鐘玲玲 孫序元 劉廣平 龔廣港 沈蓓

天津市兒童醫(yī)院/天津大學兒童醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科（天津 300143）

中耳炎指中耳組織結構的感染性或炎癥性疾病，是兒童的常見病，常繼發(fā)于咽部感染，分化膿型及非化膿型兩種類型[1,2]。經(jīng)規(guī)范治療大多數(shù)兒童中耳炎能夠取得較為滿意的治療效果，但少數(shù)病例中耳組織炎癥的擴散可引起嚴重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。得益于抗生素的廣泛使用，中耳炎的顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)病率急劇下降。近年來，越來越多的學者關注到兒童中耳炎的顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)病率有上升趨勢[3]，并發(fā)癥增加的確切原因尚不清楚，可能與兒童中耳炎早期未進行規(guī)范化治療及抗生素未規(guī)范應用有關。本文對兒童中耳炎并發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥的臨床資料進行回顧性分析，總結并發(fā)癥的種類、臨床表現(xiàn)、細菌學特點、治療方法及預后情況，以期提高對耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥的認識及重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年3月-2020年2月天津市兒童醫(yī)院收治的中耳炎合并顱內(nèi)外并發(fā)癥患兒共31例，其中男14例，女17例，發(fā)病年齡1-6歲。31例患兒中通過全身系統(tǒng)檢查，無血液系統(tǒng)及免疫缺陷相關疾患。入院后行顳骨高分辨CT、生化、耳分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗等檢查；聲導抗、ABR和多頻穩(wěn)態(tài)的氣-骨導反應閾值來評估聽力情況；若懷疑有顱內(nèi)病變者行顱腦MRI檢查等。

患兒可伴有不同程度的全身癥狀，如精神萎靡、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心嘔吐等。常見局部癥狀包括：耳痛，耳流膿，聽力下降，眩暈，頭痛，復視，面癱等。依據(jù)中耳炎并發(fā)癥的數(shù)量，僅一種并發(fā)癥定義為單項并發(fā)癥，兩項以上并發(fā)癥則為多項并發(fā)癥。

1.2 治療方式

1.2.1 保守治療

入院后立即靜脈輸注抗生素抗感染治療，如注射用頭孢曲松鈉50-80mg/（kg.d），再根據(jù)藥敏實驗及時調(diào)整有效抗生素種類。局部予以3%雙氧水清洗加左氧氟沙星滴耳液滴耳（主要針對耳流膿患兒），鼻部短期應用0.5%麻黃堿滴鼻，1-2滴/次，3次/天（不超過7天）。在藥物治療的同時應密切觀察病情變化，若癥狀經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)，積極行手術治療。對于中耳炎合并周圍性面癱患兒，同時予以糖皮質(zhì)激素抗炎治療。

1.2.2 手術治療

31例住院患者中共17例行手術治療，手術治療方式包括鼓膜切開置管術、耳后膿腫引流術、改良乳突根治術及硬膜外膿腫切開引流術。其中硬膜外膿腫切開引流術與我院神經(jīng)外科協(xié)同處理，在行改良乳突根治術過程中發(fā)現(xiàn)乳突天蓋、乙狀竇板有骨質(zhì)破壞，磨除破壞的骨質(zhì)，清理位于顳葉硬腦膜外及乙狀竇周圍的膿腫，暴露下方搏動正常的腦膜。其中2例僅行耳后膿腫引流術，1例行改良乳突根治術+硬膜外膿腫切開引流術，2例行乳突開放術+耳后膿腫引流術，5例行改良乳突根治術，5例行鼓膜切開置管術+耳后膿腫引流術，2例行改良乳突根治術+耳后膿腫引流術+硬膜外膿腫切開引流術。

1.3 療效判定及隨訪

31例患兒隨訪2月-2年，其中3例患兒失訪。隨訪患兒觀察有無發(fā)熱、耳周紅腫、流膿、面癱、頭暈等臨床癥狀，復查顳骨CT及聽力情況。

痊愈標準：抗生素停用2周后臨床癥狀消失，顳骨CT示耳周、鼓室及乳突炎癥吸收。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用秩和檢驗或t檢驗，數(shù)據(jù)n小于5時采用fisher精確檢驗。a=0.05作為檢驗標準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

