楊永華 胡 斌 楊敏捷 萬香蓮 楊海龍 高展望

1.江西省九江市第一人民醫(yī)院骨三科，江西九江 332000；2.江西省九江市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，江西九江 332000

創(chuàng)傷性骨折屬于臨床較為嚴(yán)重的骨折類型，隨著目前經(jīng)濟(jì)及生產(chǎn)力的發(fā)展，骨盆及肢體創(chuàng)傷性骨折已成為我國多發(fā)的一類骨折。目前研究顯示，創(chuàng)傷性骨折患者患者常合并臟器損傷及休克等情況，多數(shù)患者難以承受創(chuàng)傷大、時間長的骨科手術(shù)，對此類患者行早期骨折修復(fù)非明智選擇。目前對于創(chuàng)傷性骨折患者多采用石膏、夾板、骨牽引的方式進(jìn)行固定，待患者病情平穩(wěn)后再擇期行骨折固定治療，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用目前的早期固定方法穩(wěn)定性欠佳，且患者舒適度不好，可增加患者疼痛感，影響后期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。隨著外科理論的不斷發(fā)展，損傷控制性手術(shù)（damage control surgery，DCS）理念應(yīng)運(yùn)而生，其主要內(nèi)容為對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可在早期行損傷較小的應(yīng)急手術(shù)，控制病情進(jìn)一步惡化，而后擇期行非致命傷的修復(fù)。目前DCS 在骨科的應(yīng)用特點(diǎn)為快速、暫時及初始的骨折固定。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，外固定支架的出現(xiàn)，對多種骨折患者的早期固定具有積極意義，其操作簡便、固定過程迅速、創(chuàng)傷小，能夠忽略手術(shù)過程中的出血，且在患者生命體征平穩(wěn)后可將其更換為髓內(nèi)釘或鋼板固定，在多種骨折患者中已廣泛應(yīng)用。本研究探討外固定支架固定行損傷控制性治療在肢體、骨盆創(chuàng)傷骨折中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的80 例骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各40 例。對照組中，女11 例，男29 例；年齡17～78 歲，平均（39.59±4.69）歲；骨折至入院時間39～145 min，平均（49.49±6.39）min；骨折部位：上肢4 例，下肢30 例，骨盆6 例；致傷因素：交通事故傷23 例，高處墜落11例，工作事故傷3 例，生活意外傷3 例。觀察組中，女10例，男30 例；年齡16～77 歲，平均（39.69±6.29）歲；骨折至入院時間32～124 min，平均（48.49±8.42）min；骨折部位：上肢3 例，下肢29 例，骨盆8 例；致傷因素：交通事故傷21 例，高處墜落10 例，工作事故傷4 例，生活意外傷5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批文號：20210312），受試者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者骨折后骨折部位存在畸形、功能障礙、腫脹、疼痛等癥狀；②查體可見局部軟組織損傷，可觸及骨擦音；③影像學(xué)檢查可見骨折存在；④參考《實(shí)用骨科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為肢體、骨盆創(chuàng)傷性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②既往嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③血液系統(tǒng)疾病者；④合并自身免疫性疾病者。

1.3 方法

兩組患者在入院后均行急救處理，合并休克、呼吸、心搏驟停者，優(yōu)先進(jìn)行抗休克、保持呼吸通暢、心肺復(fù)蘇治療，合并開放性血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流，合并肝脾破裂者行Ⅰ期修補(bǔ)或切除。

對照組患者在進(jìn)行急救處理時，同期對骨折部位采用傳統(tǒng)石膏固定，有軟組織損傷者先行清創(chuàng)處理，再對骨折進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位滿意后，四肢骨折患者行石膏或支具固定、骨牽引，骨盆骨折患者使用股骨髁上骨牽引，盡可能復(fù)位骨盆骨折部位。

觀察組患者行外固定支架固定行損傷控制性治療，骨盆骨折患者采用半環(huán)形外固定支架固定，四肢骨折者采用組合式或單邊外固定支架固定。在固定前對患者骨折部位進(jìn)行清創(chuàng)處理，在預(yù)定固定位置使用手術(shù)刀行縱行切口，將軟組織鈍性分離至骨面，使用電鉆擰入固定針后使用透視機(jī)完成骨折部位的初步復(fù)位，透視復(fù)位滿意后擰緊固定針與外固定支架的連桿。骨盆骨折患者使用髂翼下置釘法，在每邊置入2 枚固定針后使用連桿與對側(cè)固定針固定。所有固定過程應(yīng)盡量縮短時間。

