謝文杰，葉轉(zhuǎn)儀，黃永鵬，范小龍

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東 佛山 528000）

膿毒癥為全身炎性反應(yīng)性疾病，也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。液體復(fù)蘇是循環(huán)支持治療重癥膿毒癥患者的有效手段，早期液體復(fù)蘇能夠有效改善患者的血液動力學(xué)，利于維持各器官的血液灌注，避免多器官功能障礙的發(fā)生［1］。但大部分患者因機(jī)體內(nèi)白蛋白的丟失及毛細(xì)血管通透性的增加，導(dǎo)致不同程度的肺水腫及組織水腫。加之液體復(fù)蘇等作用可改善局部的組織灌注，大大增加組織水腫、容量負(fù)荷等風(fēng)險，對機(jī)體氧合及細(xì)胞氧供造成影響，促使病情進(jìn)一步惡化，大大增加死亡的風(fēng)險［2］。床旁超聲因具有無創(chuàng)性、實(shí)時性、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢在膿毒癥的病情評估中應(yīng)用廣泛，使用超聲檢測下腔靜脈管徑具有操作簡單等特點(diǎn)，現(xiàn)已應(yīng)用于容量反應(yīng)性及狀態(tài)的評估［3］。被動抬腿試驗(yàn)（PLR）能夠預(yù)測自主呼吸患者的容量反應(yīng)性。鑒于此，本研究采用頸內(nèi)靜脈直徑呼吸變異率（DIJV）聯(lián)合PLR預(yù)測重度膿毒癥患者的容量反應(yīng)性，旨在探討其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2020年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣的重度膿毒癥患者40例，依據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)后每搏量的增加值（ΔSVve）分為有反應(yīng)組（ΔSVve≥15%）及無反應(yīng)組（ΔSVve＜15%）。有反應(yīng)組19例，男10例，女9例；年齡58～82歲，平均年齡（68.91±3.84）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分17～24分，平均（19.74±1.63）分；原發(fā)疾病：肺癌3例，膿胸5例，重癥肺炎8例，腹腔感染3例。無反應(yīng)組21例，男13例，女8例；年齡57～80歲，平均年齡（69.02±3.11）歲；APACHEⅡ評分16～23分，平均（20.01±1.13）分；原發(fā)疾?。悍伟?例，膿胸6例，重癥肺炎7例，腹腔感染4例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南（2014）》［4］中重癥膿毒癥及感染性休克的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1至少持續(xù)2 h；竇性心動過速，心率＞100次／min；收縮壓＜90 mm Hg，或既往有高血壓疾病的患者血壓下降＞50 mm Hg，或需要使用血管活性藥物；皮膚出現(xiàn)花斑；病歷資料完整；患者家屬均自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律不齊或非竇性心律者；終末期多器官功能衰竭者；肢體缺如者；無法完成本研究者。

1.3 方法所有患者入院后均詳細(xì)記錄一般資料，給予床旁心電監(jiān)護(hù)，留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管，記錄相關(guān)參數(shù)，同時保持呼吸機(jī)參數(shù)及血管活性藥物走速在被動抬腿試驗(yàn)（PLR）及容量負(fù)荷試驗(yàn)（VE）前后保持不變，使用床旁超聲機(jī)測量每搏量（SV）及頸內(nèi)靜脈直徑呼吸變異率（DIJV）。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、SV、DIJV、中心靜脈壓（CVP）、一氧化碳（CO）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的HR、MAP、SV水平比較擴(kuò)容前，兩組的HR、MAP、SV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；擴(kuò)容后，有反應(yīng)組的HR低于無反應(yīng)組，MAP、SV均高于無反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組擴(kuò)容前后的HR、MAP及SV水平比較（±s）

