龐文淵，翟利杰，劉依琳，趙志剛

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥學部，北京 100070）

關鍵性：基本藥物；世界衛(wèi)生組織；基本藥物目錄；藥物政策

基本藥物是指一類臨床療效確切，比較安全，具有成本-效果優(yōu)勢，能在任何時期均可足量獲得，且質(zhì)量有保障，個人和社會能承受其價格，由國家負責遴選的優(yōu)先重點藥物［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1977年發(fā)布首版《世界衛(wèi)生組織基本藥物標準清單》（WHO - EML）［2］，明確了基本藥物的定義與遴選標準，為各國的基本藥物遴選實踐提供了借鑒依據(jù)。我國自2009 年起發(fā)布了多版《國家基本藥物目錄》（NEML），并在實際應用中取得了明顯的效果。但由于藥物遴選仍缺乏科學的流程、明確的標準與適宜的方法，隨著疾病譜的變化和生物制藥技術的不斷發(fā)展，我國基本藥物目錄的精確性、科學性，以及對全球公共衛(wèi)生趨勢變化的反應力將面臨巨大挑戰(zhàn)［3-4］。本研究中對 WHO - EML 和 NEML 的發(fā)展概況進行了匯總，總結(jié)各版本W(wǎng)HO-EML 的藥物調(diào)入、調(diào)出情況，以及WHO - EML 調(diào)出藥物在NEML（2018 年版）中的收錄情況，比較和分析WHO - EML（第22 版）和NEML（2018 年版）的內(nèi)容差異，為我國基本藥物遴選制度的完善及新版基本藥物目錄的修訂提供依據(jù)和參考。現(xiàn)報道如下。

1 發(fā)展概況

1.1 WHO-EML

20 世紀 70 年代，WHO 的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生技術的不斷革新，全球上市藥物的種類和數(shù)目不斷增長，然而多國人民的健康水平并未得到相應改善，這種情況在發(fā)展中國家尤為嚴重。造成這一現(xiàn)象的主要原因：1）制藥企業(yè)不顧各國經(jīng)濟發(fā)展水平、實際藥品需求和民眾承受能力的差異，向市場推出了大量不符合實際衛(wèi)生需求的高價專利藥，造成各國藥品費用大幅增長，民眾的經(jīng)濟負擔不斷加重；2）發(fā)展中國家的經(jīng)濟和醫(yī)療資源有限，貧富差距較大，醫(yī)療資源分布嚴重不均，廣大發(fā)展中國家公民的基本醫(yī)療需求無法得到滿足，基本醫(yī)療權利無法得到保障；3）發(fā)展中國家缺乏訓練有素的衛(wèi)生人員以及系統(tǒng)的藥物政策，盲目、過多地采購與本國衛(wèi)生需求不符的藥物，使得藥品采購費占用了過多的衛(wèi)生保健預算，而用于其他衛(wèi)生服務的資金相對減少，造成了其衛(wèi)生與健康問題的日益嚴峻和醫(yī)療資源的嚴重浪費［2］。據(jù)統(tǒng)計，全世界人口超50%無法獲得基本的藥物治療［5］。為解決這一問題，一些國家嘗試實施了基本藥物或必需藥物遴選計劃，并取得一定成效。

在此背景下，為縮小地區(qū)間在藥品獲得方面的差距，幫助發(fā)展中國家人民獲得基本的醫(yī)療服務、行使基本醫(yī)療權利，實現(xiàn)更公平的衛(wèi)生資源分配，保證全球基本藥品的可及和可負擔，同時幫助各國尤其是發(fā)展中國家提升基本藥物遴選水平，建立和完善基本藥物制度，WHO發(fā)起了一項關于基本藥物的全球衛(wèi)生策略，通過定期制訂WHO - EML 來幫助各會員國尤其是發(fā)展中國家選擇和購買價格合理、質(zhì)量可靠、符合國家衛(wèi)生需求的基本藥物［6］。此外，WHO 還在基本藥物制度建立、國家基本藥物目錄的制定與更新，以及基本藥物概念的推廣與教育等方面為各國提供了合理的建議。

值得注意的是，基本藥物僅是滿足人口健康需求最基本的藥物，其目錄內(nèi)容會因不同國家的流行病模式、衛(wèi)生人員類型、財政資源收入，以及遺傳、人口和環(huán)境等因素的不同而變化，制定一份統(tǒng)一的、普遍適用的、可接受程度高的基本藥物目錄既不可行，也不可能。因此，各成員國在參考WHO - EML 的基礎上均需結(jié)合本國的醫(yī)療需求及衛(wèi)生服務的結(jié)構與發(fā)展，制定本土的基本藥物目錄，以滿足本國多數(shù)人民的實際健康需求。

截至目前，WHO 已發(fā)布 22 版 WHO-EML，遴選與調(diào)整周期多為2 年。2021 年發(fā)布的最新版目錄具有進一步細化目錄分類，優(yōu)化精準治療及慢性病治療理念，針對性納入抗感染、抗腫瘤等領域的新藥，積極引入多種固體復方制劑及長療程藥物促進慢性病管理等特點［7］。

