李穎 王雪瑤 周怡 金欣 鄭之芃 史吉峰 劉海紅

國家兒童醫(yī)學中心（北京）首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點實驗室（北京 100045）

聽神經(jīng)?。ˋuditory Neuropathy，AN)大多累及雙側，AN的患病率在聽力障礙兒童中約為10-15%[1]，極少患者僅單側表現(xiàn)為AN，2002年Podwall等首次將其命名為單側聽神經(jīng)病（Unilateral Auditory Neuropathy，UAN)[2]。此前，國外有單側聽性腦干反應（Auditory brainstem response，ABR)異常、耳聲發(fā)射（Otoacoustic emission，OAE）正?；純旱膫€案報道，目前國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)數(shù)例UAN成人患者，針對兒童群體則少見報道，據(jù)不完全統(tǒng)計，AN中單側發(fā)病僅1.89-6.25%[3-5]。部分UAN患兒對側為感音神經(jīng)性聽力損失，而對側聽力正常者更少見，其表象極易與單側感音神經(jīng)聽力損失（Sensorineural hearing loss,SNHL）混淆，本研究針對的即一側AN，對側聽力正常的兒童。本研究圍繞UAN且對側聽力正常兒童的發(fā)病特點、聽力學特征進行分析，旨在進一步優(yōu)化UAN診斷的精準性和規(guī)范性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

（1）UAN組收取12例UAN對側聽力正常兒童，年齡1-7歲，平均3.92歲，其中男8例，女4例（見表1）。（2）雙側AN組收取38例雙側AN兒童（76耳），年齡3月齡-10歲，平均2.41歲，其中男30例，女8例。

表1 UAN組兒童基本情況及患側聽力水平Table 1 Basic information and hearing level of children in UAN group

1.2 聽力學評估及診斷標準

遵循交叉驗證原則[6]，即用不同的測試方法相互驗證測聽結果。分別對兒童進行游戲測聽（Play audiometry,PA)、ABR、穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位（Steadystate auditory evoked potential，ASSR),耳蝸微音器電位（Cochlear microphonic potential，CM)、OAE和聲導抗測聽。PA測試應用設備為Interacoustics?AD229b，測試在符合國家標準的隔聲室中進行。UAN受試兒童患側均在掩蔽下完成，測試時采用插入耳機、囀音給出信號聲，掩蔽聲為窄帶噪聲。測試過程中當受試兒童出現(xiàn)疲勞、注意力不集中時，及時停止測試，待兒童狀態(tài)恢復后繼續(xù)完成測試。

UAN診斷標準：參考2019年英國聽力協(xié)會（British Society of Audiology,BSA）發(fā)布的《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙的評估和處理指南》[7]，核心評估組合包括①單側ABR波Ⅴ缺失或嚴重異常；②患側CM和（或）OAE引出；③患側鐙骨肌反射消失或反應閾提高。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析，采用兩組獨立樣本比較的秩和檢驗分析實驗組與對照組兒童PA、ASSR聽閾差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 聽力損失程度與分型

UAN組6例、雙側AN組共12例（24耳）受試者完成了PA，將受試兒童0.5、1、2和4 kHz處PA閾值（dB HL）平均計算得到平均聽閾。根據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織聽力損失分級標準，UAN組極重度聽力損失 2例（33.33%），完全聽力損失 4例（66.67%），雙側AN組中度聽力損失占16.67%，中重度聽力損失占4.17%，重度聽力損失占33.33%，極重度聽力損失占45.83%。UAN組PA聽力曲線分型：上升型占33.33%、下降型占33.33%、盆型16.17%、平坦型16.67%。雙側AN組PA聽力曲線分型：上升型66.67%、平坦型0.25%、盆型8.33%。

2.2 PA與ASSR聽力閾值差異

UAN組12人，雙側AN組38人完成了ABR、ASSR、CM和OAE測試。兩組兒童ASSR閾值都低于ABR閾值，其中UAN組ABR引出率占50%，雙側AN組ABR引出率占25%。對比兩組受試兒童ASSR與PA閾值（見表2），可見UAN兒童PA閾值均高于雙側AN兒童，其中兩組兒童的PA閾值在0.25、0.5和4 k Hz處具有極顯著性差異，在1和2 k Hz處具有顯著性差異，在8 k Hz處無顯著性差異；兩組兒童ASSR閾值在各個頻率均無顯著性差異（見表2）。此外研究對比了兩組兒童各自的PA、ASSR閾值差異，結果顯示UAN組的PA、ASSR的閾值差異均大于雙側AN組（見圖1）。

表2 兩組受試兒童ASSR與PA閾值Table 2 ASSR and PA thresholds of the two groups of children

圖1 兩組受試兒童各自PA與ASSR閾值間的差異，x軸為測試頻率（k Hz），y軸為兩組兒童ASSR與PA閾值之差，即PA 0.5-4 k Hz處聽閾減去ASSR 0.5-4k Hz處聽閾。黑色為UAN組兒童兩種測試方法閾值差異，灰色為雙側AN組兒童兩種測試方法閾值差異。Fig.1 Differences of PA and ASSR thresholds between the two groups of children，X-axis is the test frequency(k Hz),and Y-axis is the difference between ASSR and PA threshold of the two groups.

