張夢蓮 聶敏海 劉耀強(qiáng) 李丹 胡馨月 劉旭倩

淋巴瘤是頭頸部區(qū)域僅次于鱗狀細(xì)胞癌的第二常見腫瘤[1]，可分為霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma， HL)與非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)。結(jié)外型NHL有24%～48%發(fā)生在頭頸部，但其中發(fā)生在口腔內(nèi)的少于5%[2]。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL)是NHL最常見的組織學(xué)亞型[3]，但首發(fā)于硬腭的孤立結(jié)外型DLBCL極為罕見，容易誤診。本文對1 例首發(fā)于硬腭，以潰瘍?yōu)榕R床表征，首診誤診為慢性口腔潰瘍病變，終診斷為DLBCL患者的臨床、病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討該腫瘤的臨床病理特征及診斷方法，為今后診斷和鑒別發(fā)生在硬腭的DLBCL提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者, 女, 69 歲，發(fā)現(xiàn)左硬腭潰瘍1 月，伴后牙陣發(fā)性疼痛，曾于院外多次就診，診斷為口腔潰瘍并服用消炎藥(具體不詳)，未好轉(zhuǎn)，后新發(fā)一處腫脹，遂至河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診。糖尿病史17 年，口服伏格列波糖0.6 mg/d。

入院時硬腭兩處病損，一處位于22-24牙腭側(cè)，約2 cm×3 cm大小，一處位于27遠(yuǎn)中腭側(cè)約2 cm×2 cm大小，色暗，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)韌，表面破潰，無滲血，無觸痛(圖 1)，雙側(cè)頜下、頦下、頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。初步診斷：左硬腭包塊？兩處病損均行切取活檢。

1.2 方法

1.2.1 病理檢查 中性福爾馬林固定送檢，脫水、透明，石蠟包埋，日4 μm切片，HE染色。

1.2.2 免疫組化 采用SP法，抗體(Bcl2、Bcl6、CD20、CD45、PAX5、MUM1、vimentin、CD3、Ki-67、CD10、CD21、CD30、CyclinD1、S-100、CKpan)及試劑均購自北京索萊寶生物科技有限公司。實驗步驟按說明書進(jìn)行。

1.2.3 分子病理 EBER原位雜交檢測：試劑盒購自福建泰普生物科學(xué)有限公司。切片處理、烘烤，脫蠟水化，蛋白酶K消化，EBER雜交液雜交，孵育，PBS液浸泡、洗滌，孵一抗，孵二抗，孵HRP聚合物，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，封片；陽性結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：僅細(xì)胞核著棕黃色。

1.3 生存分析評價

從TCGA數(shù)據(jù)庫(https://portal.gdc.cancer.gov/)下載46 例DLBCL患者的轉(zhuǎn)錄本、臨床數(shù)據(jù)及生存數(shù)據(jù)，Logrank用于檢驗Kaplan Meier(KM)生存分析比較高低表達(dá)兩組之間的生存差異，繪制KM曲線對免疫組化陽性指標(biāo)Bcl2、Bcl6、MUM1、PAX5和PTPRC(CD45)進(jìn)行生存分析，以上分析方法和R軟件包均使用v4.0.3版R軟件(R Foundation for Statistical Computing，2020)。P<0.05為具備顯著差異性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查

2.1.1 肉眼觀 兩處腫塊約1 cm×1 cm×1 cm大小，充血、暗紅色，形狀不規(guī)則，中部似灰白色不規(guī)則角化，與周圍組織分界不清，切面見灶性出血和壞死。

2.1.2 光鏡下 腫瘤細(xì)胞體積大于正常細(xì)胞，呈大淋巴細(xì)胞樣，彌漫性生長，形態(tài)多樣，胞漿嗜堿性，部分瘤細(xì)胞胞漿見單個或多個空泡，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核仁近核膜處，部分細(xì)胞核仁大而居中，呈體積較大的中心母細(xì)胞樣和免疫母細(xì)胞樣(圖1)。

圖 1 病變部位臨床及病理學(xué)觀察

2.2 免疫表型

Bcl2、Bcl6、CD20、CD45、PAX5、MUM1陽性，vimentin部分陽性，CD3少量陽性(圖 2A～2H)；Ki-67陽性率約為80%(圖 2I)； CD10、CD21、CD30、CyclinD1、S-100、CKpan陰性(圖 2J～2O)。

圖 2 免疫組化檢測(SP,×200; Ki-67 SP,×100)

