馮 喆 朱秋靜 胡 濤 盛曉園

產(chǎn)后腰痛是分娩后婦女的常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛，活動(dòng)受限，伴隨腰部無(wú)力感，嚴(yán)重者可影響患者日常生活。該病一般預(yù)后較好，但痊愈患者仍是有限的。若治療不當(dāng)，腰痛可能遷延不愈，甚至發(fā)展成慢性腰痛[1-2]。本研究采用課題組自擬的社區(qū)康復(fù)模式，對(duì)產(chǎn)后腰痛患者開展產(chǎn)后康復(fù)評(píng)定及疼痛、功能康復(fù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月至2021 年9 月在杭州市文暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)后腰痛患者60 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，符合《赫爾辛基宣言》倫理規(guī)范。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）產(chǎn)前無(wú)腰痛史；（2）產(chǎn)后出現(xiàn)急性或慢性腰痛，或腰骶部酸痛乏力、腰部活動(dòng)受限、椎旁以及骶髂關(guān)節(jié)處壓痛；（3）有勞累或受涼史；（4）腰部X 線或CT 提示無(wú)明顯異常。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷者；（2）年齡<18 歲，<50 歲；（3）未使用其它治療方法者；（4）能夠遵醫(yī)囑配合治療，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤、骨折、結(jié)核、出血傾向、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、類風(fēng)濕等免疫系統(tǒng)疾??；（2）既往有腰部手術(shù)和外傷史，不能舒適側(cè)臥和仰臥的所有疾??；（3）并發(fā)盆腔炎及其他婦科炎癥；（4）妊娠相關(guān)的骨質(zhì)疏松；（5）產(chǎn)后抑郁的患者；（6）對(duì)治療不能耐受或不能完成隨訪。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組：采用本研究自擬的社區(qū)康復(fù)模式，由圍產(chǎn)保健科、中醫(yī)科、康復(fù)科等科室組成區(qū)級(jí)多學(xué)科診療（multi-disciplinary team，MDT）體系，共同參與完成檢查、康復(fù)治療。檢查內(nèi)容包括：脊柱側(cè)彎情況，腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，骨盆問(wèn)題（骨盆前傾、偏歪、旋轉(zhuǎn)），核心力量，呼吸模式等檢查?？祻?fù)治療采用了院內(nèi)康復(fù)和家庭康復(fù)相結(jié)合的治療方案。院內(nèi)康復(fù)治療采用傳統(tǒng)康復(fù)手段，具體為斜板法；家庭康復(fù)由康復(fù)醫(yī)生制定康復(fù)方案，康復(fù)治療師指導(dǎo)培訓(xùn)，并1 周1 次檢查其完成情況，對(duì)于不正確的康復(fù)動(dòng)作予以糾正，具體包括呼吸模式訓(xùn)練、腰部核心肌力訓(xùn)練、身體平衡功能訓(xùn)練。

院內(nèi)康復(fù)（斜板法）：患者健側(cè)臥位，健側(cè)下肢自然伸直，患側(cè)下肢屈曲，離開床沿，自然放松，醫(yī)生著力于坐骨結(jié)節(jié)，若是腰椎小關(guān)節(jié)紊亂作用點(diǎn)位于紊亂小關(guān)節(jié)的棘突上；若是骶髂關(guān)節(jié)紊亂，作用點(diǎn)位于骶骼關(guān)節(jié)前側(cè)，將身體扭轉(zhuǎn)至最大限度后做推沖用力。上述治療每周1 次，共4 周。