3 討論

3.1 UAN聽力學表現(xiàn)及特征

本研究分析12例UAN兒童各項聽力測試，初步獲得了UAN兒童聽力表現(xiàn)特點，結果顯示，UAN兒童PA閾值較雙側AN兒童更高，普遍集中在極重度、完全聽力損失。該結果與國內(nèi)外其他報道較為一致，即與雙側AN相比，UAN主觀聽閾以中度至極重度為主，且呈現(xiàn)波動性，其中極重度患者占比較大，普遍較雙側嚴重[8-9]。王錦玲等對比分析了11例UAN與329例雙側AN患者純音聽閾特點，結果顯示UAN組各個頻率的純音聽閾平均值都明顯高于雙側AN組平均值[10]。宋蒙濤等人總結國內(nèi)外文獻報道的53例UAN病例，其中41例（77.4%）表現(xiàn)為重度或極重度聽力損失[11]。

有研究顯示UAN成人患者聽力曲線以平坦型為主[10]，而本研究中UAN兒童PA可出現(xiàn)上升型、下降型、盆型及平坦型聽力曲線，表現(xiàn)出較大的異質(zhì)性。雖然UAN兒童PA閾值較雙側AN組高，但UAN兒童ASSR閾值與雙側AN組兒童ASSR閾值相近，且低于PA閾值。此外本研究當中UAN兒童ABR閾值引出率較雙側AN組高，相較于雙側AN，UAN的聽神經(jīng)病特征并不十分典型，尤其合并中耳功能異常時，臨床容易誤診為單側SNHL[8]。相比于成人，兒童UAN更具隱匿性，不易被發(fā)現(xiàn)，更易與單側SNHL混淆，本研究多數(shù)兒童直到5、6歲使用耳機時，才發(fā)現(xiàn)一側聽力異常。為排除兒童單側SNHL，診斷時尤其要遵循交叉驗證原則[6]，即單側ABR波Ⅴ嚴重異常的兒童都應進行CM測試，純音測聽/PA顯示單側聽力損失的兒童都應進行OAE測試。

蝸神經(jīng)發(fā)育不全(cochlear nerve deficiency，CND)但不伴有內(nèi)耳畸形者也具備AN這一聽力學表現(xiàn)特征，在內(nèi)耳MRI上顯示為蝸神經(jīng)形態(tài)細小或缺失，內(nèi)耳MRI可鑒別，因此診斷更應謹慎，避免誤診[12-13]。此外在耳蝸毛細胞功能的診斷方面，CM與OAE的檢出率不一致，與成人相比，兒童AN的特點是CM診斷敏感度較OAE高。莫玲燕等對AN兒童進行研究，結果顯示所有耳均可記錄到CM，而只有41.5%能記錄到OAE[5]。在嬰幼兒群體中，OAE可能因為中耳病變或中耳功能發(fā)育不完全而記錄不到，也有相當一部分AN患兒一段時間后OAE消失，但這并不意味著AN轉(zhuǎn)變?yōu)镾NHL[14]。2019年BSA發(fā)表的指南中提出，在某些AN病例中，OAE和/或CM會隨著時間的推移而逐漸消失[7]。以往專家共識中將“CM陽性”作為AN的診斷標準，但近年來有學者提出，CM由內(nèi)外毛細胞共同產(chǎn)生，若OAE未引出而CM能夠引出，那么引出的CM可能源于內(nèi)毛細胞，并不能絕對說明外毛細胞功能正常。因此對于能引出CM和ABR，而OAE引不出的嬰幼兒，診斷時應十分謹慎，避免將SNHL誤診為AN[15]。Charles.B等提出除ABR、CM、OAE等必要診斷檢查外，也應進行中耳聲反射檢查，AN患者聲反射閾升高或消失[16]。此外UAN患者伴耳蝸神經(jīng)畸形的發(fā)病率很高，59%的UAN兒童患側蝸神經(jīng)發(fā)育不良，為排除潛在蝸后病變，如聽神經(jīng)發(fā)育不良或小腦橋腳腫瘤，建議進一步加做MRI[6]。