兩組患者手術(shù)后常規(guī)行抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)治療等干預(yù)，醫(yī)師評估患者生命體征平穩(wěn)后再制定切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)計劃。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)前后的炎癥因子表達(dá)水平與術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。①手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度：手術(shù)時間自切皮時開始計時，至縫合后結(jié)束。術(shù)中出血量采用Gross 方程估算，首先參考公式估算患者總血容量（total blood volume，BV），BV=0.1833 ＋0.03308×體 重（kg）＋0.3561×身高（m）；根據(jù)公式：血細(xì)胞容量=紅細(xì)胞壓積×BV，故患者丟失血細(xì)胞容量=BV×（出血前紅細(xì)胞壓積-出血后紅細(xì)胞壓積）?；颊叱鲅?患者丟失血細(xì)胞容量/出血前紅細(xì)胞壓積，在患者術(shù)前及術(shù)后測量相關(guān)參數(shù)，進(jìn)行計算。切口長度由專人在切皮時統(tǒng)計總長度。②炎癥因子水平：包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），在入院后即刻及手術(shù)后3 d，分別抽取患者外周靜脈血10 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6 及TNF-α 的表達(dá)水平。③比較兩組患者圍手術(shù)期出血、傷口感染、軟組織壞死等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間及切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的IL-6、TNF-α 水平均低于術(shù)前，且觀察組患者的IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較（ng/L，±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

目前研究顯示，創(chuàng)傷性骨折多數(shù)患者病情較為嚴(yán)重，多存在較大量的出血，可引起機(jī)體出現(xiàn)體溫降低、凝血功能紊亂、代謝性酸中毒三聯(lián)癥狀，危及患者生命。針對此部分患者提出的損傷控制理論，是近年來指導(dǎo)治療嚴(yán)重復(fù)合傷患者的新型外科理念，強(qiáng)調(diào)治傷先救命，在患者急救過程中將控制感染、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、抗休克等作為首要救治目標(biāo)，待患者病情穩(wěn)定后再行Ⅱ期手術(shù)治療，被目前多項(xiàng)研究證實(shí)具有重要臨床價值。既往研究顯示，對于創(chuàng)傷性骨折患者，既往救治方法多以石膏、支具、骨牽引等方法進(jìn)行緊急救治，待患者病情平穩(wěn)后進(jìn)行擇期治療，多數(shù)研究指出，上述固定方法穩(wěn)定性不佳，在恢復(fù)過程中患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較重，同時手術(shù)過程中需要較大切口，增加患者出血量，增加患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率。臨床上應(yīng)在創(chuàng)傷性骨折患者的治療中降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，同時盡量減少對患者機(jī)體的損傷。

近年來國內(nèi)大多醫(yī)院開展了對創(chuàng)傷性骨折患者的外固定支架治療，并在創(chuàng)傷性骨折患者損傷控制方面開展了相關(guān)研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，外固定支架能在患者急救過程中同步使用，其可迅速、暫時固定患者骨折部位，對于穩(wěn)定患者骨折病情具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間及切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示外固定支架固定行損傷控制性治療能縮短創(chuàng)傷性骨折患者的手術(shù)時間及術(shù)中切口長度，降低出血量。外固定支架過程中，僅需對患者作較小切口，同時置入鋼板螺釘，采用三維固定的方法，將骨折部位與支架有機(jī)結(jié)合，符合生物力學(xué)固定原則，重視患者軟組織部位的血供，且不以犧牲骨折部位的血運(yùn)達(dá)到恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位，故觀察組手術(shù)時間、切口長度較對照組更短，出血量更低。

目前關(guān)于創(chuàng)傷性骨折患者的研究指出，在骨折后機(jī)體炎癥因子表達(dá)水平異常升高，與局部血腫吸收、軟組織損傷、骨膜損傷等多種因素相關(guān)，炎癥因子的高水平表達(dá)可刺激局部神經(jīng)，誘發(fā)疼痛的形成，同時還可造成局部血管通透性增加，引發(fā)局部腫脹，影響患者術(shù)后早期康復(fù)。TNF-α 是體內(nèi)重要的促炎因子之一，其可通過促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附到血管內(nèi)皮細(xì)胞上，誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生。IL-6 是具有啟動和促進(jìn)炎癥作用的多功能細(xì)胞因子，其對血小板發(fā)揮激活作用，可促進(jìn)血小板聚集，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響骨折患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 d 的炎癥因子水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示外固定支架固定行損傷控制性治療能調(diào)節(jié)患者機(jī)體炎癥因子水平的表達(dá)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。外固定支架其具有如下優(yōu)勢：①其可塑性強(qiáng)，能夠根據(jù)手術(shù)過程中患者病情進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時術(shù)后早期內(nèi)可調(diào)節(jié)松緊程度，改善患者舒適度；②穩(wěn)定性強(qiáng)，其在固定過程中參考三維力學(xué)原理，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，對骨折部位損傷??；③對局部影響小，減輕患者疼痛，方便傷口換藥；④功能性強(qiáng)，不僅能對骨折斷端加壓固定，還可使骨折部位適當(dāng)伸長；⑤手術(shù)過程簡便，操作性強(qiáng)；⑥術(shù)后便于醫(yī)師觀察患者固定部位血運(yùn)情況，觀察肢體血液循環(huán)情況，利于調(diào)整診療方案及判斷擇期手術(shù)時機(jī)。

綜上所述，外固定支架固定行損傷控制性治療能縮短肢體、骨盆創(chuàng)傷骨折患者的手術(shù)時間及手術(shù)切口長度，降低術(shù)中出血量，降低術(shù)后炎癥因子表達(dá)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。