家庭康復(fù)（康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練）：（1）呼吸模式訓(xùn)練：采取腹式呼吸生物反饋訓(xùn)練[4]，患者取仰臥位，屈髖屈膝，舌尖頂住上顎，用鼻子吸氣，吸氣時(shí)感覺(jué)腹腔向上和向前，每次持續(xù)約 10 s；再經(jīng)口呼氣，每次持續(xù)約20 s，呼氣時(shí)的感覺(jué)相反。每日3 次，共4 周，訓(xùn)練強(qiáng)度由小到大，循序漸進(jìn)。（2）腰部核心肌力訓(xùn)練：采取橋式（臀橋）訓(xùn)練，患者取仰臥位，雙腿屈曲略寬于肩，腳跟踩地發(fā)力將臀部抬起至大腿與身體呈一條直線。臀部抬起時(shí)上背部支撐地面，腰部及臀部懸空，下落時(shí)下背部貼地。上述訓(xùn)練每次3 組，10 個(gè)動(dòng)作為1 組，每日3 次，共4 周。（3）身體平衡功能訓(xùn)練：采取蚌式訓(xùn)練，患者取側(cè)臥位，屈膝左側(cè)臥于墊上，左肘枕于頭下，右手撐于身體前方。雙膝雙足并攏，肩、髖和腳跟在一條直線上。呼氣，向上向后旋右髖，右膝抬高，雙腳貼實(shí)。吸氣，右腿還原至初始位置。（右側(cè)臥位動(dòng)作與左側(cè)臥位動(dòng)作相同，方向相反）上述訓(xùn)練每次3 組，10 個(gè)動(dòng)作為1 組，每日3次，共4 周。

對(duì)照組：除院內(nèi)康復(fù)治療（斜板法）外，不接受家庭康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練。

2.2 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）[5]評(píng)定患者疼痛，分值為0～10 分，0 分為無(wú)疼痛，10 分表示疼痛難忍受；腰部功能障礙評(píng)分（Oswestry disability index，ODI）[6]評(píng)定患者腰部功能，包括生活自理，站立等10 個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題的回答有6 個(gè)梯度，0～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙程度越高。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：疼痛完全消失，腰部活動(dòng)、日常生活及工作恢復(fù)正常；有效：疼痛緩解，腰部活動(dòng)基本正常，在勞累后或天氣變化后偶感腰部不適；無(wú)效：治療后臨床癥狀無(wú)明顯緩解。總有效率為痊愈、有效的例數(shù)占總例數(shù)的比例。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組產(chǎn)后腰痛患者一般資料比較 治療組年齡27～40（33.46±4.32）歲，病程1～12（2.60±2.26）個(gè)月。對(duì)照組年齡26～42（31.30±4.05）歲，病程0.5～6（2.90±2.17）個(gè)月。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組產(chǎn)后腰痛患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為80.0%（24/30），治療組為90.0%（27/30），兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組痊愈率為26.7%（8/30），治療組痊愈率為53.3%（16/30），治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后腰痛患者臨床療效比較[例（%）]

3.3 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后VAS 評(píng)分和ODI指數(shù)比較 治療前，兩組患者VAS 評(píng)分及ODI 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的VAS 評(píng)分及ODI 指數(shù)均較治療前顯著下降（P<0.05）；治療組比對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)比較（分，）

表2 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)比較（分，）

注：對(duì)照組采用院內(nèi)康復(fù)治療；治療組采用社區(qū)康復(fù)模式治療；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

4 討論

產(chǎn)后腰痛不論是對(duì)于產(chǎn)婦本人還是產(chǎn)婦家庭都有著非常大的影響，慢性疼痛可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活治療，不利于產(chǎn)后恢復(fù)。單一的院內(nèi)康復(fù)治療，由于其地點(diǎn)、時(shí)間等限制，對(duì)于產(chǎn)后腰疼治療的痊愈率并不滿意，容易復(fù)發(fā)并慢性化。本研究結(jié)果顯示，單純的院內(nèi)治療模式，產(chǎn)后腰疼的痊愈率僅為26.7%，絕大部分患者不能到達(dá)痊愈的目的，院內(nèi)治療停止后，腰痛容易遷延，治療效果受限。探索院外治療的新方式，并與院內(nèi)康復(fù)治療相關(guān)結(jié)合，是產(chǎn)后腰痛治療的一種新模式。社區(qū)康復(fù)模式結(jié)合了院內(nèi)與院外治療，在慢病康復(fù)領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展，其中社區(qū)康復(fù)的“小三級(jí)”康復(fù)治療模式，在腦卒中等領(lǐng)域中已發(fā)展的較為成熟[7]，不少學(xué)者認(rèn)為該種模式成本低廉、經(jīng)濟(jì)適宜、療效顯著[8-9]。

