楊守東 孫江連 盧浩彬 張衛(wèi)星 劉廣科 段晴光 吳舟 王堅(jiān) 廖惠花

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）是泌尿系統(tǒng) 最常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）。傳統(tǒng)的TURBT 多采取順行由淺至深逐層切除的方式，但可能存在腫瘤組織切除不徹底、膀胱穿孔、切除組織破碎而不利于判斷病理分期等不足。近年筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)NMIBC 患者采用基底黏膜下注水后行經(jīng)尿道逆行膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)（EEBT），取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2018 年1 月至2020 年6 月在本院及廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的NMIBC 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查如泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲（彩超）、盆腔MRI、CT 尿路成像（CTU）或膀胱鏡結(jié)果疑診為NMIBC 的患者，且腫瘤大小≤2 cm；②術(shù)前臨床TNM 分期為T(mén)a～T1N0M0 期，術(shù)前影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能差，無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)；②凝血功能障礙；③下肢功能障礙，無(wú)法擺放截石位或者膀胱腫瘤位于膀胱鏡的視野盲區(qū)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共選擇60 例患者，根據(jù)手術(shù)方案分為2 組，其中膀胱癌基底注水后經(jīng)尿道行雙極等離子逆行EEBT 30 例（EEBT 組），常規(guī)經(jīng)尿道行雙極等離子TURBT 30 例（TURBT組）。本研究經(jīng)東莞市茶山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

二、手術(shù)方法

患者取截石位，行腰部麻醉或硬膜外阻滯后，直視下置入電切鏡，觀察膀胱腫瘤的位置、大小、形態(tài)、數(shù)目以及與輸尿管開(kāi)口的關(guān)系。采用珠海司邁科技有限公司的等離子電切能量平臺(tái)系統(tǒng)，電切功率180～220 W，電凝功率80～120 W。

自制黏膜下注射長(zhǎng)針，5F 輸尿管導(dǎo)管前端接12F 針頭，尾端接注射器，采用膀胱鏡在距離腫瘤基底部1 cm 處注射約5 mL 滅菌注射用水，深度達(dá)膀胱基底黏膜下層和淺肌層，在腫瘤基底部周圍形成直徑1 cm 的丘狀隆起（圖1A）。在距腫瘤基底部0.5 cm 處，用等離子電切襻逆行剝離腫瘤，深度達(dá)到淺肌層，淺肌層的標(biāo)志為條索狀交叉排列的肌纖維（圖1B），逐步將腫瘤整塊完整剜除（圖1C、D）。剜除過(guò)程如有出血可用電凝止血，同時(shí)控制沖洗過(guò)程的水壓及流速，避免膀胱過(guò)度充盈而穿孔，剜除完畢后采用電切環(huán)將腫瘤組織整塊從外鞘內(nèi)鉤出，如腫瘤組織較大，可將腫瘤組織切割成2 塊后取出，但是不宜切碎腫瘤，此外在基底部和黏膜邊緣各取2 塊組織送檢。如果腫瘤距離輸尿管口較近，預(yù)估剜除的范圍包含輸尿管口，可以先在患側(cè)輸尿管中預(yù)留斑馬導(dǎo)絲，以免剜除后難以尋找管口，然后再經(jīng)尿道置入電切鏡進(jìn)行腫瘤剜除，剜除完畢后再根據(jù)患者術(shù)后情況決定是否留置雙J 管，以預(yù)防出現(xiàn)輸尿管口狹窄。

圖1 EEBT 的手術(shù)過(guò)程

按傳統(tǒng)方法用等離子電切襻從腫瘤表面向基底部逐步切除腫瘤，直至膀胱淺肌層，腫瘤組織和腫瘤基底單獨(dú)切除送檢，同時(shí)在基底部和黏膜邊緣各取2 塊組織送檢。

2 組患者術(shù)后均留置20F 三腔尿管，在術(shù)后即刻予吡柔比星40 mg 溶解于滅菌注射用水50 mL 行膀胱灌注化學(xué)治療，膀胱內(nèi)藥物保留30 min，如果出現(xiàn)膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重血尿則延期行膀胱灌注化學(xué)治療。術(shù)后膀胱灌注化學(xué)治療，每周1 次，連續(xù)8 周，后改為每月1 次，連續(xù)10 次，整個(gè)療程維持1 年。