表1 兩組擴(kuò)容前后的HR、MAP及SV水平比較（±s）

SV（mL）擴(kuò)容前 有反應(yīng)組 19 103.25±9.86 52.32±2.16 44.76±2.81無反應(yīng)組 21 103.40±9.72 52.40±2.09 45.01±2.04 t 0.048 0.119 0.324 P 0.962 0.906 0.748擴(kuò)容后 有反應(yīng)組 19 90.54±9.55 57.34±1.95 56.98±2.40無反應(yīng)組 21 97.31±9.74 55.10±2.17 53.16±2.08 t 2.216 3.420 5.393 P 0.033 0.002 0.000時間 組別 n HR（次/min）MAP（mmHg）

2.2 兩組的DIJV、CVP及CO水平比較兩組擴(kuò)容前后的DIJV、CVP及CO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組擴(kuò)容前后的DIJV、CVP及CO水平比較（±s）

表2 兩組擴(kuò)容前后的DIJV、CVP及CO水平比較（±s）

CO（mL/min）擴(kuò)容前 有反應(yīng)組 19 46.25±3.64 4.76±0.72 6.15±0.73無反應(yīng)組 21 46.30±3.58 4.80±0.69 6.20±0.71 0.044 0.179 0.200 P 0.965 0.859 0.828擴(kuò)容后 有反應(yīng)組 19 41.19±2.85 6.85±0.67 8.06±0.64無反應(yīng)組 21 42.01±2.10 7.06±0.73 7.89±0.68 t 1.043 0.945 0.812 P 0.304 0.351 0.422時間 組別 n DIJV（次/min）CVP（mmHg）

3 討論

現(xiàn)階段，膿毒癥發(fā)病率逐年上升，老年患者因機(jī)體免疫功能受損，心臟儲備能力較差，且合并多種基礎(chǔ)疾病，極易發(fā)生感染而導(dǎo)致膿毒癥，危及生命安全。盡早行液體復(fù)蘇有助于恢復(fù)循環(huán)血量，改善膿毒癥局部組織灌注不足，有利于預(yù)后。

容量治療膿毒癥的目的在于提高氧氣輸送量、增加心輸出量，改善組織微循環(huán)，在容量治療過程中對容量水平進(jìn)行準(zhǔn)確判斷是治療的基本前提。近年來，預(yù)測容量反應(yīng)性的方法增加，既往采用熱稀釋技術(shù)、肺動脈導(dǎo)管等進(jìn)行測定，不僅會對患者造成一定的創(chuàng)傷，還需購買專用器械，限制了其在臨床上的應(yīng)用［5］。床旁超聲具有無創(chuàng)性、操作簡單、重復(fù)性高等優(yōu)勢，右側(cè)頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈間呈一條直線，與右心房距離較短，與下腔靜脈相比不受腹內(nèi)壓力的影響，獲得的測量數(shù)據(jù)穩(wěn)定，能夠及時獲得DIJV，依據(jù)其水平變化及時調(diào)整擴(kuò)容及相關(guān)治療方案［6］。本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)容后，有反應(yīng)組的HR低于無反應(yīng)組，MAP、SV均高于無反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組擴(kuò)容前后的DIJV、CVP及CO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因在于，PLR為可逆的容量反應(yīng)性預(yù)測方法，操作簡單，不會增加額外的容量負(fù)荷。當(dāng)患者將雙側(cè)下肢抬高時，于重力作用下有助于促進(jìn)下肢靜脈血流回流至胸腔，且回流量可增加至150～300 mL。因心臟右心前負(fù)荷量及右心輸出量增加，提示患者容量反應(yīng)性較好，在預(yù)測容量反應(yīng)中意義重大［7］。另有研究［8］表明，PLR不受自主呼吸、心律失常等因素影響，可敏感地反映患者心輸出量的改變，從而快速有效地預(yù)測患者的容量反應(yīng)性。

綜上所述，DIJV聯(lián)合PLR在預(yù)測重癥膿毒癥患者的容量反應(yīng)性中具有重要價值，能夠及時反映容量改變，以及時調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。