呂文 鐘源波 徐建忠 許四海 單愛(ài)軍 王進(jìn)

腹部外科重癥包括急性重癥胰腺炎、急性梗 阻性化膿性膽管炎（AOSC）、重癥急性彌漫性腹膜炎、嚴(yán)重腹部外傷或腹部大手術(shù)以及老年腹部外科手術(shù)等，其救治難度大，病死率高。液體管理可影響患者預(yù)后，手術(shù)期間進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測(cè)可對(duì)機(jī)體容量狀況進(jìn)行客觀的評(píng)估，從而及時(shí)把握容量治療的量與度，改善患者預(yù)后。重癥腹部外科患者會(huì)因?yàn)榧膊”旧砑笆中g(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿失衡，甚至出現(xiàn)重要的心肺器官功能障礙。此時(shí)，如果仍然按照一般策略進(jìn)行補(bǔ)液，則可能導(dǎo)致低血容量難以糾正、組織灌注不足等情況，引起重要器官功能進(jìn)一步衰竭，手術(shù)失敗，病死率上升。既往臨床多以中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)評(píng)估機(jī)體容量，但這些指標(biāo)僅能通過(guò)壓力容積法間接反映機(jī)體心臟前負(fù)荷，易受胸腔內(nèi)壓力、流出道阻力、血管順應(yīng)性等因素的影響，臨床應(yīng)用存在很大的局限性。脈搏波形指示連續(xù)心排血量（PiCCO）作為近年臨床新興的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，能通過(guò)對(duì)血容量、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心肌收縮力參數(shù)的測(cè)定來(lái)調(diào)整補(bǔ)液，但關(guān)于其在腹部外科重癥中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究選取近年來(lái)我院收治的60 例重癥腹部外科患者作為研究對(duì)象，探討PiCCO 在重癥腹部外科患者容量管理中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2017 年9 月至2019 年9 月我院收治的60 例重癥腹部外科患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)資料檢查，被確診為急性重癥胰腺炎、急性彌漫性腹膜炎、AOSC 等腹部重癥外科疾??；②18～80 歲；③動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾居械脱跹?癥［PaO＜ 60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）PaCO＞ 50 mmHg］或急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分＞14 分。排 除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重慢性神經(jīng)、呼吸及心血管系統(tǒng)疾病及其他消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎诤喜盒阅[瘤，且預(yù)計(jì)生存期低于3 個(gè)月；③妊娠期婦女；④因精神疾病或其他因素?zé)o法配合本次研究。按照補(bǔ)液指導(dǎo)方式的不同將60 例患者分為研究組和對(duì)照組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2017230H），所有患者或其授權(quán)家屬均已簽署知情同意書(shū)。

二、方 法

所有患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取相對(duì)應(yīng)的治療措施，包括抗感染、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、血糖血壓控制、抗休克、糾正水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)支持等。

采用常規(guī)監(jiān)測(cè)方式對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行指導(dǎo)，包括監(jiān)測(cè)CVP、MAP、尿量、X 線胸片等指標(biāo)，通過(guò)調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度使患者血壓、尿量、CVP盡量維持在一定區(qū)間，其中CVP 一般維持在8～12 mmHg，當(dāng)CVP ＜ 8 mmHg 時(shí)可輸入羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液，同時(shí)適當(dāng)加快補(bǔ)液速度；當(dāng)CVP ＞ 12 mmHg 時(shí)則對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度進(jìn)行控制，在此過(guò)程中還要使MAP 維持在65 mmHg 以上、尿量維持在0.5 mL/（kg·h）以上。

采取PiCCO 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液。在患者接受基礎(chǔ)治療前在頸內(nèi)動(dòng)脈或者鎖骨下靜脈處放置三腔中心靜脈導(dǎo)管，同時(shí)留置股動(dòng)脈雙腔熱稀釋導(dǎo)管于股動(dòng)脈，使其連接PiCCO 監(jiān)測(cè)儀（德國(guó)Pulsion 醫(yī)療系統(tǒng)），通過(guò)監(jiān)測(cè)儀反映的結(jié)果調(diào)整容量管理，使心臟指數(shù)（CI）維持在3.5～5.5 L /（min·m），全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）維持在680～800 mL/m，胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）維持在850～1000 mL/m，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）維持在3～7 mL/kg，肺血管通透性指數(shù)（PVPI）維持在1～3，每搏量變異（SVV）≤10%、脈搏壓力變異（PPV）≤10%、系統(tǒng)性血管阻力指數(shù)（SVRI）維持在1200～2000 DSm/cm。機(jī)體容量不足時(shí)加快補(bǔ)液速度，并及時(shí)擴(kuò)充血容量；容量過(guò)量時(shí)需對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度進(jìn)行及時(shí)控制。