三、觀察指標(biāo)和隨訪

記錄2 組的腫瘤大小、數(shù)目、位置、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中是否出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔，病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的滿意度，術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)。病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的滿意度指單獨(dú)咨詢2 位病理科醫(yī)師，當(dāng)兩者都對(duì)病理標(biāo)本滿意時(shí)，定義為滿意，如果其中1 位或者2 位均不滿意，則定義為不滿意。對(duì)于首次電切腫瘤不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、T1 期腫瘤推薦術(shù)后2～6 周再次行TURBT。術(shù)后前2 年每3 個(gè)月復(fù)查1 次膀胱鏡，2 年后每6 個(gè)月復(fù)查1 次膀胱鏡。復(fù)查膀胱鏡時(shí)，發(fā)現(xiàn)可疑的部位，即進(jìn)行電切后送病理檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的基線資料比較

2 組患者的性別構(gòu)成、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、單發(fā)或多發(fā)腫瘤比例、術(shù)前合并其他疾病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的基本資料比較

二、EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的圍術(shù)期情況比較

所有手術(shù)均順利完成。與TURBT 組相比，EEBT 組術(shù)中出血量較少、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率較低，術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間均較短（P 均＜0.05），但EEBT 組 的 手 術(shù) 時(shí) 間 長(zhǎng) 于TURBT 組（P ＜ 0.05）。EEBT 組無(wú)發(fā)生膀胱穿孔者， TURBT組3 例發(fā)生膀胱穿孔，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的圍術(shù)期情況比較

三、EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的病理診斷及病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的滿意度比較

2 組的術(shù)后腫瘤病理分級(jí)、病理T 分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞ 0.05）。EEBT 組所有患者術(shù)后病理標(biāo)本中均可見(jiàn)膀胱逼尿肌組織，見(jiàn)圖2。病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的滿意度達(dá)到100%，而TURBT 組僅有80%的患者術(shù)后病理標(biāo)本中可見(jiàn)膀胱逼尿肌組織，病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的滿意度為73%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表3。

圖2 一例行EEBT 的NMIBC 患者術(shù)后病理結(jié)果

表3 EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的病理診斷及病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的滿意度比較［例（%）］

四、EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

所有患者在隨訪期內(nèi)均未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2 組患者在術(shù)后6 個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.492）。TURBT 組在1 年內(nèi)有8 例（26.7%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而EEBT 組僅有1 例（3%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，TURBT 組的復(fù)發(fā)率高于EEBT 組（P =0.028）。

討 論

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，包括NMIBC 和肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌。NMIBC 包括原位癌（Tis）、非浸潤(rùn)性乳頭狀癌（Ta）、尿路上皮癌細(xì)胞侵犯黏膜下結(jié)締組織（T1），在膀胱腫瘤中占70%～80%，其主要特點(diǎn)是腫瘤具有多發(fā)病灶及術(shù)后復(fù)發(fā)率高。TURBT 是治療NMIBC 的金標(biāo)準(zhǔn)，可切除距腫瘤邊緣0.5 cm內(nèi)所有組織（包括腫瘤基底），以明確腫瘤分級(jí)、分期和惡性程度，并為后續(xù)治療制定方案。

