劉 靜，王 鵬，王云濤，張 穎，單世民

（天津市第五中心醫(yī)院麻醉科，天津 300450）

剖宮產(chǎn)（cesarean section）是解決難產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)婦合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的有效手段。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)技術(shù)不斷完善和發(fā)展，剖宮產(chǎn)也成為產(chǎn)科一項(xiàng)常規(guī)術(shù)式，手術(shù)麻醉方法也逐步發(fā)生變化[1]。剖宮產(chǎn)麻醉方法在保證產(chǎn)婦分娩理想手術(shù)環(huán)境和手術(shù)條件的同時(shí)，要確保母嬰安全，避免或減少對母嬰的影響[2]。因此，如何科學(xué)、合理選擇麻醉方法是當(dāng)前剖宮產(chǎn)手術(shù)迫切需要解決的問題之一。基于此，本文對剖宮產(chǎn)患者不同麻醉方法進(jìn)行綜述。

1 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法（腰麻）是將麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，引起痛覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)麻痹，從而獲得良好的肌肉松弛和術(shù)區(qū)無痛效果[3]。目前，臨床通常選擇L3～4或L2～3椎間隙進(jìn)行麻醉，而麻醉平面多控制在T8以下[4]，常用藥物有布比卡因、右美托咪定、芬太尼、羅哌卡因等。相關(guān)研究顯示[5]，剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉產(chǎn)婦容易出現(xiàn)低血壓、頭痛等并發(fā)癥。D'Angelo R 等[6]研究顯示，布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為29.11%，其中主要為血壓偏低，表明剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)予以重視。因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉誘導(dǎo)時(shí)間通常為6～8 min，麻醉起效后，交感神經(jīng)被阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少，以致血壓下降[7]，尤其是該麻醉方法麻醉維持時(shí)間較短，為了實(shí)現(xiàn)良好的麻醉效果，手術(shù)過程中隨著麻醉藥物用量增加，會進(jìn)一步增加血壓偏低發(fā)生率。因此，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果確切，起效迅速，但同時(shí)也在某種程度上增加產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。李玉梅等[8]研究中探討布比卡因復(fù)合右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的安全性和有效性，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)中布比卡因復(fù)合右美托咪定的腰麻效果優(yōu)于單一布比卡因、布比卡因復(fù)合芬太尼，且產(chǎn)婦低血壓、寒戰(zhàn)、術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率均低于單一布比卡因及布比卡因復(fù)合芬太尼，由此提示布比卡因復(fù)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)具有良好的麻醉效果。相比芬太尼，右美托咪定的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，因其屬于高度選擇性α2腎上腺受體激動劑，可快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且不會影響呼吸和上呼吸道血流動力學(xué)，可減輕對母嬰的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[9]。由此可見，將局部麻醉藥物與輔助藥物以低劑量聯(lián)合使用，可一定程度減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。但對于妊高癥孕婦或病情復(fù)雜患者，該麻醉方法并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

2 局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉方法是指將局麻藥藥物注射于手術(shù)區(qū)域組織內(nèi)，通過組織神經(jīng)末梢實(shí)現(xiàn)麻醉作用[10]。該麻醉方法具有快捷方便的顯著特點(diǎn)，對于緊急狀況產(chǎn)婦，例如不宜移動、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦大出血等需要立刻進(jìn)行手術(shù)的產(chǎn)婦，該麻醉方法為首選方式，可快速結(jié)束分娩、挽救產(chǎn)婦和胎兒[11]。Evangelista TMP 等[12]研究中對20 例急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦給予0.5%的利多卡因局部浸潤麻醉切口，并于麻醉藥物擴(kuò)散3～5 min 后實(shí)施手術(shù)，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛不完全，產(chǎn)婦肌肉不松弛，增加了剖宮產(chǎn)患者疼痛和手術(shù)難度。研究指出[13]，增加局部藥物用量可實(shí)現(xiàn)良好的局麻效果，但是會引起母嬰中毒，對母嬰健康造成直接影響。因此，局部浸潤麻醉在臨床應(yīng)用受到較多限制，對于椎管內(nèi)麻醉禁忌、飽食以及緊急情況的孕婦不推薦使用。

