張夢(mèng)君戴嵩 唱得龍

東北國(guó)際醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（沈陽 110000）

突發(fā)性耳聾（以下簡(jiǎn)稱“突聾”）指72 h內(nèi)出現(xiàn)的感音神經(jīng)性聽力損失，其特點(diǎn)為患者至少在2個(gè)連續(xù)頻率聽力損失≧20 dB HL，且病因不明，其發(fā)生給患者正常工作、生活造成嚴(yán)重困擾[1]。因突聾病因及機(jī)制并不明確，現(xiàn)今并未有確切有效治療方案。我國(guó)突聾多中心研究認(rèn)為結(jié)合突聾聽力曲線分型予以相應(yīng)治療對(duì)患者大有裨益，但盡管如此，不同患者預(yù)后也存在較大個(gè)體差異，部分患者甚至經(jīng)系統(tǒng)治療后聽力也難以恢復(fù)正常水平，尋找相關(guān)指標(biāo)以幫助臨床預(yù)判預(yù)后并針對(duì)性干預(yù)仍是當(dāng)前突聾研究領(lǐng)域一項(xiàng)重要內(nèi)容[2]。過去有研究顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者突聾風(fēng)險(xiǎn)較正常人群明顯升高，認(rèn)為自身免疫性疾病與突聾發(fā)病關(guān)聯(lián)密切，其中補(bǔ)體（complement,C）C3、C4下降作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期的重要標(biāo)志，被認(rèn)為可能參與了突聾發(fā)病[3]。還有研究認(rèn)為，內(nèi)耳主要營(yíng)養(yǎng)血管為無側(cè)支循環(huán)的迷路動(dòng)脈，當(dāng)凝血功能、血液流變學(xué)變化引起迷路動(dòng)脈痙攣或血栓形成時(shí)，可導(dǎo)致內(nèi)耳出現(xiàn)缺血、缺氧及微循環(huán)障礙，繼而造成突聾[4]?；谝陨涎芯勘尘?，本研究重點(diǎn)關(guān)注突聾患者免疫指標(biāo)、抗凝蛋白及血液流變學(xué)參數(shù)改變，并分析其與患者療效預(yù)后關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年12月本院耳鼻喉科收治的236例突聾住院患者為突聾組，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[5]（以下簡(jiǎn)稱“指南”）中診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，且入院前無相關(guān)治療；自愿于本院接受治療，且住院期間病因未完全明確；有完善聽力學(xué)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查；年齡18～65歲；體重指數(shù)18.5～24.9 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在除聽神經(jīng)外其他顱內(nèi)神經(jīng)受損癥狀；合并中耳病變、蝸后病變、創(chuàng)傷性聾、感染性聾等；合并心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病等其他嚴(yán)重全身性疾??；入院前3個(gè)月內(nèi)有激素類藥物、非甾體抗炎藥、抗血小板藥、降脂藥等應(yīng)用；無法按要求完成治療。另選取同期120例健康體檢者為對(duì)照組，對(duì)照組雙耳聽力檢測(cè)正常，且無任何耳科疾病、嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病。突聾組男114例，女122例；年齡18～65歲，平均（43.86±9.42）歲；體重指數(shù)19.2～24.6 kg/m2，平均（22.08±2.16）kg/m2；發(fā)病側(cè)：左側(cè)80例，右側(cè)108例，雙側(cè)48例；平均聽閾：26～40 dB HL 44例、41～55 dB HL 64例、56～70 dB HL 98例、71～90 dB HL 30例；分型：低頻下降型50例，高頻下降型74例，平坦型82例，全聾型30例。對(duì)照組男64例，女56例，年齡22～61歲，平均（44.57±7.36）歲，體重指數(shù) 19.5～24.1 kg/m2，平均（22.35±1.86）kg/m2。二組受試者性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言，獲醫(yī)院倫理文員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清免疫指標(biāo)及抗凝蛋白檢測(cè)

采集入院當(dāng)天2份外周血空腹靜脈血標(biāo)本各3 ml，于6 h內(nèi)分離血清備用（-20℃條件下保存），一份應(yīng)用酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀（DG5031型），采用免疫比濁法檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4水平；另一份應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀（SYSMEX CA-530型），采用凝固法檢測(cè)抗凝因子蛋白C（protein C,PC）、蛋白 S（protein S,PS）活性，采用發(fā)色底物法檢測(cè)抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ,AT-Ⅲ）活性。