WHO-EML 的藥物遴選原則包括：1）安全、有效；2）在同類藥物中具有相對的成本- 效果優(yōu)勢；3）藥物生產(chǎn)和儲存要有一定的條件；4）具有藥物代謝動力學優(yōu)勢，藥品的質(zhì)量和生物利用度好，具有穩(wěn)定性；5）基本藥物應是單體化合物，若為復方制劑，需有臨床效果及安全性的證明，藥物的依從性好，對于治療瘧疾、結(jié)核和感染人類免疫缺陷病毒（HIV）/ 艾滋?。ˋIDS）的藥物應減少耐藥性的發(fā)生［8］。

1.2 NEML

為了響應WHO 的倡導，我國1979年成立了國家基本藥物遴選小組，開始參與WHO 基本藥物行動計劃，1982 年公布了首版NEML，并在2009 年之前先后對該目錄進行了5 次調(diào)整［9］。然而，因我國當時缺乏配套的基本藥物制度，NEML 并未得到有效落實，人民群眾的基本用藥也未得到有效保證。2009 年4 月6 日，國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［10］，正式啟動國家基本藥物制度建設工作。該意見提出，要加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。

建立基本藥物制度的具體措施：1）統(tǒng)一制定和發(fā)布NEML；2）建立基本藥物的生產(chǎn)供應保障體系，在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機制的作用，實行公開招標采購和統(tǒng)一配送；3）國家制定基本藥物零售指導價格，各省級人民政府根據(jù)招標情況，在指導價格內(nèi)確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格；4）制定基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集；5）城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例；6）基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，報銷比例應明顯高于非基本藥物。

NEML 是我國鞏固完善基本藥物制度、建立健全國家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機制的重要舉措［11］。截至2021 年1 月，我國在基本藥物制度建立后共發(fā)布并實施了3版NEML，遴選與調(diào)整周期多為3年，2018年發(fā)布的最新版目錄進一步優(yōu)化了目錄結(jié)構，規(guī)范了藥品劑型和規(guī)格，增加了中藥的功能主治范圍，廣泛納入了臨床必需、療效確切的非醫(yī)保藥品［12］。

我國基本藥物目錄的遴選原則為，應當按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備的原則，結(jié)合我國用藥特點，借鑒國際經(jīng)驗，合理確定品種（劑型）和數(shù)量［11］。

2 各版WHO-EML 藥物調(diào)入和調(diào)出情況

統(tǒng)計結(jié)果顯示，各版WHO-EML 藥物調(diào)入數(shù)目變化波動較大（平均約20種），而調(diào)出數(shù)目變化較穩(wěn)定（平均約7種）。調(diào)入、調(diào)出藥物最多的均為1979年版（52種、18 種），調(diào)入、調(diào)出藥物最少的分別為2003 年版（6 種）和2002年版（0種）［13-15］。具體變化見圖1。

圖1 各版WHO-EML調(diào)入、調(diào)出藥物數(shù)目Fig.1 The number of drugs transferred in and out of WHOEML in each edition

3 WHO-EML 調(diào)出藥物在最新版NEML 中收錄情況

22版WHO-EML共調(diào)出藥物151種，其中氮芥、美曲磷酯、對氨基苯甲酸、異丙腎上腺素4種藥物存在重復調(diào)出記錄，有20 種調(diào)出藥物被NEML（2018 年版）收錄，其中16 種藥物的WHO - EML（第22 版）調(diào)出目錄與NEML（2018 年版）調(diào)入目錄相同；有10 種WHO - EML（第22 版）調(diào)出藥物和其優(yōu)勢替代藥物同時被納入NEML（2018 年版）。調(diào)出藥物的調(diào)出理由，60%為目錄中存在療效、安全性或成本- 效果更具優(yōu)勢的藥物，40%為療效欠佳、可能存在嚴重安全性風險、有效性與安全性證據(jù)不足或無調(diào)出理由的藥物。20種WHO-EML調(diào)出藥物在NEML（2018年版）中的收錄情況見表1。

表1 20種WHO-EML調(diào)出藥物在NEML（2018年版）中的收錄情況Tab.1 The inclusion of 20 drugs deleted from the WHO-EML in the NEML（2018 Edition）

4 最新版2 個目錄中納入基本藥物對比

WHO-EML（第22版）共有30個一級目錄，最高對藥物進行了五級分類，包含化學藥物、生物制品479種；NEML（2018 年版）共有26 個一級目錄，最高對藥物進行了二級分類，包含化學藥物、生物制品417種，兩個目錄的重復藥物數(shù)為156 種。按照NEML（2018 年版）的一級目錄分類標準，對兩個目錄中的基本藥物數(shù)目進行分析后發(fā)現(xiàn)，WHO - EML（第22 版）在抗微生物藥、抗寄生蟲藥、抗腫瘤藥、計劃生育用藥等領域納入的基本藥物更多；NEML（2018 年版）在精神障礙用藥、心血管系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、激素及內(nèi)分泌用藥等領域納入的基本藥物更多。兩個目錄中各類藥物的數(shù)目及占比見表2［表2 中“其他”包括醫(yī)用氣體、姑息治療藥物、消毒劑和防腐劑、肌肉松弛劑（外周作用）和膽堿酯酶抑制劑，以及牙科制劑］。

