黃秋寶，陳光耀，曾紀(jì)蓮，陳詠佳，譚健秋，程偉文

（陽江市人民醫(yī)院1泌尿外一科，2放射科，廣東 陽江 529500）

0 前言

腎結(jié)石屬臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為血尿、排尿中斷等，若未能及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)對(duì)腎功能造成不同程度的損傷，嚴(yán)重危害患者健康［1］。腎結(jié)石分為單發(fā)性和多發(fā)性，其中以多發(fā)性腎結(jié)石較為常見，治療難度較大。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療多發(fā)性腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，然而該術(shù)式需建立多個(gè)經(jīng)皮腎鏡通道，難以避免損傷周圍血管，導(dǎo)致術(shù)后出血量較多，結(jié)石難以完全清除［2］。腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、可行的治療措施。然而腹腔鏡下難以將處于不同腎盞內(nèi)的多發(fā)性腎結(jié)石完整取出，臨床應(yīng)用受限。研究［3］表明，在腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)中應(yīng)用腎鏡，能夠更全面地了解各腎盞內(nèi)結(jié)石情況，有利于取凈結(jié)石?；诖?，本研究探討腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腎鏡在多發(fā)性腎結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年5月至2021年5月我院收治的多發(fā)性腎結(jié)石患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超檢查或CT檢查符合多發(fā)性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)石分支延伸至3個(gè)或以上腎盞，鹿角形結(jié)石最大直徑大于2 cm且結(jié)石數(shù)量多于3枚）；②符合手術(shù)指征；③患者及家屬了解手術(shù)方式后同意進(jìn)行該手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肺功能障礙或凝血功能障礙者；②既往有術(shù)側(cè)腹膜后外科手術(shù)史者；③腎盂或輸尿管畸形者；④鹿角形腎結(jié)石最大直徑小于2 cm或結(jié)石數(shù)量少于3枚者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（50例）、觀察組（50例）。對(duì)照組中男27例，女23例；年齡41～72歲，平均年齡（56.48±2.59）歲；結(jié)石大小2～4 cm，平均結(jié)石大小（3.02±0.47）cm；患病側(cè)別：左側(cè)26例，右側(cè)24例。觀察組中男28例，女22例；年齡43～71歲，平均年齡（56.57±2.63）歲；結(jié)石大小2～4 cm，平均結(jié)石大?。?.08±0.49）cm；患病側(cè)別：左側(cè)27例，右側(cè)23例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法所有患者均行常規(guī)檢查，并予以降壓、調(diào)節(jié)血糖等對(duì)癥治療措施，術(shù)前合并感染者均在控制感染后行手術(shù)治療。對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：全麻，取截石位，逆行留置輸尿管導(dǎo)管；隨后更換為俯臥位，借助超聲定位結(jié)石位置及形態(tài)，確定穿刺位置，并在超聲引導(dǎo)下選擇第11～12肋間至12肋下為穿刺點(diǎn)，設(shè)置目標(biāo)盞，用穿刺針進(jìn)行穿刺，退出針芯可見尿液流出則將硬導(dǎo)絲置入，退出穿刺針；然后放置筋膜擴(kuò)張器，創(chuàng)建F24皮腎通道，使用鈥激光或超聲彈道碎石。如果顯示仍有結(jié)石殘留，需建立另一通道。術(shù)后順行留置F6豬尾巴導(dǎo)管，術(shù)后均留置腎造瘺管。觀察組采用腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腎鏡碎石取石術(shù)：全麻，取健側(cè)臥位，從腹入路，在腹直肌外側(cè)緣臍水平、髂前上棘2 cm處及肋弓下分別建立經(jīng)腹通道，向上游離輸尿管，并顯露腎盂，在腹腔鏡下觀察結(jié)石位置、形態(tài)，使用電凝鉤縱行切開腎盂，用分離鉗在腹腔鏡直視下取出結(jié)石；對(duì)于無法取出的結(jié)石，需在原工作Trocar通道置入腎鏡，在腎鏡下自下而上觀察各個(gè)腎盞，發(fā)現(xiàn)較小結(jié)石可使用取石鉗直接夾出，較大結(jié)石使用鈥激光或氣壓彈道將腎盞內(nèi)結(jié)石打碎取出，或利用超聲碎石吸出結(jié)石；再次檢查，確認(rèn)無結(jié)石后留置F6豬尾巴導(dǎo)管，最后縫合腎盂，留置引流管后關(guān)閉切口。兩組均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留情況。①手術(shù)情況：記錄兩組的術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（Hb）變化值。②并發(fā)癥：記錄兩組的術(shù)后感染（復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)）、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。③結(jié)石殘留情況：術(shù)后復(fù)查CT，以無結(jié)石影為結(jié)石完全清除（無殘留），計(jì)算結(jié)石完全清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后Hb變化值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)前術(shù)后Hb變化值（g/L）觀察組 50 67.59±9.47 0.48±0.11對(duì)照組 50 104.38±11.26 1.52±0.27 t 17.681 25.224 P 0.000 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 結(jié)石清除情況觀察組的結(jié)石完全清除率為96.00%（48／50），高于對(duì)照組的82.00%（41／50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025）。

