸水：大量(>1000mL)18例，中量(500～1000mL)27例，少量(<500mL)17例。研究組男40例，女22例；年齡44～69歲，平均年齡(57.01±4.69)歲；體質(zhì)量45～66kg，平均體質(zhì)量(49.82±6.00)kg；病程2～6周，平均病程(6.49±0.72)周；病變部位：左側(cè)34例，右側(cè)28例；胸水：大量(>1000mL)20例，中量(500～1000mL)26例，少量(<500mL)16例。兩組上述資料具有均衡性(P>0.05)，可行比較。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予四聯(lián)抗結(jié)核，即口服異煙肼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022005，0.1g/片)0.3g/d；利福平(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H44020771，0.15g/粒)體質(zhì)量<50kg者0.45g/d，≥50kg者0.6g/d；乙胺丁醇(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，H43020577，0.25g/片)體質(zhì)量<50kg者0.75g/d，≥50kg者則1.0g/d；吡嗪酰胺(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H44020761，0.25g/片)1.5g/d。研究組除上述用藥外，另加用左氧氟沙星注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H19990324，2mL∶0.1g/支)0.3g/次靜滴，2次/d，持續(xù)1周。住院期間兩組患者均在B超引導(dǎo)下行胸腔穿刺抽液治療，首次≤700mL，后續(xù)每次≤1 000mL。兩組四聯(lián)抗結(jié)核均治療12個(gè)月，并配以相應(yīng)對癥和營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效評價(jià)：癥狀消失，影像學(xué)資料顯示患者肋膈角銳利，無胸腔積液，無胸膜增厚為顯效；癥狀有所改善，影像學(xué)資料顯示患者肋膈角變鈍，胸膜增厚但無積液為有效；X線及B超示包裹性積液形成為無效。除無效外，其余均納入有效率中。(2)于治療前、治療后抽取患者5mL空腹靜脈血，流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter公司，型號FC500，美國)檢測CD3+、CD4+、CD8+。(3)比較兩組的胸膜厚度以及胸腔積液消失時(shí)間，于患者治療前、治療2周后采用多普勒超聲檢查測量胸膜厚度3次，并取平均值。(4)分別于治療前、后抽取患者5mL空腹靜脈血，患者白介素-2(IL-2)、白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)以及干擾素-γ(IFN-γ)等細(xì)胞因子水平均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。(5)記錄兩組患者肝功能異常、心跳加速、白細(xì)胞減少、皮疹不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

研究組治療有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效對比[n(%)]

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群水平

治療前兩組的T淋巴細(xì)胞亞群各指標(biāo)水平比較無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均較治療前提高(P<0.05)，且研究組CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群各指標(biāo)水平對比

2.3 臨床癥狀指標(biāo)

治療前兩組的胸膜厚度比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的胸膜厚度較治療前均下降(P<0.05)，且研究組的胸膜厚度低于對照組(P<0.05)。研究組患者胸腔積液消失時(shí)間早于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較

2.4 細(xì)胞因子水平

治療前兩組的IL-2、IFN-γ、IL-4以及IL-1水平對比無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組的IL-2、IFN-γ較治療前下降，IL-4、IL-10較治療前升高(P<0.05)，且研究組變化幅度大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組細(xì)胞因子水平對比

2.5 安全性評價(jià)

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，結(jié)核病患病率逐年升高，治療的不規(guī)范使部分患者病情進(jìn)展為難治病例，且大部分以TP表現(xiàn)出來[7]?？菇Y(jié)核藥物聯(lián)合胸穿是治療TP的根本方法[8]，但仍然無法避免胸膜粘連、增厚的出現(xiàn)，臨床治療較為棘手。TP患者的免疫力會出現(xiàn)明顯下降，進(jìn)而引發(fā)諸多并發(fā)癥，增加患者治愈難度，若不能早日進(jìn)行診治，會錯(cuò)失最佳抽液時(shí)機(jī)，貽誤救治時(shí)機(jī)。現(xiàn)今，耐多藥肺結(jié)核不斷增多，部分結(jié)核性胸膜炎患者對于常用的一線抗結(jié)核藥物不敏感，胸腔積液吸收不全，進(jìn)而威脅患者的肺功能[9]，故而尋求TP有效且安全的療法是諸多臨床工作者孜孜探索的課題。

鑒于對結(jié)核發(fā)病機(jī)制研究的探索加深，左氧氟沙星因其強(qiáng)大的抑菌活性，近年來被廣泛應(yīng)用于結(jié)核病治療領(lǐng)域中，且收到了令人矚目的效果[10]。朱紅艷[11]的研究表明，不同療程的左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核療法治療TP效果不相上下，但短療程安全性更好，更具說服力。本研究特在四聯(lián)抗結(jié)核方案治療的基礎(chǔ)上輔助短療程的左氧氟沙星，發(fā)現(xiàn)研究組治療有效率為93.55%，高于對照組的80.65%(P<0.05)，表明左氧氟沙星可有效治療TP患者，效果突出，能夠有效促進(jìn)預(yù)后，這與周玉婷[12]報(bào)道相符。T淋巴細(xì)胞亞群主要依靠CD4+、CD8+細(xì)胞，CD4+細(xì)胞可促進(jìn)B細(xì)胞分化快速合成抗體進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)；CD8+細(xì)胞會抑制T淋巴細(xì)胞的增殖、抗體的合成及分泌。蘇宏偉等[13]的研究提示，肺結(jié)核患者外周血CD3+、CD4+下降，該類人群的免疫力較正常低下。結(jié)核菌趁人體免疫力減弱時(shí)在患者體內(nèi)快速繁殖，胸膜表面可出現(xiàn)滲出液，甚至有結(jié)核結(jié)節(jié)形成，滲出液的持續(xù)增加使病情加重，進(jìn)而導(dǎo)致滲出性胸膜炎。本研究中，研究組治療后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)，提示左氧氟沙星可有效抑制結(jié)核桿菌DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄與合成，并提高免疫功能。TP患者在結(jié)核感染后其Th1/Th2失衡明顯，主要體現(xiàn)在Th1細(xì)胞免疫應(yīng)答敏感性提高，由Th1所分泌的IFN-γ、IL-2等因子水平上調(diào)，Th2分泌的因子水平降低[14]。劉慧梅等[15]研究證實(shí)，IFN-γ診斷TP的敏感度為78.2%～97%，特異度為81.6%～98%，胸水中IFN-γ是診斷TP的一個(gè)有價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志物，其在結(jié)核病的早期免疫應(yīng)答中被激活，IL-10屬于Th2型細(xì)胞因子，抑制巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，對于細(xì)胞免疫具有突出的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。本研究中治療后兩組的IL-2、IFN-γ較治療前下降，IL-4、IL-10較治療前升高，且研究組變化幅度大于對照組(P<0.05)，表明左氧氟沙星輔助治療可有效調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子，效果突出。左氧氟沙星的使用，糾正了TP患者Th1/Th2的失衡情況，改善了Th1、Th2分泌的因子水平。左氧氟沙星可直接經(jīng)腎臟排出，無需參與代謝[16]，本研究中短療程使用左氧氟沙星，治療TP患者1周，發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率間無明顯差異(P>0.05)，提示短程使用左氧氟沙星安全系數(shù)高，對于患者的副作用輕且少。

綜上所述，對TP患者使用左氧氟沙星輔助四聯(lián)抗結(jié)核方案治療，可緩解該類患者的臨床癥狀，平衡機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能，效果突出，較為安全。