3 硬膜外阻滯麻醉

研究顯示[14]，硬膜外阻滯麻醉具有止痛效果強(qiáng)、操作方便、風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢。目前，除過頭部手術(shù)外，其他部位手術(shù)均可采用該麻醉方法。硬膜外阻滯麻醉可分為連續(xù)和單次硬膜外麻醉，其中前者屬于較高綜合性能的麻醉方法，麻醉效果顯著，且孕婦血壓控制良好[15]。連續(xù)性硬膜外麻醉通過直接穿刺作用將藥物灌注于患者體內(nèi)，容易引起患者的牽拉反應(yīng)，麻醉藥物用量相對較大，且麻醉操作技術(shù)要求較高。如果穿刺不當(dāng)，可能使麻醉藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引發(fā)并發(fā)癥。而后者操作較簡單，只需要通過穿刺針直接將藥物注入體內(nèi)，藥物即可快速擴(kuò)散，不僅起效短，而且維持時(shí)間長。

3.1 單次硬膜外麻醉 孫希芝等[16]研究顯示，超聲引導(dǎo)行單次硬膜外穿刺安全可靠，麻醉起效時(shí)間短，可減少并發(fā)癥發(fā)生率。張亮[17]研究顯示，與單純應(yīng)用舒芬太尼相比，聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼與右美托咪定可減少舒芬太尼的用量，提高鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)。因此，復(fù)合應(yīng)用右美托咪定可提高單次硬膜外麻醉效果，降低不良反應(yīng)，提高麻醉安全性，考慮原因與右美托咪定作為一種輔助藥物，聯(lián)合應(yīng)用可延長脊髓鎮(zhèn)痛時(shí)間有關(guān)。Nnacheta TE 等[18]研究顯示，單次硬膜外麻醉應(yīng)用右美托咪定可穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)，減輕產(chǎn)婦疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析認(rèn)為右美托咪定與阿片類藥物的作用機(jī)制不同，二者聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，且能減少阿片類藥物的用量，進(jìn)而降低與之相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 連續(xù)硬膜外麻醉 連續(xù)硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中比較理想的選擇，臨床麻醉平面容易控制，肌肉松弛效果良好，且對胎兒呼吸、循環(huán)無影響。羅娜等[19]研究中分析腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)對重度子癇前期患者血流動力學(xué)及母嬰結(jié)局的影響，結(jié)果顯示重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)期間血流動力學(xué)較難控制，腰硬膜外麻醉較之于硬膜外麻醉對產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)控制效果更好，可降低麻醉并發(fā)癥，提升母嬰妊娠結(jié)局質(zhì)量，考慮原因?yàn)檫B續(xù)硬膜外麻醉可抑制子宮收縮，進(jìn)而減輕收縮疼痛，減少疼痛應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)的順利。同時(shí)，該麻醉方式操作簡單，置入硬膜外導(dǎo)管比較方便，且良好的鎮(zhèn)痛效果可減輕對產(chǎn)婦血壓影響，進(jìn)而降低母體和胎兒并發(fā)癥。陳轉(zhuǎn)僑等[20]對腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示二者在手術(shù)時(shí)間及新生兒Apgar 評分、不良反應(yīng)發(fā)生率方面無明顯差異，提示蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒無顯著影響。徐進(jìn)輝等[21]研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、麻醉至胎兒娩出時(shí)間均明顯小于連續(xù)硬膜外麻醉，不良反應(yīng)發(fā)生率高于連續(xù)硬膜外麻醉，但二者新生兒Apgar 評分無明顯差異。由此可見，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果良好、起效快、可縮短分娩時(shí)間，且對胎兒無明顯影響，但不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，而連續(xù)硬膜外麻醉對新生兒Apgar 評分的影響較小。故，兩種麻醉方式各有優(yōu)勢，如何選擇需要結(jié)合臨床具體情況、產(chǎn)婦個(gè)體差異，以確保麻醉的有效性和安全性。