2.3 分子病理

EBER原位雜交陰性(圖 3)。

圖 3 EBER表達(dá)(原位雜交， ×100)

2.4 病理診斷

左硬腭原發(fā)性結(jié)外型非生發(fā)中心型DLBCL。

2.5 生存分析

據(jù)基因表達(dá)的中位值，將DLBCL患者分為高低表達(dá)組，結(jié)果示(圖 4～5)：Bcl2、Bcl6、MUM1、PAX5和CD45與患者總生存期(overall survival，OS)無相關(guān)性(P>0.05)，但MUM1與患者無病生存期(disease-free survival，DFS)有關(guān)聯(lián)(P=0.033)，提示低表達(dá)組傾向于更長的DFS，而高表達(dá)組的DFS更短。

圖 4 DLBCL中PAX5、 Bcl6、 MUM1、 Bcl2、 CD45高、 低表達(dá)組的總生存曲線

圖 5 DLBCL中Bcl2、 Bcl6、 MUM1、 PAX5、 CD45高、 低表達(dá)組的無病生存曲線

3 討 論

慢性孤立性口腔潰瘍可由藥物、創(chuàng)傷或良、惡性腫瘤引起，若為DLBCL時，具有惡性侵襲性，可同時影響骨組織和軟組織，扁桃體、腭黏膜和腮腺最易受累，典型的臨床表現(xiàn)是無痛局部腫塊，表面常有潰瘍[4]。原發(fā)在硬腭時可表現(xiàn)為慢性孤立性潰瘍，與壞死性唾液腺化生、感染、鱗狀細(xì)胞癌、唾液腺惡性腫瘤等導(dǎo)致的慢性潰瘍相似，需注意鑒別。

而基于本病例與慢性孤立性口腔潰瘍的相似表現(xiàn)，可從幾個方面對發(fā)生于硬腭的DLBCL的臨床表現(xiàn)進(jìn)行探討： (1) 在病因、病史及自覺癥狀方面，發(fā)生在硬腭的DLBCL所引起的潰瘍無復(fù)發(fā)史，無明顯誘因，多無明顯疼痛[5]；好發(fā)于硬腭的壞死性唾液腺化生多與創(chuàng)傷和缺血有關(guān)，常無疼痛[6]；感染性疾病，如結(jié)核性潰瘍與結(jié)核桿菌感染有關(guān)，多繼發(fā)于肺結(jié)核，常伴疼痛[7]；二期梅毒所致潰瘍由梅毒螺旋體引起，有相關(guān)病史，也無疼痛[8]；最常見的癌性潰瘍通常與長期的不良刺激有關(guān)，如不良修復(fù)體、吸煙和喝酒等，疼痛明顯; (2) 在性狀方面，DLBCL潰瘍周圍顏色可與正常黏膜相似或較暗紅[9]，潰瘍邊緣隆起、不規(guī)則，可見黃白色膜覆蓋[10]，質(zhì)軟或質(zhì)韌；而壞死性唾液腺化生顏色亦為暗紅色，潰瘍?yōu)椴灰?guī)則凹坑狀，邊緣如火山口，表面覆蓋灰白色壞死物[6]；結(jié)核性潰瘍，邊緣呈潛掘型或鼠噬狀，潰瘍底部有顆粒狀肉芽，基底部較硬[7]；而梅毒性潰瘍位于不規(guī)則隆起的斑塊表面，表面潮紅，邊緣整齊不規(guī)則狀，有不易擦去的灰白色滲出物，質(zhì)軟[8]；常見的癌性潰瘍雖也形狀不規(guī)則，邊緣似火山口狀，但表面粗糙[11]，常有出血和惡臭，質(zhì)韌或硬; (3) 在累及范圍和自限性方面，DLBCL的潰瘍直徑可達(dá)3 cm，可限于黏膜層，也可侵犯骨質(zhì)，具有侵襲性，潰瘍周圍彌漫性腫脹，邊界清，無自限性[5，9]；雖壞死性唾液腺化生所致潰瘍較深，可致硬腭洞穿，但可自愈，病程約3～12 周[6]；而結(jié)核性潰瘍，可伴身體其他部位的結(jié)核，無自限性，伴全身癥狀，抗結(jié)核治療有效[7]；梅毒侵犯所致潰瘍病損變化多端，可進(jìn)展為樹膠腫或腭穿孔[8]；侵襲性最強(qiáng)的是癌性潰瘍，潰瘍大而深，可累及骨內(nèi)， 無自限性，界限不清、活動度差，可伴淋巴結(jié)腫大或全身惡病質(zhì)[11]。因此，發(fā)生于硬腭的DLBCL黏膜的完整性發(fā)生破壞，形成凹陷，邊緣腫脹、隆起，假膜覆蓋等，與多種慢性潰瘍的臨床表現(xiàn)相似，無明顯特異性，僅依靠疾病的病因、病史及臨床表現(xiàn)難以作出明確診斷。