產(chǎn)后腰痛社區(qū)康復(fù)模式在兼顧以上優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)還有著其他優(yōu)勢(shì)。孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健在轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院開展。社區(qū)醫(yī)生對(duì)孕產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)、受教育程度、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、分娩方式等信息有著較好的了解，可根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素[10]，進(jìn)行孕前—圍孕保健[11-12]。在具體的實(shí)施過(guò)程中聯(lián)合中醫(yī)科、康復(fù)科開展社區(qū)一級(jí)的多學(xué)科MDT 診療，可盡早介入產(chǎn)后腰痛的治療，并進(jìn)行連續(xù)的隨訪，可能會(huì)對(duì)該病的治療有所幫助。

產(chǎn)后腰痛的發(fā)病原因較多，現(xiàn)階段機(jī)制尚不明確。目前多方面的研究表明，生物力學(xué)的改變占主要因素[13]。患者孕期體態(tài)的改變打破了脊柱力學(xué)平衡，導(dǎo)致腰部小關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)的紊亂風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。治療上，有文獻(xiàn)提示單一的治療手段存在近期療效可，遠(yuǎn)期療效不佳，容易復(fù)發(fā)等問(wèn)題[15]。本研究針對(duì)產(chǎn)后腰痛，應(yīng)用了社區(qū)康復(fù)模式，一方面采用傳統(tǒng)康復(fù)治療（斜板法），糾正腰部的小關(guān)節(jié)紊亂及骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，改善患者癥狀。另一方面，孕周期內(nèi)產(chǎn)婦活動(dòng)量減少，導(dǎo)致核心肌群失用性萎縮?？紤]到產(chǎn)婦在院內(nèi)行主動(dòng)康復(fù)較為不便，康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)缺乏一定的延續(xù)性，課題組將家庭康復(fù)（院外治療）作為核心肌群康復(fù)的主要手段，內(nèi)容包括：呼吸模式訓(xùn)練、腰部核心肌力訓(xùn)練及身體平衡功能訓(xùn)練[16]。研究結(jié)果顯示，社區(qū)康復(fù)模式相比單一院內(nèi)治療可顯著提高產(chǎn)后腰痛的治愈率，改善VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)，有利于產(chǎn)后腰痛患者的康復(fù)。

產(chǎn)后腰痛社區(qū)康復(fù)模式是一種較為新穎的社區(qū)康復(fù)模式，社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者有著全周期的了解，最大限度的做到早發(fā)現(xiàn)早治療。且社區(qū)醫(yī)院又是康復(fù)、中醫(yī)適宜技術(shù)的主要開展場(chǎng)所，能夠?yàn)楫a(chǎn)后腰痛患者提供較為全面的康復(fù)及中醫(yī)藥治療。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的生育年齡偏大，不少產(chǎn)婦在孕前就可能存在著核心肌力下降，平衡功能衰退等問(wèn)題。因此課題組認(rèn)為在健康宣教方面應(yīng)將干預(yù)關(guān)口前移，在患者孕前就提倡合理的康復(fù)鍛煉。下個(gè)階段，課題組將嘗試與上級(jí)醫(yī)院?？葡嚆暯樱踩?、有效的雙向轉(zhuǎn)診制度?？偟膩?lái)說(shuō)產(chǎn)后腰痛社區(qū)康復(fù)模式，整合區(qū)級(jí)醫(yī)療資源，組建社區(qū)醫(yī)院MDT 診療體系，結(jié)合院內(nèi)康復(fù)和家庭康復(fù)，運(yùn)用常見(jiàn)的康復(fù)及中醫(yī)適宜技術(shù)，對(duì)于產(chǎn)后腰痛有著較好的療效，值得推廣。