4 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉

從理論基礎(chǔ)上分析，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉方法可發(fā)揮互相協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)不同途徑麻醉，具有顯著的臨床應(yīng)用優(yōu)勢[22]。研究表明[23]，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉效果確切，可縮短麻醉起效時(shí)間，快速減輕產(chǎn)婦的疼痛，相對單純硬膜外連續(xù)麻醉具有良好的麻醉效果。申志剛等[24]研究對單純硬膜外阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示單純硬膜外阻滯的麻醉起效時(shí)間長于蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯，且蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯中分娩過程輔助藥物的用藥比例低于單純硬膜外阻滯，但二者分娩方式、產(chǎn)程及新生兒評分、出血情況、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等差異無顯著性，表明相對于單純硬膜外麻醉的方法，蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯具有鎮(zhèn)痛效果較好、起效時(shí)間短、安全穩(wěn)定等優(yōu)勢。楊淑萍等[25]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用羅哌卡因復(fù)合利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉可降低產(chǎn)婦術(shù)中皮質(zhì)醇、血漿D－二聚體水平及術(shù)后疼痛，提示該麻醉方式可抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中血清皮質(zhì)醇的分泌、減輕術(shù)后疼痛度，進(jìn)而更有利于改善術(shù)后的血液高凝狀態(tài)。皮質(zhì)醇可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，而血漿D-二聚體可反映機(jī)體血液纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)，進(jìn)而表明腰硬聯(lián)合麻醉方法對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度輕，可改善機(jī)體血液的高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)，有效預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生[26]。總之，腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果理想，具有應(yīng)用優(yōu)勢，不僅可減少局部麻醉藥物用量，而且具有麻醉效果良好、麻醉作用時(shí)間靈活、術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，值得臨床加以應(yīng)用。

5 全身麻醉

全身麻醉主要應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉禁忌證產(chǎn)婦、合并精神病或精神高度緊張等產(chǎn)婦。該麻醉方法麻醉誘導(dǎo)快速、通氣良好，產(chǎn)婦低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低[27]。同時(shí)，全身麻醉可顯著改善產(chǎn)婦不良心理狀況的影響，消除緊張、焦慮等負(fù)性情緒造成的不良應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉臨床常用藥物有笑氣、芬太尼、瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚等，但是不同藥物臨床應(yīng)用效果存在差異[28]。與其他麻醉方法比較，全身麻醉操作管理流程復(fù)雜，不僅須在完善的手術(shù)條件下進(jìn)行，而且麻醉師必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及良好的麻醉技術(shù)，以應(yīng)對各種突發(fā)情況。全身麻醉維持過深、麻醉藥物用量不當(dāng)?shù)染稍斐尚律鷥汉粑种疲{母嬰生命安全。張俊[29]研究表明，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全麻有利于穩(wěn)定高危妊娠婦女剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且對新生兒安全性較好。王紹伊等[30]研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚實(shí)施全身麻醉，可有效降低產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中的血流動力學(xué)波動，縮短產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，不會增加產(chǎn)婦出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且不會對新生兒的阿氏評分和臍帶血pH 值產(chǎn)生影響，安全性較高。但全身麻醉術(shù)中嘔吐、誤吸會造成產(chǎn)婦死亡，不過針對該問題，臨床采取禁食的同時(shí)，麻醉前通過肌注阿托品和格隆溴銨以增強(qiáng)食管括約肌張力，或者采用可置入胃管的喉罩，進(jìn)而有效預(yù)防誤吸。總之，全身麻醉常用的丙泊酚、肌肉松弛藥、瑞芬太尼對新生兒Apgar 評分、神經(jīng)行為能力評分無明顯影響。同時(shí)，全身麻醉具有良好的應(yīng)用優(yōu)勢，但對母嬰也存在不容忽視的影響，臨床在選擇全身麻醉時(shí)，應(yīng)充分評估產(chǎn)婦情況。全身麻醉的有效性安全性尚需臨床不斷探究證實(shí)。

6 總結(jié)

剖宮產(chǎn)麻醉方法不但要為產(chǎn)婦提供理想的手術(shù)環(huán)境和手術(shù)條件，而且要確保產(chǎn)婦和胎兒的生命安全，同時(shí)要減少或避免對產(chǎn)婦和胎兒的影響。故，臨床剖宮產(chǎn)麻醉方法的選擇必須綜合考慮各種因素，并結(jié)合各種麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。此外，謹(jǐn)慎選擇麻醉藥物種類和用藥劑量，最大限度降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率。對此，臨床需重視對剖宮產(chǎn)患者麻醉方法的研究和應(yīng)用，不斷探索麻醉方式，熟練掌握麻醉方式的優(yōu)缺點(diǎn)，準(zhǔn)確快速的為剖宮產(chǎn)患者選擇合適的麻醉方法，為剖宮產(chǎn)提供可靠保障。臨床關(guān)于麻醉藥物對胎兒的影響尚未完全明確，也是今后研究的重點(diǎn)方向。