1.2.2 血液流變學(xué)檢查

采集入院當(dāng)天外周血標(biāo)本5 ml，采用全自動(dòng)血流變儀（SH-212A型）檢測(cè)血漿粘度、全血高切粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)（red cell aggregation index,RCAI）、纖維蛋白原（Fibringen,FIB）水平。

1.2.3 治療方案

參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》，針對(duì)不同分型患者擬定治療方案，均以10 d為一個(gè)治療周期，10 d后評(píng)估療效預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較突聾組與對(duì)照組血清免疫指標(biāo)（補(bǔ)體C3、C4）、抗凝指標(biāo)（PC、PS、AT-Ⅲ）及血液流變學(xué)（血漿粘度、全血高切粘度、RCAI、FIB）水平，并分析上述參數(shù)與患者平均聽閾相關(guān)性。3）療效：治療10d后評(píng)價(jià)患者臨床療效，參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》標(biāo)準(zhǔn)，治療后患者受損頻率聽力恢復(fù)正常（或達(dá)健耳水平、或恢復(fù)至病前水平）、平均提高＞30 dB、15～30 dB、＜15 dB分別視為痊愈、顯效、有效、無效。4）預(yù)后影響因素：根據(jù)患者臨床療效分為有效組和無效組，收集可能影響療效預(yù)后的臨床資料，探究影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 免疫指標(biāo)

突聾雙側(cè)組、單側(cè)組血清補(bǔ)體C3、C4均較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），且雙側(cè)組血清補(bǔ)體C3、C4均明顯低于單側(cè)組（P＜0.05）。見表1。

表1 突聾組與對(duì)照組免疫指標(biāo)比較(±s,g/L)Table 1 Comparison of immune indicators between sudden deafness group and control group(±s,g/L)

表1 突聾組與對(duì)照組免疫指標(biāo)比較(±s,g/L)Table 1 Comparison of immune indicators between sudden deafness group and control group(±s,g/L)

Note:aP＜0.05 compared with control group;bP＜0.05 compared with unilateral group.

Groups Bilateral group Unilateral group Control group F P n 48 188 120 Complement C3 0.54±0.16ab 0.76±0.29a 1.13±0.24 26.608＜0.001 Complement C4 0.33±0.09ab 0.45±0.17a 0.58±0.13 16.882＜0.001

2.2 抗凝蛋白活性

突聾雙側(cè)組、單側(cè)組PC、PS活性均較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），且雙側(cè)組PC、PS活性較單側(cè)組下降（P＜0.05），但三組AT-Ⅲ活性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 突聾組與對(duì)照組抗凝蛋白活性比較(±s,%)Table 2 Comparison of anticoagulant proteins activities between sudden deafness group and control group(±s,%)

表2 突聾組與對(duì)照組抗凝蛋白活性比較(±s,%)Table 2 Comparison of anticoagulant proteins activities between sudden deafness group and control group(±s,%)

Note:aP＜0.05 compared with control group;bP＜0.05 compared with unilateral group.

Groups Bilateral group Unilateral group Control group F P n 48 188 120 PC 79.58±11.69ab 87.17±17.95a 99.71±15.54 33.264＜0.001 PS 85.54±10.36ab 92.05±13.72a 96.04±16.51 9.390＜0.001 AT-III 91.04±8.89 91.97±14.15 93.39±13.57 0.669 0.513

2.3 血液流變學(xué)參數(shù)

突聾雙側(cè)組、單側(cè)組血漿粘度、全血高切粘度、RCAI、FIB水平均較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），但雙側(cè)組、單側(cè)組血漿粘度、全血高切粘度、RCAI、FIB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 突聾組與對(duì)照組血液流變學(xué)參數(shù)比較(±s)Table 3 Comparison of hemorheological parameters between sudden deafness group and control group(±s)

表3 突聾組與對(duì)照組血液流變學(xué)參數(shù)比較(±s)Table 3 Comparison of hemorheological parameters between sudden deafness group and control group(±s)