三、觀察指標(biāo)

比較2 組的補(bǔ)液總量、尿量、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率和住院時(shí)間。病死率為患者出院前死亡的比例（本研究24 h 內(nèi)未發(fā)現(xiàn)死亡病例）。

比較2 組治療前（T）、治療12 h（T）、治療24 h（T）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率、MAP、氧合指數(shù)（OI），開(kāi)放右側(cè)靜脈通路，連接飛利浦IntelliVue MP90 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢測(cè)。

分別比較2 組患者T、T、T時(shí)微循環(huán)灌注指標(biāo)及APACHE Ⅱ評(píng)分，微循環(huán)灌注指標(biāo)包括中心靜脈血氧飽和度（ScvO）、血乳酸，于各時(shí)間段抽取橈動(dòng)脈血采用美國(guó)GEM Premier 3000 血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。APACHE Ⅱ評(píng)分包括急性生理評(píng)分（0～52分）、年齡評(píng)分（0～6 分）、昏迷評(píng)分（0～12 分）、慢性健康評(píng)分（0～5 分）4 個(gè)部分，評(píng)分越高表明患者癥狀越危急。

比較2 組患者治療期間不良事件的發(fā)生情況，包括感染、肺部水腫、心律失常、休克等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者的一般資料比較

2 組重癥腹部外科患者的性別構(gòu)成、年齡和疾病類型分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者的一般資料比較

二、研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較

研究組重癥腹部外科患者的補(bǔ)液總量、住院時(shí)間和病死率均低于對(duì)照組（P 均＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較

三、研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者在不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2 組重癥腹部外科患者的心率、OI 水平組內(nèi)比 較T＞T＞T，MAP 組 內(nèi) 比 較T＜T＜T（P 均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者在不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

四、研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者在不同時(shí)間的微循環(huán)灌注及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

2 組重癥腹部外科患者的血乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分組內(nèi)比較T＞ T＞ T，ScvO水平組 內(nèi) 比 較T＜ T＜ T（P 均＜ 0.05）；研 究 組T、T時(shí)血乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，ScvO水平高于對(duì)照組（P 均＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者在不同時(shí)間的微循環(huán)灌注及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

五、研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者在治療期間的不良事件發(fā)生情況

研究組治療期間不良事件總發(fā)生率為10%，低于對(duì)照組的33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.812，P ＜ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 研究組與對(duì)照組重癥腹部外科患者在治療期間的不良事件發(fā)生情況［例（%）］

討 論

傳統(tǒng)的容量管理與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段主要包括臨床癥狀、體征、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)監(jiān)測(cè)等方面，但心率、血壓和尿量等臨床體征受個(gè)體差異影響較大，靈敏度較低。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)主要通過(guò)超聲來(lái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但其圖像質(zhì)量較差，測(cè)量和計(jì)算易受操作醫(yī)師的主觀影響，難以持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可能引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此探尋一種新的容量監(jiān)測(cè)手段成為臨床研究的重要課題。PiCCO 監(jiān)測(cè)利用肺熱稀釋法與動(dòng)脈脈搏波形分析技術(shù)，實(shí)現(xiàn)脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，當(dāng)前在膿毒血癥、感染性休克、胸部損傷、心力衰竭等專業(yè)領(lǐng)域中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值，因此可通過(guò)探討其在重癥腹部外科的應(yīng)用為未來(lái)臨床探索提供新思路。

本研究顯示，研究組補(bǔ)液總量、住院時(shí)間和病死率均低于對(duì)照組，提示PiCCO 監(jiān)測(cè)可明顯減少補(bǔ)液量從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)液，且能有效降低病死率，促進(jìn)患者恢復(fù)。PiCCO 監(jiān)測(cè)能通過(guò)獲得胸腔內(nèi)血容量和血管內(nèi)肺水量而實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟前負(fù)荷狀態(tài)更為準(zhǔn)確和全面的評(píng)估，從而通過(guò)調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度來(lái)實(shí)現(xiàn)液體管理治療，并且其測(cè)量所得數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)的血壓、尿量及CVP 測(cè)量比較時(shí)，較少受到胸腔內(nèi)壓力變化、心血管順應(yīng)性變化及瓣膜病變的影響，對(duì)機(jī)體容量負(fù)荷、肺水腫程度的反映更為客觀。同時(shí)PiCCO 能對(duì)一些變異度較高且臨床價(jià)值較大的指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)反映，從而捕捉到瞬息變化的血流動(dòng)力學(xué)信息供臨床醫(yī)師參考，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)液。同時(shí)PiCCO 監(jiān)測(cè)置管不需要置入心腔和肺動(dòng)脈，使其對(duì)機(jī)體的損害減少和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者在手術(shù)或?qū)ΠY治療后恢復(fù)也會(huì)加快，從而縮短住院時(shí)間。