31例研究對象中顱內(nèi)并發(fā)癥5例，30例顱外并發(fā)癥；單項并發(fā)癥27例，2項以上并發(fā)癥4例，4例多項并發(fā)癥分別為周圍性面癱合并腦膜炎2例，耳后骨膜下膿腫合并硬膜外膿腫。耳后骨膜下膿腫為最常見的并發(fā)癥（22例），其余顱外并發(fā)癥分別為周圍性面癱（5例），巖尖炎（2例），頸部膿腫（1例）。5例顱外并發(fā)癥分別為硬膜外膿腫3例，腦膜炎2例。

2.2 臨床表現(xiàn)（表1）

表1 中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥組和顱外并發(fā)癥組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the extracranical and intracranical complications of otitis media

聽力下降及耳后痛最為常見，占顱外并發(fā)癥癥狀分別76.7%及66.7%，占顱內(nèi)并發(fā)癥為100%及80%。顱外并發(fā)癥中耳痛占50%，其他癥狀分別為耳流膿（30%）、發(fā)熱（30%）、面癱（10%）及頸部活動受限（3.3%）。顱內(nèi)并發(fā)癥中嘔吐較為常見，約60%，與顱外并發(fā)癥比具有顯著性差異。顱內(nèi)外并發(fā)癥在住院治療時間上有統(tǒng)計學差異。

2.3 治療方法及病原學檢查

31患兒均予以抗感染治療，其中14例通過保守治療（抗感染治療及抗炎治療）獲得痊愈，其余17例患兒通過不同的外科手段進行干預。其中鼓膜切開置管術、耳后膿腫引流術、乳突開放術及改良乳突根治術在單項及多項并發(fā)癥中并無統(tǒng)計學差異，而改良乳突根治及神經(jīng)外科干預在單項及多項并發(fā)癥中有統(tǒng)計學差異（表2）。

表2 中耳炎單項并發(fā)癥組和多項并發(fā)癥組治療方式的比較Table 2 Comparison of management of children with multiple complications of otitis media compared to those with one complication

分泌物陽性檢出率為58.06%（18/31），其中變形桿菌7例，金黃色葡萄球菌5例，肺炎鏈球菌2例，大腸埃希菌2例，表皮葡萄球菌及銅綠假單胞菌各1例。培養(yǎng)的陽性菌對β內(nèi)酰胺類抗生素普遍敏感，其中1例肺炎鏈球菌對青霉素耐藥，對喹諾酮類抗生素、厄他培南敏感。

2.4 療效評估

本研究31例患兒均治愈出院，隨訪2月-2年。28例患兒無復發(fā)，恢復良好。

2.5 典型病例

患兒，女，20月，主因“間斷發(fā)熱6天，左耳流膿伴面癱3天”入院。入院時查體見：左額紋消失，左眼閉目不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右。雙耳廓無畸形，左外耳道可見淡黃色膿性分泌物，左側(cè)鼓膜緊張部穿孔，左耳后無明顯紅腫，耳后溝存在。右耳未見異常。顳骨CT示：左側(cè)中耳鼓室滲出性病變，未見明顯骨質(zhì)破壞。ABR:氣導閾值左耳55dB nHL,右耳15dB nHL;骨導閾值大致正常。顱腦CT未見異常。面神經(jīng)檢查示左側(cè)面神經(jīng)損害較對側(cè)減低30%-70%。住院期間予以注射用美羅培南抗感染治療，短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素消炎治療。治療后體溫恢復正常，左耳無流膿，出院時面癱癥狀明顯改善（圖片1面癱由Ⅳ恢復至Ⅱ，HB分級）。隨訪兩年，中耳炎及面癱未復發(fā)，聽力無下降。

圖1 中耳炎合并周圍性面癱患兒治療前后對比。A、B治療前患兒口角歪斜、左側(cè)眼瞼閉合不全、鼻唇溝的變淺或消失及左側(cè)眉毛不能上抬；C治療后患兒面癱癥狀基本恢復。Fig.1 Comparison the clinical symptoms of middle otitis media with peripheral facial paralysis children before and after treatment.A、B shows the clinical symptoms before the treatment:skew of the mouth,incomplete eyelid closure on the left side,narrowing or disappearance of the nasolabial sulci,and inability to elevate the affected eyebrow;C shows that symptoms of facial paralysis generally recovered.