Note:aP＜0.05 compared with control group

Groups Bilateral group Unilateral group Control group F P n 48 188 120 Plasma viscosity(mPa·s)2.48±0.43a 2.40±0.56a 1.45±0.42 148.912＜0.001 Whole blood high-shear viscosity(mPa·s)6.41±1.85a 6.36±2.02a 5.52±1.74 7.916＜0.001 RCAI 7.95±1.54a 7.78±1.76a 6.53±1.64 23.115＜0.001 FIB(g/L)3.51±0.94a 3.42±1.08a 3.07±0.92 5.437 0.005

2.4 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，突聾患者血漿粘度與平均聽閾呈正相關(guān)（P＜0.05），補(bǔ)體C3、C4、PC活性均與平均聽閾呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 免疫、抗凝蛋白、血流流變學(xué)指標(biāo)與平均聽閾相關(guān)性（r）Table 4 Correlation between immunity,anticoagulant proteins,hemorheological indicators and average hearing threshold(r)

2.6 多因素Logistic回歸分析

236例患者治療后160例有效、76例無效；將前期經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示雙側(cè)發(fā)病、平均聽閾71～90 dBHL、全聾型、補(bǔ)體C3下降、PC活性下降、血漿粘度升高是突聾患者無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響突聾患者療效預(yù)后的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis affecting efficacy and prognosis of patients with sudden deafness

3 討論

大量基礎(chǔ)研究表明，內(nèi)耳并非如大腦一樣是“免疫豁免”器官，其特殊結(jié)構(gòu)如內(nèi)耳血管紋、內(nèi)淋巴囊可發(fā)生免疫病理改變或進(jìn)行免疫應(yīng)答，介導(dǎo)血管紋、耳蝸Corti氏器、螺紋神經(jīng)節(jié)等變性，引起聽力改變[6]。臨床上一些自身免疫性疾病患者是感音神經(jīng)性耳聾好發(fā)群體，因此關(guān)于突聾免疫機(jī)制研究以及尋找標(biāo)志性免疫指標(biāo)受臨床重視[7]。補(bǔ)體是廣泛存在于血清、組織液等可介導(dǎo)免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)的蛋白質(zhì)反應(yīng)系統(tǒng)，其中以C3、C4在血清含量中最高，二者介導(dǎo)的經(jīng)典和旁路激活途徑可幫助機(jī)體清除免疫復(fù)合物、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答[8]。有研究在自身免疫性感音神經(jīng)性耳聾模型中檢測(cè)到內(nèi)耳組織改變以及血管周圍免疫球蛋白沉積[9]；還有研究從突聾患者血液中分離出腮腺炎病毒、皰疹病毒等不同病毒，并檢測(cè)出血清免疫復(fù)合物[10]。由此可推測(cè)免疫復(fù)合物可能是突聾發(fā)病重要機(jī)制。本文顯示，突聾組C3、C4均較對(duì)照組下降，且雙側(cè)組C3、C4較單側(cè)組降低，這可能與突聾患者機(jī)體免疫復(fù)合物清除時(shí)大量補(bǔ)體被消耗有關(guān)，且隨著病情加重，補(bǔ)體消耗越多。盧玉清[11]研究發(fā)現(xiàn)，兒童突聾患者免疫學(xué)檢查異常率高，且主要表現(xiàn)為補(bǔ)體C3和/或C4下降，認(rèn)為補(bǔ)體C3、C4可能與兒童突聾發(fā)病有關(guān)，本研究與先前報(bào)告一致。應(yīng)當(dāng)表述為“本研究與先前的報(bào)告一致”。另外，本研究發(fā)現(xiàn)突聾患者補(bǔ)體C3、C4與平均聽閾呈負(fù)相關(guān)，提示補(bǔ)體變化能一定程度上反映患者病情嚴(yán)重程度。

