劉建華 張娜 徐穎怡 魏偉 陳程 譚永紅

小兒顱內腫瘤每年發(fā)病約為2/100 000，在兒童全身性腫瘤中位居第二位。由于多數(shù)為惡性，且多位于中線和后顱窩等部位，位置深、周圍結構復雜等導致手術治療難度大，出血量多。個別患兒術中因為大出血導致循環(huán)衰竭，甚至危及生命。因此，術前充分評估對于保障手術安全至關重要，但目前尚沒有一個標準化的評估患兒術中大出血風險的方法，臨床醫(yī)師往往根據(jù)經(jīng)驗進行出血風險的評估，但個人經(jīng)驗存在一定局限性。本研究以接受顱內腫瘤切除手術的6 歲及以下患兒為研究對象，比較了中小出血與大出血患兒的臨床資料，建立術中大出血風險評分模型，期望能為嬰幼兒顱內腫瘤手術的術前評估提供合理參考。

對象與方法

一、研究對象

收集2014 年10 月至2020 年12 月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的顱內腫瘤患兒臨床資料。納入標準：①年齡≤6 歲；②擇期行顱內腫瘤切除手術；③術后經(jīng)病理診斷證實為顱內腫瘤；④病歷資料完整。排除標準：①存在嚴重合并癥、凝血功能障礙者；②圍術期死亡者；③多發(fā)性腫瘤或顱內腫瘤復發(fā)者。前瞻性收集2021 年1 至9 月在本中心擇期行顱內腫瘤手術的 ≤ 6 歲患兒進行驗證分析。本研究已獲得本中心倫理委員會批準（批件號：批字［2020］第14701 號）；前瞻性收集人群已獲得家屬同意并簽署知情同意書，并于中國臨床試驗注冊中心進行臨床試驗注冊（注冊號：ChiCTR1900024803）。

二、研究方法

大出血定義為3 h 內出血量超過循環(huán)血容量的50%。計算所有患兒術中失血量（BL）與估計血容量（EBV）的比值（BL/EBV），2 歲以下嬰兒的EBV 為80 mL/kg，2～6 歲兒童的EBV 為70 mL/kg。根據(jù)BL/EBV 將患兒分為中小出血組（BL/EBV ≤0.5）和大出血組（BL/EBV＞0.5）。

分析2 組患兒病歷資料與麻醉記錄，采集以下內容：①基本情況，包括性別、年齡、體質量和術前腦積水手術史（腦室外引流術）。②凝血功能指標，包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間活動度和纖維蛋白原含量。③血常規(guī)檢查，包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量和血小板計數(shù)。④腫瘤因素，根據(jù)患兒入院后進行的顱腦CT 血管造影（CTA）或MRI 檢查結果來判斷，包括腫瘤部位（幕上或幕下）、最大直徑、數(shù)量（單發(fā)或多發(fā)）、侵襲性、是否累及重要血管、邊界清晰與否、瘤周水腫情況、腫瘤性質及病理組織學結果。其中幕上腫瘤包括大腦半球、第三腦室和側腦室、鞍區(qū)及松果體區(qū)腫瘤，幕下腫瘤包括小腦、腦干和第四腦室腫瘤。腫瘤的侵襲性影像學表現(xiàn)為向鄰近組織（如顱底、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦及腦干組織等）浸潤生長。腫瘤周圍的重要血管包括頸內動脈及椎基底動脈系統(tǒng)。腫瘤性質分為良性或惡性。⑤手術因素，包括手術時間、麻醉時間、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗及術中體位，記錄通過稱重法和容積法計算出血量：總出血量= 吸引器出血量-沖洗液體量+（ 紗塊與棉片用后質量-紗塊與棉片用前質量）/1.05，并觀察患者術后恢復情況。

手術由同一組外科醫(yī)師完成。所有患兒入手術室后即予面罩吸氧，連接監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血壓、SaO。靜脈給予戊乙奎醚0.01 mg/kg。均采用靜吸復合全身麻醉（丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg），面罩吸氧手動輔助呼吸，睫毛反射消失后行氣管內插管，進行控制性機械通氣。維持PaCO在35～45 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），新鮮氧濃度為40%，流量為1.5 L/min，行頸內靜脈和橈動脈穿刺置管。吸入七氟醚達到最小肺泡內濃度（MAC）值后以3%～4%的濃度進行麻醉維持，丙泊酚2 mg/（kg·min），術中間斷靜脈滴注順式阿曲庫銨和舒芬太尼。術中使用加溫毯和輸血加溫裝置，進行凝血功能監(jiān)測和血氣分析，如血紅蛋白＜ 80 g/L 時予紅細胞輸注，使血紅蛋白維持＞ 80 g/L 的水平，如凝血酶原時間或活化部分凝血活酶時間＞正常1.5 倍，予新鮮冰凍血漿輸注。術后送入ICU。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、建模人群分析