3 討論

中耳炎無論是化膿性還是非化膿性，其涉及的范圍不僅僅局限于鼓室黏膜，還波及到乳突、鼓竇及咽鼓管。當出現(xiàn)原發(fā)病灶引流不暢，致病菌毒力較強，機體抵抗力較差時，炎癥可通過破壞的乳突骨質(zhì)、未閉合的骨縫或血行途徑向周圍擴散，引起顱內(nèi)外并發(fā)癥。國內(nèi)學者胡春梅及王瑩等[4,5]對中耳炎并發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥患者進行分析，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病更隱匿，手術探查是最可靠的診治方法。黃何森等[6]對中耳炎合并耳后骨膜下膿腫的病例資料進行分析，認為可先行抗生素或鼓膜穿刺等保守方案治療，對于保守治療無效、或合并膽脂瘤或其他顱內(nèi)外并發(fā)癥者，應及時行乳突手術治療。張敏等[7]總結了20例中耳炎合并顱內(nèi)并發(fā)癥的臨床特征，發(fā)現(xiàn)膽脂瘤是導致顱內(nèi)并發(fā)癥的重要因素。以上四位學者研究對象均涉及成人及兒童，關于兒童中耳炎合并顱內(nèi)外并發(fā)癥的特點國內(nèi)尚未報道。Ghadersohi S等[3]回顧性分析了2007年-2014年兒童急性中耳炎顱內(nèi)外并發(fā)癥的情況，其中患兒的平均年齡為4.8歲，這也證實了較低年齡患兒中耳炎容易出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究兒童顱內(nèi)并發(fā)癥組及顱外并發(fā)癥組的年齡分別為2.92±0.4歲、3.13±1.53歲，兩組間無統(tǒng)計學差異。

兒童易患中耳炎及其并發(fā)癥除免疫系統(tǒng)不健全外，與自身特殊的解剖也是密切相關的。兒童咽鼓管較成人更接近水平位置，且內(nèi)徑較寬，管腔較短，這種解剖學差異使得兒童的上呼吸道感染容易通過咽鼓管途徑傳入中耳內(nèi)。此外，兒童鼻咽部豐富的淋巴組織壓迫咽鼓管咽口，也不利于中耳炎癥的引流。鼓竇是鼓室后上方的含氣腔隙，出生時即存在，2歲左右向乳突部逐步發(fā)展為乳突小房。相比較成人來說，兒童中耳的空腔較小，當炎癥積聚狹小的空間內(nèi)將對乳突骨質(zhì)產(chǎn)生較大的壓力，可能破壞骨質(zhì)而導致顳骨內(nèi)外并發(fā)癥。另外，未閉合的巖鱗縫又是中耳內(nèi)炎癥向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑。綜上所述，兒童顳骨解剖上的特點使得兒童易發(fā)生中耳炎，并可能導致較為嚴重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。

病原體檢測結果對于臨床選擇合適抗生素具有重要的指導作用。既往研究表明肺炎鏈球菌是兒童中耳炎及其并發(fā)癥最常見的致病菌[8,9]。而我們研究中最常見的致病菌為變形桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，這與Orji等[10]研究結果較為一致。本研究病例病原學陰性率達41.94%，實際上超半數(shù)患兒在入院前均有不規(guī)律使用抗生素，這可能會影響病原學的檢測結果。一般來說，對于收治入院的中耳炎合并顱內(nèi)外并發(fā)癥患兒，先經(jīng)驗性給予抗生素抗感染治療，后期再根據(jù)病原學及藥敏實驗結果選擇最合適的抗生素治療。本組病例培養(yǎng)的陽性菌對β內(nèi)酰胺類抗生素普遍敏感，所以我們經(jīng)驗性選擇頭孢曲松鈉為首選治療藥物，治療療程結合患兒臨床癥狀、體征及炎癥指標控制后的2-3天。