內(nèi)耳微循環(huán)作為全身微循環(huán)的縮影，后者出現(xiàn)障礙可直接影響內(nèi)耳聽覺系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)和氧供，導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)功能不良甚至喪失，因此從全身微循環(huán)狀態(tài)著手探究突聾發(fā)病也受臨床關(guān)注[12]。已有研究顯示，血脂代謝異常、血液流變學(xué)異常在突聾患者中十分常見，可能因?yàn)榧t細(xì)胞、血小板的聚集可形成微小血栓堵塞血管，繼而影響耳蝸血氧供應(yīng)，導(dǎo)致功能障礙[13]。此外，當(dāng)前改善微循環(huán)藥物如銀杏葉提取物、抗凝溶栓藥物如巴曲酶等在突聾治療中均有重要應(yīng)用，也支持了微循環(huán)障礙在突聾發(fā)病中的重要性。PC為一種主要由肝臟合成的維生素K依賴性糖蛋白，可通過與凝血酶形成凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物，抑制凝血酶活性，進(jìn)而發(fā)揮抗凝血作用；PS是活化PC重要輔助因子，可增強(qiáng)PC和帶負(fù)荷電磷脂間親和力，提高PC抗凝活性；研究認(rèn)為[14]，PC、PS缺失或活性下降與血栓性疾病關(guān)聯(lián)密切。AT-Ⅲ是主要有肝臟、內(nèi)皮細(xì)胞合成的單鏈糖蛋白，其功能位點(diǎn)可與凝血因子FⅡa、FXa等結(jié)合并抑制后者活性，當(dāng)機(jī)體AT-Ⅲ缺陷時(shí)抗凝功能可明顯下降[15]。本文顯示，突聾組PC、PS活性均較對(duì)照組下降，且在雙側(cè)組中PC、PS活性進(jìn)一步下降，其中PC活性與平均聽閾呈負(fù)相關(guān)，提示抗凝蛋白活性下降可能與突聾發(fā)生及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。血液粘度是反應(yīng)血液流變特性最基本指標(biāo)，主要包括血漿粘度與全血粘度，二者檢測(cè)可反應(yīng)機(jī)體血液循環(huán)及血液供應(yīng)狀態(tài)；RCAI可反映紅細(xì)胞聚集性，其升高與全血粘度升高關(guān)聯(lián)密切；FIB作為重要的血漿蛋白，主要反映機(jī)體凝血機(jī)能，其水平升高，全血粘度也必然上升[16]。本研究顯示，突聾組患者血漿粘度、全血高切粘度、RCAI、FIB水平均較對(duì)照組明顯升高，其中血漿粘度與平均聽閾表現(xiàn)出正相關(guān)，提示突聾患者存在血液流變學(xué)異常，且與病情程度有一定關(guān)聯(lián)。不過本研究未分析突聾患者補(bǔ)體C3、C4、抗凝蛋白及血液流變學(xué)指標(biāo)之間的相關(guān)性，提示這些指標(biāo)可能單獨(dú)影響突聾發(fā)病。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)顯示，除雙側(cè)發(fā)病、平均聽閾、臨床分型外，補(bǔ)體C3下降、PC活性下降、血漿粘度升高也是患者無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如上文所言，補(bǔ)體C3下降與機(jī)體免疫復(fù)合物升高有關(guān)，可能意味著患者自身免疫損傷介導(dǎo)的內(nèi)耳功能改變機(jī)制復(fù)雜，故患者療效預(yù)后差；而PC活性下降、血漿粘度升高可能意味著患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更高、血液循環(huán)及內(nèi)耳血供更差，內(nèi)耳因得不到有效供血供氧，加之機(jī)體耳蝸聽毛細(xì)胞缺氧耐受性差，故聽覺器官功能損失更嚴(yán)重。上述結(jié)果可為后期臨床突聾預(yù)后研究與預(yù)測(cè)模型建立提供一定思路，值得進(jìn)一步研究。本研究局限性在于樣本選取為回顧性分析，且樣本量來自單一機(jī)構(gòu)，可能存在一定固有偏倚，而且排除了一些可能影響預(yù)后的因素如高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病等，此外，對(duì)于各因素與疾病關(guān)系論證缺乏可靠動(dòng)物模型，后期在條件允許下可進(jìn)一步研究。

綜上所述，突聾患者存在免疫、抗凝蛋白及血液流變學(xué)異常，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，補(bǔ)體C3下降、PC活性下降、血漿粘度升高均是影響療效預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床突聾預(yù)后評(píng)估有一定指導(dǎo)意義。