278 例建模人群顱內腫瘤患兒中，術中中小出血183 例，大出血95 例，大出血率為34.2%。對24 個危險因素進行單因素分析，結果顯示年齡、體質量、麻醉時間、手術時間、腫瘤最大直徑、血小板計數(shù)、瘤周水腫情況、腫瘤邊界清晰、累及重要血管、具有侵襲性等對術中大出血可能有影響（P 均＜ 0.05），見表1。

表1 建模人群嬰幼兒顱內腫瘤切除術中大出血的單因素分析

二、建模人群中小出血組和大出血組的術后恢復情況比較

2 組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率為43.2%（120 /278），其中感染60 例，包括肺部感染20 例、切口感染7 例、顱內感染34 例。其他并發(fā)癥60 例，包括心律失常5 例、ARDS 6 例、傷口延遲愈合5例、血腫清除術5 例、腦脊液引流7 例、昏迷3 例、血流動力學不穩(wěn)定5 例、非計劃性再次氣管插管4例、尿崩癥5 例、低鈉血癥5 例、凝血功能障礙10例。大出血組術后感染相關并發(fā)癥及非感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率均高于中小出血組（P 均＜ 0.05），其中大出血組顱內感染發(fā)生率高于中小出血組（P ＜ 0.05），而其他非感染相關并發(fā)癥組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞ 0.05）。與中小出血組相比，大出血組患兒術后住院時間較長（P ＜0.05），見表2。

表2 建模人群不同出血組術后恢復情況的比較

三、建模人群嬰幼兒顱內腫瘤術中大出血的多因素logistic 回歸分析

將單因素分析P ＜ 0.10 的因子納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示腫瘤最大直徑以及手術時間是術中大出血的危險因素（P 均＜ 0.05），見表3。通過中位數(shù)對患兒腫瘤最大直徑、手術時間進行分層：腫瘤直徑＜4.5 cm 或 ≥4.5 cm，手術時間＜ 5 h 或 ≥5 h。新的logistic 回歸分析顯示，導致術中大出血的危險因素有腫瘤直徑 ≥4.5 cm，手術時間 ≥5 h（P 均＜ 0.05），見表4。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結果顯示P = 0.308。

表3 建模人群顱內腫瘤術中大出血風險評分模型的多因素logistic 回歸分析結果

四、嬰幼兒顱內腫瘤術中大出血風險評分模型的建立

將多因素分析P ＜ 0.05 的危險因素用于構建大出血風險評分模型。根據(jù)各項危險因素OR 值的區(qū)別（表4），設定腫瘤直徑 ≥4.5 cm 為5 分，手術時間 ≥5 h 為2 分。每例患兒根據(jù)上述因素的得分計算總分，即為大出血風險評分。繪制ROC 曲線，ROC AUC 為0.788（圖1A），95% CI 為0.734～0.843（P ＜ 0.05）。根據(jù)ROC 曲線將大出血風險評分5 分定為大出血的臨界值，其靈敏度為66.8%、特異度為81.3%、準確率為71.0%，表明該模型對嬰幼兒顱內腫瘤術中大出血風險具有較好的預測能力。

表4 建模人群中二分類后嬰幼兒顱內腫瘤術中大出血風險評分模型的logistic 回歸分析結果

五、嬰幼兒顱內腫瘤術中大出血風險評分模型的評價

在驗證人群中，ROC AUC 為0.909（圖1B），95% CI 為0.786～1.031（P ＜ 0.05）。其靈敏度、特異度、準確率分別為78.6%、88.9%和87.0%。U檢驗顯示建模人群（回顧性人群）和驗證人群（前瞻性人群）的ROC AUC 間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