中耳炎可導致顳骨外不同部位的膿腫形成，如位于耳后方的骨膜下膿腫，位于頸部的Bezold膿腫及Mouret膿腫[11]，更有罕見報導位于顴弓根部的膿腫[12]。多項研究結果均表明骨膜下膿腫是兒童中耳炎最常見的并發(fā)癥，本研究中骨膜下膿腫占顱外并發(fā)癥的74.1%（20/27），總并發(fā)癥的77.4%（20/31），與Leskinen K等[13]報導的72.2%較為接近。乳突腔內(nèi)的炎癥破壞鼓竇外側(cè)壁乳突皮質(zhì)骨時，膿性分泌物積聚到乳突骨膜的下方，則形成耳后骨膜下膿腫。一般來說，耳后骨膜下膿腫的形成實際上是乳突腔壓力釋放的過程，能夠阻止炎癥進一步波及顱內(nèi)。而本例出現(xiàn)2例耳后骨膜下膿腫及硬腦膜外膿腫合并存在，這可能與致病菌毒力較強，患兒疾病進展迅速有關。耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥需要我們提高警惕。若患兒突然出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈頭痛、腦膜刺激征、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應首先考慮到顱內(nèi)并發(fā)癥的出現(xiàn)。影像學檢查對于顱內(nèi)并發(fā)癥的明確診斷具有重要的作用，如顱腦MR、磁共振靜脈成像（MRV）等。

對于中耳炎并發(fā)癥的治療國內(nèi)外尚缺乏相關指南指導，不同學者對于治療方法的選擇仍存在爭議。例如，對于最常見并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫的處理，部分學者認為通過耳后膿腫的切開引流、鼓膜切開置管及有效抗生素應用這些相對保守的治療方法能到達到治療的目的。持相反意見的學者認為，積極通過單純?nèi)橥婚_放術或改良乳突根治術能夠徹底清除顳骨內(nèi)病灶，防止中耳炎及相關并發(fā)癥的復發(fā)。對于極易危及生命的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥，手術方式及手術時機的選擇亦存在爭議。部分學者認為應該在顱內(nèi)癥狀得到有效控制的基礎下再處理原發(fā)病灶[14]。也有研究表示顱內(nèi)并發(fā)癥一旦確診，應及時處理原發(fā)病灶、開放引流從而緩解顱內(nèi)癥狀[7]。

兒童中耳炎的顱內(nèi)外并發(fā)癥與感染密切相關，不論何種并發(fā)癥都需要積極抗感染治療。然而，研究發(fā)現(xiàn)中耳炎患兒中耳腔內(nèi)出現(xiàn)細菌生物膜的概率很高，細菌生物膜是微生物菌落在中耳腔內(nèi)形成的一種特殊微生物菌落群體結構[15]。因滲透限制生物膜還表現(xiàn)出極強的耐藥性，所以對于抗感染治療效果不明顯患兒，最重要的處理就是通過外科手段，保障中耳腔的通暢引流。對于患兒病情許可的前提下，可以先行采取相對保守治療措施，保守治療的目的在于積極控制炎癥感染，包括耳部、鼻部的局部用藥及全身抗生素治療。本研究中5例并發(fā)周圍性面癱患兒在無糖皮質(zhì)激素使用禁忌的前提下，短期使用糖皮質(zhì)激素均獲得較為滿意的結果，能夠減輕面神經(jīng)的水腫，促進神經(jīng)損傷的修復，但糖皮質(zhì)激素在兒童急性中耳炎并發(fā)周圍性面癱的使用仍存在爭議。在保守治療3-5天后患兒癥狀和體征不好轉(zhuǎn)甚至加重者，或炎癥指標無改善或并發(fā)癥較為危重的情況下，抗感染的同時應該限期行手術治療。

致謝：感謝“天津市醫(yī)學重點學科（?？疲┙ㄔO項目資助”。