3.2 UAN兒童干預

由于UAN病變部位、病因的不確定性，以及臨床表現(xiàn)差異性大等原因，如何針對UAN兒童進行干預是耳科醫(yī)生、聽力學家們面臨的一項挑戰(zhàn)。單側聽力損失會在一定程度上影響兒童的語言、復雜環(huán)境下聆聽、音樂感知和社會情感的發(fā)育。隨著新生兒聽力篩查的推廣，單側聽力損失兒童診斷年齡可提前到3月齡，然而仍舊有部分單側聽力損失兒童在學齡期才得到明確診斷。梅玲等人[17]研究顯示，由老師發(fā)現(xiàn)患兒單側聽力損失并最終得到診斷者占30.6%，該結果進一步證實單側聽力損失可能影響兒童在校園環(huán)境中學習、社交的表現(xiàn)。以往報道顯示[18]，約35%學齡期單側聾患兒無法跟上班級課程，大齡兒童及成人在社會中交往當中，常常出現(xiàn)偏頭現(xiàn)象即選擇健側耳朝向談話人，從而造成不便和尷尬，甚至就業(yè)時也會受到一定限制。

雙側AN患者采用助聽器（HA）進行干預已有大量報道[19-21]，然而UAN的特殊性，使得其面臨的聽力學干預方式更是一項難題。目前較為公認的單側聽力損失干預方式有以下幾類：①骨錨式助聽器(bone anchored hearing aid,BAHA)多應用于先天性傳導聾、先天性外耳道閉鎖、先天性中耳畸形、慢性化膿性中耳炎等，此外適應癥還包括單側SNHL。BAHA于1999年批準應用于大于5周歲的兒童。對于年齡小于5周歲，無法接受BAHA植入的小齡兒童，適用軟帶BAHA[22-23]；②信號對傳式助聽器(contralateral routing of signal,CROS)通過無線電頻率將極重度聽力損失患側聲音傳至聽力正?；蜉^好側，價格更具優(yōu)勢且無需手術植入。部分單側聽力損失患者通過CROS獲得了滿意的效果，也有部分患者配戴CROS時反而會感到噪聲增加，使用CROS效果欠佳者也可進一步考慮人工耳蝸植入（Cochlear Implants,CI）[24]；③ CI植入，CI發(fā)展初期并未將單側SNHL納入適應癥，近年來國內(nèi)外學者開始嘗試將CI應用于單側SNHL伴有嚴重耳鳴的患者。結果顯示，CI植入后可有效緩解甚至消除耳鳴，且能夠達到雙耳聆聽的效果[18]。單側SNHL患者在植入CI一段時間后可以整合雙耳不同的刺激源從而獲得雙耳聽覺的益處。以往研究報道，CROS、BAHA并不能給單側聾患者帶來真正的雙側聽力，或許只有CI是唯一能幫助單側極重度聾患者重建聽覺的選擇[25]。此外，也會有部分兒童選擇不進行聽力學干預。單側SNHL患者在一定程度上對音調(diào)、言語的識別能力低，但一般不會嚴重影響患者言語和語言發(fā)育，部分患兒學習成績沒有受到直接影響，因此多數(shù)患者終生未接受任何干預[18]。

UAN兒童極其依賴健側耳聆聽，首先應排除對側是否存在輕、中度聽力損失。2019年BSA發(fā)表的指南中，著重突出了對于UAN的診斷、干預建議。指南建議UAN伴對側SNHL的兒童盡早、優(yōu)先地對非AN側耳進行干預。然而針對本項研究涉及的UAN對側聽力正常的兒童，目前沒有干預處理的共識[15]，原因可能是UAN對側聽力正常對兒童聽覺言語發(fā)展的影響因人而異。本研究受試兒童聽覺言語發(fā)育水平與正常兒童一致，在隨訪過程中均未選擇接受聽力學干預，在臨床工作中我們針對此類兒童的處理方案，應結合家長及兒童個人的選擇。

4 結論

兒童UAN是較為特殊的、罕見的一類聽力學表現(xiàn)，本研究初步歸納出UAN臨床聽力學特征上呈現(xiàn)出一些有別于雙側AN的特點：UAN更具隱匿性，較之雙側AN，其特點并不十分典型，UAN聽力損失更加嚴重，多表現(xiàn)為極重度、完全聽力損失；UAN兒童ASSR閾值低于PA閾值，且ABR引出率高于雙側AN兒童；UAN兒童聽力曲線可出現(xiàn)上升型、下降型、盆型及平坦型，異質(zhì)性較大；診斷中應注重兒童聽力學診斷中交叉驗證原則的應用，為排除UAN病例，對于單側ABR波Ⅴ嚴重異常的兒童或純音測聽/小兒行為測聽顯示單側聽力損失的兒童都應進行AN的核心評估組合，如CM、OAE與ABR測試。