3 討論

腎結(jié)石多發(fā)于腎盞、腎盂及與輸尿管連接處，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，且隨著人們生活水平的提高，腎結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢，以多發(fā)性腎結(jié)石較為常見［4-5］。以往臨床多采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，但術(shù)后易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，且難以完全清除結(jié)石，易造成結(jié)石殘留，影響患者預(yù)后。

研究［6］表明，Hb是反映手術(shù)出血情況的重要指標(biāo)，術(shù)中出血量多則Hb會(huì)明顯降低，測定手術(shù)前后Hb的變化可評(píng)估手術(shù)安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后Hb變化值以及術(shù)后并發(fā)癥（感染、發(fā)熱、出血）發(fā)生率均低于對(duì)照組，結(jié)石完全清除率高于對(duì)照組，表明腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腎鏡碎石取石術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，能夠確保結(jié)石無殘留，有助于多發(fā)性腎結(jié)石患者的術(shù)后恢復(fù)。原因在于，腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)分為經(jīng)腹和腹膜后入路，本研究選用經(jīng)腹入路，利于腎盂充分顯露，操作空間大，在切開腎盂后，便于從各個(gè)方向置入腎鏡，彌補(bǔ)腹腔鏡因操作局限而遺留的手術(shù)盲區(qū)，最大限度清除結(jié)石，從而提高結(jié)石清除率。同時(shí)，從腎盂置入腎鏡后可通過腎盂表面的窗口觀察結(jié)石位置、形態(tài)，術(shù)野清晰、廣闊，不會(huì)破壞腎實(shí)質(zhì)，從而減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究由腎盂至腎盞逆方向展開手術(shù)操作，操作距離較短，在腎鏡直視下進(jìn)入各腎盞符合解剖學(xué)特點(diǎn)，能夠減少因鏡體擺動(dòng)造成的腎盞損傷，確保手術(shù)安全，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腎鏡碎石取石術(shù)通過在患者體內(nèi)及腎內(nèi)建立操作空間，盡可能縮小切口長度，加之術(shù)中借助腎鏡展開有效探查及碎石，能夠避免損傷重要臟器及神經(jīng)血管，從而進(jìn)一步減少術(shù)中出血量。本研究中通過術(shù)中腎盂切開，進(jìn)腎鏡后可減少腎盂、腎盞壓力，最大限度避免因腎盂壓力過大所引發(fā)的尿源性膿毒癥，從而有助于減少術(shù)后感染的發(fā)生，有利于患者預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腎鏡碎石取石術(shù)治療多發(fā)性腎結(jié)石的效果較好，能夠降低術(shù)中出血量，更好地清除結(jié)石，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)。