腫瘤基底的浸潤(rùn)深度對(duì)于臨床醫(yī)師的決策極為重要。傳統(tǒng)的TURBT 是在腫瘤表面順行由淺至深逐層切除，切除的腫瘤組織比較凌亂，特別是腫瘤的基底，由于電凝或者電切，組織凝固性壞死，給病理診斷帶來(lái)一定的困難。EEBT 則是將膀胱腫瘤包含腫瘤基底整塊剜除，可以提供完整的腫瘤基底組織，有利于病理醫(yī)師準(zhǔn)確診斷。本研究中，EEBT 組是將整個(gè)腫瘤組織剜除，腫瘤的基底組織完整保留，病理標(biāo)本基底見(jiàn)膀胱逼尿肌組織的比例較高，有助于病理醫(yī)師做出更為準(zhǔn)確的診斷，因此病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的滿意度較高。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有采用不同能量器械進(jìn)行EEBT 的報(bào)道。Ukai 等（2000 年）采用J 形針狀電極高頻電刀成功行EEBT。Saito 等（2001 年）利用鈥激光進(jìn)行EEBT。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者用等離子電切和海博刀進(jìn)行膀胱腫瘤整塊切除。本研究采用等離子電切術(shù)，與前述研究不同之處在于剜除前對(duì)腫瘤基底淺肌層注水。首先，膀胱肌層由于水墊的作用變厚，膀胱深淺肌層形成間隙而有利于腫瘤剜除，減少閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。而且在剜除的過(guò)程中，在水墊的指引下可以有效預(yù)防膀胱穿孔。本研究中EEBT 組無(wú)患者發(fā)生膀胱穿孔，TURBT 組有3例患者出現(xiàn)膀胱穿孔；EEBT 組有1 例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，TURBT 組有8 例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射。其次，基底注水后膀胱腫瘤剜除在無(wú)血管平面的深淺肌層之間進(jìn)行，可減少術(shù)中出血，避免出現(xiàn)由于電凝改變病理分期，而且剜除的病理標(biāo)本完整，有利于病理醫(yī)師做出準(zhǔn)確的病理診斷。值得注意的是，由于需要完整取出標(biāo)本，入組的膀胱腫瘤的直徑不宜過(guò)大，如果腫瘤標(biāo)本取出困難，可在剜除完畢后，將腫瘤組織切成2 塊，再分次取出，但是不宜將腫瘤組織切碎，以免破壞腫瘤肌層。本研究中，EEBT 組30 例術(shù)后病理標(biāo)本均見(jiàn)膀胱逼尿肌組織，未見(jiàn)腫瘤組織浸潤(rùn)肌層，病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的滿意度達(dá)到100%；而TURBT 組術(shù)后病理標(biāo)本中有6 例不含膀胱肌層組織，所送標(biāo)本碎亂，無(wú)法準(zhǔn)確判斷，病理醫(yī)師對(duì)所送的標(biāo)本滿意度僅為73%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，基底注水后淺肌層和深肌層被水墊分開(kāi)，出血少，術(shù)野清晰，更容易將腫瘤徹底剜除，而且剜除術(shù)避免切碎腫瘤組織，減少腫瘤細(xì)胞在膀胱內(nèi)播散和種植，降低了膀胱腫瘤的腔內(nèi)復(fù)發(fā)率。本研究中，EEBT 組的術(shù)中出血和住院時(shí)間均優(yōu)于TURBT組，且術(shù)后1 年內(nèi)TURBT 組有8 例復(fù)發(fā)而EEBT組有1 例復(fù)發(fā)。

本研究所報(bào)道的膀胱腫瘤剜除技術(shù)要點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：①注射長(zhǎng)針的制作，5F 的輸尿管導(dǎo)管前端接12F 針頭，尾端接注射器；②注射滅菌用水注射點(diǎn)位于距腫瘤基底1 cm 的膀胱黏膜下層和肌層，使腫瘤基底隆起；③根據(jù)腫瘤位置將電切襻調(diào)整不同角度，以利于剜除；④根據(jù)腫瘤情況調(diào)整體位，患者可采取臀高腳低位、斜位等體位，以利于手術(shù)操作；⑤ 逆行剜除，打開(kāi)膀胱基底部的黏膜后，利用電切環(huán)的推擠力量，顯露腫瘤基底部，鈍性加銳性游離，充分顯露腫瘤基底水?dāng)U張的平面，有利于精準(zhǔn)切割；⑥腫瘤盡量整塊由鞘內(nèi)勾出，不宜切碎腫瘤，即使需要切開(kāi)也要保留基底部的完整，且不要將腫瘤直接從尿道拖出，防止腫瘤尿道種植；⑦術(shù)后即刻行膀胱灌注化學(xué)治療。

綜上所述，基底注水后逆行EEBT 治療NMIBC具有出血少、恢復(fù)快、1 年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)剜除標(biāo)本完整，有利于病理分期。由于雙極等離子電切設(shè)備在基層醫(yī)院已經(jīng)普及，該手術(shù)方式可以利用原有設(shè)備和技術(shù)在基層醫(yī)院開(kāi)展。本研究不足之處在于回顧性研究的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)和進(jìn)行多中心的前瞻性研究，以進(jìn)一步明確該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。