本研究中，2 組重癥腹部外科患者的心率、OI水平組內(nèi)比較T＞T＞T，MAP 組內(nèi)比較T＜T＜T，提示2 組均可以通過(guò)液體管理監(jiān)測(cè)將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定在正常范圍。容量治療的最終目的是維持循環(huán)穩(wěn)定，PiCCO 監(jiān)測(cè)不但可直接計(jì)算心排血量及CI，而且還可以評(píng)估血容量狀態(tài)，從而指導(dǎo)液體復(fù)蘇管理；在盡可能滿足器官組織灌注的同時(shí)，減少肺水腫和心力衰竭的發(fā)生，避免過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液而導(dǎo)致的容量超負(fù)荷。黃靜等的研究證實(shí)，根據(jù)PiCCO 監(jiān)測(cè)的前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和容量狀態(tài)等參數(shù)指導(dǎo)容量治療和液體復(fù)蘇，其實(shí)時(shí)性、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均優(yōu)于其他傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)辦法。

2 組重癥腹部外科患者的血乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分組內(nèi)比較T＞T＞T，ScvO水平組內(nèi)比較T＜T＜T。研究組T、T時(shí)血乳酸水平及APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，ScvO水平高于對(duì)照組，提示PiCCO 監(jiān)測(cè)可有效改善機(jī)體微循環(huán)灌注和降低病情危急程度。PiCCO 監(jiān)測(cè)手段在操作上簡(jiǎn)單易行，臨床醫(yī)師易于掌握，而且在PiCCO 指導(dǎo)下進(jìn)行可控的液體治療和復(fù)蘇，對(duì)于重癥胰腺炎合并ARDS 的患者能更有效地促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善，增加組織灌注及氧代謝，并減少?gòu)?qiáng)心、升壓藥物等血管活性藥的用量，更快、更精確地控制患者的血管外肺水量，降低血乳酸水平。在對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的同時(shí)還能實(shí)時(shí)區(qū)分肺水性質(zhì)為滲透壓型或是高靜水壓型，從而采用相應(yīng)的有效方案進(jìn)行治療，促進(jìn)患者生理指標(biāo)處于蛛網(wǎng)圖的較理想?yún)^(qū)域，改善ScvO水平。目前APACHE Ⅱ評(píng)分是ICU 應(yīng)用最廣泛和最具有權(quán)威性的患者病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其不僅能夠系統(tǒng)了解患者病情嚴(yán)重程度，又能夠預(yù)測(cè)病情的預(yù)后、大致判斷死亡風(fēng)險(xiǎn)，該評(píng)分的降低表明PiCCO 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的液體管理能得到更有效的改善。

治療期間研究組不良事件總發(fā)生率為10%，低于對(duì)照組的33%，提示PiCCO 監(jiān)測(cè)能有效減少治療期間不良事件的發(fā)生。液體的正平衡對(duì)于腹部外科重癥患者是不可低估的危險(xiǎn)因素，液體正平衡程度越重，患者的預(yù)后越差，繼發(fā)組織和器官的功能障礙發(fā)生率明顯上升，病死率隨之升高。PiCCO 通過(guò)對(duì)患者各項(xiàng)指征進(jìn)行監(jiān)測(cè)以精準(zhǔn)全面指導(dǎo)補(bǔ)液，改善患者預(yù)后，減少不良事件發(fā)生。因?yàn)槠湮?chuàng)性，可能需要進(jìn)行靜脈置管等操作，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中研究組感染發(fā)生率為3%，表明其安全價(jià)值良好，這與崔廣清等的研究結(jié)果相符。

綜上所述，PiCCO 監(jiān)測(cè)能有效減少腹部外科重癥患者補(bǔ)液總量、住院時(shí)間和病死率，通過(guò)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善患者微循環(huán)、減少不良事件發(fā)生實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、全面的液體管理，值得臨床推廣。