肖醒香，葉雅龍，張?zhí)盾?/p>

廣東省惠州市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東惠州 516211

膿毒癥休克是臨床常見(jiàn)且病死率較高的一種感染性疾病，會(huì)使患者發(fā)生多臟器功能損傷甚至衰竭，其中急性腎損傷屬于其常見(jiàn)并發(fā)癥，也是膿毒癥休克患者死亡的主要原因之一[1]。目前，臨床對(duì)膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者常通過(guò)抗休克、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等方法進(jìn)行治療，但仍有部分患者預(yù)后不佳，因此尋找一種更安全有效的治療方法以改善膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者的預(yù)后有著重要意義[2]。鑒于此，本研究選取2018年6月—2021年5月廣東省惠州市第六人民醫(yī)院收治的25例膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者為研究對(duì)象，將連續(xù)性血液凈化應(yīng)用于膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者的臨床治療中，觀察其對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本科收治的50例膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者按隨機(jī)雙盲法分為兩組，各25例。治療組中男15例、女10例；年齡30~71歲，平均（43.28±9.55）歲；原發(fā)性疾病類(lèi)型：重癥肺炎11例，膽道感染9例，急性胰腺炎5例。對(duì)照組中男14例、女11例；年齡28~72歲，平均（43.51±10.20）歲；原發(fā)性疾病類(lèi)型：重癥肺炎12例，膽道感染9例，急性胰腺炎4例。兩組性別、年齡及原發(fā)性疾病類(lèi)型相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或其家屬均自愿簽署同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[3]中關(guān)于膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診為急性腎損傷；②初次發(fā)??；③急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Status Scoring System，APACHEⅡ）評(píng)分≥12分；④序貫器官衰竭估計(jì)（Se‐quential Organ Failure Estimation，SOFA）評(píng)分≥5分；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥5 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神或意識(shí)障礙者；②有嚴(yán)重性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者；③有急性心功能不全或急性心梗者；④有惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗休克、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療：在患者入院12 h內(nèi)，在其頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置一個(gè)雙腔導(dǎo)管，創(chuàng)建體外循環(huán)系統(tǒng)。利用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾機(jī)模式，采用費(fèi)森尤斯血濾機(jī)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，血流量為200~250 mL/min，超濾液使用劑量按患者全天治療量及個(gè)人生理需求量進(jìn)行計(jì)算與設(shè)定，具體采用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，視其凝血功能進(jìn)行劑量調(diào)整，對(duì)存在出血傾向或已出血者需進(jìn)行無(wú)肝素抗凝處理，連續(xù)血液凈化時(shí)間為8 h/d。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①I(mǎi)CU住院時(shí)間、病死率：記錄并對(duì)比兩組ICU住院時(shí)間、病死率。②腎功能指標(biāo)：治療后第2天通過(guò)抽取兩組患者靜脈血并采用生化檢驗(yàn)測(cè)定其尿素氮（urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。③APACHEⅡ評(píng)分[4]、SOFA評(píng)分[5]：對(duì)比兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的變化，APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分3個(gè)方面，最高值為71分，評(píng)分越高代表患者健康狀況越差。SOFA評(píng)分包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟等方面，采用0~4分5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高代表患者預(yù)后越差。④生命體征指標(biāo)：治療前后檢查并對(duì)比兩組心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU 住院時(shí)間、病死率對(duì)比

治療組病死率0.00%（0/25）低于對(duì)照組病死率24.00%（6/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.735，P=0.030）。ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者ICU住院時(shí)間比較[(±s)，d]

表1 兩組患者ICU住院時(shí)間比較[(±s)，d]

組別對(duì)照組（n=25）治療組（n=25）t值P值ICU住院時(shí)間15.37±2.40 12.10±2.06 5.169<0.001

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比

治療后第2天，治療組BUN、Scr水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后第2天BUN、Scr水平比較(±s)

表2 兩組患者治療后第2天BUN、Scr水平比較(±s)

組別對(duì)照組（n=25）治療組（n=25）t值P值BUN（mmol/L）17.20±3.55 13.12±2.93 4.432<0.001 Scr（μmol/L）222.38±36.90 147.27±28.75 8.028<0.001

2.3 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分對(duì)比

治療后，治療組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較[(±s)，分]

注：和同組治療前比，*P<0.05

組別對(duì)照組（n=25）治療組（n=25）t值P值A(chǔ)PACHEⅡ評(píng)分治療前17.66±1.79 17.91±1.92 0.476 0.510治療后（13.77±1.60）*（11.31±1.48）*5.643<0.001 SOFA評(píng)分治療前9.75±1.50 9.83±1.42 0.194 0.821治療后（7.17±1.02）*（5.66±0.93）*5.470<0.001