圖1 嬰幼兒顱內腫瘤術中大出血風險評分模型的ROC 曲線

討 論

既往回顧性研究表明，兒科顱腦手術25%的患兒術中需要輸血。本研究中大出血發(fā)生率為34.2%，說明在嬰幼兒顱內腫瘤手術中，大出血比較常見，而術中大出血和由此引發(fā)的圍術期輸血將會給患兒造成不良影響，如增加術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、延遲術后恢復時間。本研究中43.2%的患兒出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中出現(xiàn)術中大出血的患兒比中小出血的患兒發(fā)生術后感染的風險升高，住院時間延長。此外，大量失血引起的低血容量也是小兒麻醉相關心搏驟停最常見的原因，導致患兒病死率增加。本研究旨在確定嬰幼兒顱內腫瘤切除術中大出血的相關危險因素，并建立大出血風險評分模型，從而更有目的地進行術前準備，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯 示，腫瘤最大直徑和手術時間是術中大出血的獨立危險因素，手術時間越長、腫瘤越大的患兒，術中大 出血的概率越高。因其對出血的影響程度并不相同，故在建立大出血風險評分模型時根 據(jù)OR 值將手術時間 ≥5 h 和腫瘤直徑≥4.5 cm 分別設定為2 分和5 分。經(jīng)ROC 曲線驗證，該模型可以較好地預測顱內腫瘤術中大出血的風險。多項研究顯示，腫瘤大小和手術時間是影響術中出血嚴重程度的相關因素，這與本研究結果一致。對于直徑≥4.5 cm 的顱內腫瘤，應警惕術中大出血的可能性并應完善術前準備。腫瘤大意味著需要切除的范圍廣，且其與手術時長存在一定的內在聯(lián)系，切除范圍大通常耗時更長，而范圍小則用時短。但如何度量腫瘤大小，目前還沒有統(tǒng)一的標準，有研究者使用腫瘤最大直徑表示，也有研究者采用腫瘤體積。本 研 究 提示，采用腫瘤最大直徑可以更好地表示腫瘤穿透大腦的深度，例如在2 個體積基本相同但分別呈橢圓形和球形的腫瘤中，橢圓形腫瘤病灶在大腦中穿透的跨度更大，因此所涉及的解剖結構更復雜和手術所耗費的時間也會更長。當然，這一論點還需要進一步的研究證實。

一般認為，年齡更小和體質量更低的患兒可能更容易發(fā)生術中大出血，但本研究顯示體質量和年齡并不是大出血的危險因素。既往研究者認為，影響出血嚴重程度的相關因素還有腫瘤位置、血供和瘤周水腫。在本研究中，盡管單因素分析結果顯示大出血組患兒的腫瘤邊界不清，瘤周容易發(fā)生水腫，更具侵襲性，惡性居多，且會累及重要血管，但多因素回歸分析顯示這些因素均與大出血無關。造成該結論不同的原因可能與所選研究對象不同有關。目前筆者尚未見對小兒腦腫瘤術中出血危險因素的探討，前述研究所選取的病例均為成年人，其與小兒相比在腫瘤好發(fā)位置、病理類型等方面都不盡相同；另外，成人相關危險因素的選擇更加細化，如在腫瘤血供的判斷上，而本研究僅分類為是否累及重要血管。Gao 等將MRI 結果分為流空效應、供血動脈和大引流靜脈畸形進行分析，而Lagman 等認為通過測量MRI 的流空效應甚至可以估計腦膜瘤術中出血量。因此，在日后的研究中可以考慮應用進一步細化影像學指標進行小兒術中出血量的預測。

本研究的局限性在于建模數(shù)據(jù)是回顧性的，一些患兒在轉診到本院前已經(jīng)在其他醫(yī)院進行了影像學檢查，無法對這些圖像存檔，造成了這部分患兒數(shù)據(jù)的缺失。此外，由于是單中心研究，進行前瞻性分析的樣本量較少，后期需要用大樣本進行外部驗證，并進行多中心聯(lián)合研究以驗證該模型預測結果的準確性。

綜上所述，在嬰幼兒顱內腫瘤切除手術中，大出血是比較常見的。腫瘤直徑≥4.5 cm、手術時間≥5 h 是導致術中大出血的獨立危險因素，以此建立的風險評分模型對術中大出血風險具有較好的預測能力。對于實施顱內腫瘤切除手術的嬰幼兒，如果大出血風險評分＞ 5 分，則建議術前要做好充分的準備，如交叉配血、自體血回收等。