曾有將硬腭NHL誤診為涎腺混合瘤的報道[12]，也有將硬腭DLBCL誤診為慢性牙周膿腫和上腭孤立性難愈性潰瘍的報道[13]。發(fā)生在口腔頜面部的淋巴瘤臨床首診誤診率達(dá)62.1%，而病理誤診率6.9%[14]。

DLBCL診斷過程中，HE聯(lián)合免疫組化對其確診及分型至關(guān)重要[3]。DLBCL中Bcl2和Bcl6陽性，可與Burkitt淋巴瘤(burkitt lymphoma，BL)和濾泡性淋巴瘤鑒別[15]。CD20陽性，提示為B淋巴細(xì)胞及其來源腫物，但當(dāng)大B細(xì)胞淋巴瘤呈漿母細(xì)胞表型時CD20陰性，如原發(fā)于口腔的漿母細(xì)胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma，PBL)，是DLBCL罕見亞型，常發(fā)生于HIV陽性患者口腔中，CD20、CD45和PAX5陰性、CD138、CD38和/或MUM1陽性、Ki-67增殖率>60%及EBER陽性即可確診[16]。CD45在原發(fā)性DLBCL中陽性，在經(jīng)典HL及轉(zhuǎn)移性腫瘤中則不表達(dá)[17]。DLBCL中PAX5陽性[3]。MUM1陽性提示腫瘤細(xì)胞可能源于胚后B淋巴細(xì)胞[18]。Vimentin陽性，提示分化較差[19]。多數(shù)DLBCL中CD3陰性(排除T細(xì)胞淋巴瘤)[3]，但在本例DLBCL中CD3少量陽性。DLBCL中Ki-67表達(dá)指數(shù)較高，但低于BL和PBL[15]，指數(shù)越高，瘤細(xì)胞增殖越活躍，惡性度越高[19]，Ki-67表達(dá)與OS和無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)相關(guān)[20]。對本樣本免疫組化得出的陽性指標(biāo)Bcl2、Bcl6、MUM1、PAX5和PTPRC(CD45)進(jìn)行生存分析評價，在DFS上，MUM1與疾病的預(yù)后存在顯著的關(guān)聯(lián)，低風(fēng)險組傾向于更長的生存時間，而高風(fēng)險組生存時間更短。此外，DLBCL中CD10陰性(排除BL)[15]，CD21陰性(排除濾泡樹突狀細(xì)胞)[21]，CD30陰性者5年總生存率較陽性者低[22]，本病例中CD30陰性。DLBCL中CyclinD1陰性(排除套細(xì)胞淋巴瘤)[21]，S-100陰性(排除黑色素瘤和神經(jīng)源性肉瘤)[3]，CKpan陰性(排除上皮源性腫瘤)[15]。

EB病毒(epstein-barr virus， EBV)與許多惡性腫瘤有關(guān)，EBER陽性的非特指類型DLBCL和PBL是罕見的EBV驅(qū)動的侵襲性淋巴瘤亞型，與DLBCL密切相關(guān)，預(yù)后較差[17，23]。

DLBCL診斷后，采用Han's 分類將其分為生發(fā)中心B細(xì)胞型(germinal center B-cell-like，GCB)和非GCB型，本病例Bcl6、MUM1陽性，CD10陰性，為非GCB型，預(yù)后較GCB型差[24]。因此，本例硬腭病變診斷為原發(fā)性結(jié)外型非生發(fā)中心型DLBCL，惡性程度較高，預(yù)后不良。

DLBCL是可能被治愈的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早確診，現(xiàn)階段已有治療方法可提高其生存率[3]。發(fā)生在硬腭的DLBCL應(yīng)注意與壞死性唾液腺化生、感染、腫瘤等鑒別，在診治腭部不明原因經(jīng)久不愈的潰瘍時，完善病理及分子病理檢查對于確定性診斷至關(guān)重要。