2.4 兩組患者生命體征指標(biāo)對(duì)比

治療后，治療組HR低于對(duì)照組，而MAP、CVP均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后HR、MAP及CVP水平比較(±s)

表4 兩組患者治療前后HR、MAP及CVP水平比較(±s)

注：和同組治療前比，*P<0.05

組別對(duì)照組（n=25）治療組（n=25）t值P值HR（次/min）治療前116.20±9.37 115.58±8.72 0.242 0.687治療后（98.35±8.03）*（88.69±7.77）*4.323<0.001 MAP（mmHg）治療前58.79±7.66 57.70±8.03 0.491 0.471治療后（71.02±10.20）*（79.13±11.57）*2.629 0.002 CVP（mmHg）治療前9.87±0.90 9.65±1.03 0.804 0.152治療后（12.57±1.32）*（15.12±1.35）*6.753<0.001

3 討論

目前，臨床對(duì)膿毒癥休克的具體發(fā)病機(jī)制還未完全明確，只認(rèn)為其是由于機(jī)體感染細(xì)菌產(chǎn)生細(xì)菌毒素而促發(fā)的一種復(fù)發(fā)性免疫反應(yīng)[6]。急性腎損傷屬于膿毒癥休克較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，在膿毒癥患者群體中發(fā)病率高達(dá)50%左右，且病死率也較高[7]。既往臨床對(duì)膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者常用抗休克、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等方法進(jìn)行治療，但由于很多患者機(jī)體炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重、生命體征穩(wěn)定性較差，加之存在一定程度的腎損傷，常規(guī)療法無(wú)法獲得理想效果[8-9]。因此，如何有效提高膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷的臨床療效成為近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)。

近年來(lái)，隨著臨床對(duì)膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷治療研究的逐漸深入，連續(xù)性血液凈化已被應(yīng)用于其臨床治療中，且取得理想療效[10]。和常規(guī)血液透析相比而言，連續(xù)性血液凈化具有以下優(yōu)勢(shì)：①改變既往間歇性血液凈化方式，有效延長(zhǎng)血液凈化時(shí)間，提高凈化效果；②通過(guò)高通透性過(guò)濾器進(jìn)行血液凈化，有助于促進(jìn)血液中酸堿度、水電解質(zhì)等平衡，有效提高其生物相容性；③采用持續(xù)、緩慢血液凈化，可有效提高患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，提高臨床治療的安全性[11-12]。相關(guān)報(bào)道指出，早期炎性介質(zhì)失衡是引發(fā)膿毒癥休克的關(guān)鍵原因，而借助連續(xù)性血液凈化的吸附、對(duì)流等作用可有效清除其機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)，減輕對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而減輕其休克癥狀[13-14]。所以，盡早、足量血液凈化是治療膿毒癥休克的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，治療后第2天，治療組BUN、Scr水平均低于對(duì)照組；治療后，治療組HR低于對(duì)照組，而MAP、CVP均高于對(duì)照組（P<0.05），提示對(duì)膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療可有效改善其腎功能及生命體征。分析原因：連續(xù)性血液凈化可通過(guò)連續(xù)、緩慢的血液凈化提高血液凈化效果，減輕患者腎功能損傷程度，同時(shí)還可通過(guò)穩(wěn)定外周循環(huán)血流量，確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)的合理性，對(duì)改善其生命體征具有重要意義。本研究結(jié)果還顯示，治療組ICU住院時(shí)間（12.10±2.06）d短于對(duì)照組，病死率0.00%低于對(duì)照組（P<0.05），這與孫海軍等[14]在相關(guān)研究中得出，患者給予連續(xù)性血液凈化治療后，患者住院時(shí)間（11.86±2.38）d明顯短于常規(guī)治療（P<0.05），與本文所得結(jié)果相近；同時(shí)，本文研究中，治療組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示對(duì)膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療可有效縮短其ICU住院時(shí)間，對(duì)其預(yù)后改善有積極作用。這可能與連續(xù)性血液凈化可有效減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善其腎功能、生命體征有關(guān)。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷可有效改善患者腎功能、生命體征，減輕其機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)改善其預(yù)后具有重要意義。但本研究存在病例數(shù)量少、來(lái)源單一等局限性，今后需擴(kuò)大規(guī)模加以驗(yàn)證。