表2 WHO-EML（第22版）和NEML（2018年版）各類藥物數(shù)目及占比情況Tab.2 The number and proportion of various drugs in the WHO-EML（22nd List）and the NEML（2018 Edition）

5 思考與建議

近年來，針對WHO - EML 與我國NEML 藥物遴選變化與差異的研究持續(xù)進行中，但由于WHO - EML（第22 版）直到2021年9月30 日才正式發(fā)布，對WHO-EML（第22 版）與NEML（2018 年版）的藥物遴選差異研究還未得到廣泛開展。趙飛等［7］首先對WHO-EML（第22 版）的更新及變化情況進行了相關研究，對其變化特點和發(fā)展趨勢進行了總結(jié)。張鵬霄等［16］對NEML（2018年版）和WHO - EML（第22 版）中胰島素制劑收錄變化和品種差異進行了分析，結(jié)果顯示，NEML 中胰島素制劑的收錄與我國疾病現(xiàn)狀基本一致，但在目錄調(diào)整與管理、藥物遴選等方面仍有待進一步完善。建議可參照WHO-EML（第22 版），將超長效胰島素類似物及其生物類似藥納入NEML，從而滿足多樣化的臨床合理需求。

通過對各版WHO - EML 的藥物遴選變化趨勢進行研究后發(fā)現(xiàn)，WHO-EML調(diào)入、調(diào)出藥物數(shù)目相對穩(wěn)定，抗腫瘤、抗感染、慢性病治療領域成為WHO-EML藥物遴選納入的重點，循證醫(yī)學及藥物經(jīng)濟學等方法的引入使得藥物遴選更加科學化。與WHO - EML 相比，NEML 的基本藥物遴選存在目錄更新周期長，藥物分類欠細化，抗腫瘤、抗感染等領域的藥物納入數(shù)量相對較少，同類藥物的對比評價及證據(jù)更新進度緩慢，優(yōu)勢藥物替換原目錄藥物時對WHO - EML 的參考力度不足等問題。

2021 年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《國家基本藥物目錄管理辦法（修訂草案）》［17］指出，要建立并完善以基本藥物為重點的藥物使用監(jiān)測和臨床綜合評價體系，制定監(jiān)測評價管理規(guī)范和技術指南，組織開展相關藥物臨床使用證據(jù)、藥物政策信息收集和綜合分析，為動態(tài)優(yōu)化基本藥物目錄和完善基本藥物配備使用管理政策提供循證依據(jù)和技術支撐。目前共有20 種WHO-EML調(diào)出藥物仍被納入NEML（2018年版）中，優(yōu)先對這20 種藥物開展藥物綜合評價及決策評估，對于精簡我國新版NEML 結(jié)構、提升NEML 質(zhì)量具有重要參考價值。宋圣帆等［6］曾分析和比較了NEML（2009 年基層版）中納入的WHO-EML 調(diào)出藥物及其同類藥物的銷售情況，結(jié)合調(diào)出原因，為我國對相關藥物的調(diào)整提供了建議。2021 年7 月28 日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》［18］，主要用于國家及省級衛(wèi)生健康部門遴選疾病防治基本用藥、擬訂重大疾病防治基本用藥政策、加強藥品供應管理等。該指南指出，藥品臨床綜合評價可從安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性6個維度開展，通過科學規(guī)范的、定性定量相結(jié)合的數(shù)據(jù)整合分析與綜合研判，提出國家、區(qū)域和醫(yī)療衛(wèi)生機構等疾病防治基本用藥供應保障與使用的政策建議。因此，基于多維度的藥物臨床綜合評價將成為未來NEML 調(diào)整期間的重要工具。

NEML 與WHO-EML 的重點關注領域具有明顯差異，主要原因為，WHO-EML關注的是廣大發(fā)展中國家人民的共同健康需求，其主要相應國家制定本土基本藥物目錄提供參考，而NEML關注的是我國人民的核心健康需求。當前我國雖仍處于發(fā)展中國家隊列，但隨著經(jīng)濟水平以及醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提升，各類傳染性疾病在我國得到了有效控制，但隨著人口老齡化的不斷加劇，各種慢性疾病的患者基數(shù)不斷擴大，因慢性病死亡的比例也在持續(xù)增加，2019年高達88.5%［19］，慢性病的治療給我國人民造成的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔越來越重，因此近年來我國基本藥物目錄遴選團隊根據(jù)國情對心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤等領域藥物進行了更多的納入和調(diào)整，相關領域的基本藥物調(diào)整與變化也得到了臨床的廣泛關注。

2022 年 NEML 將迎來新的調(diào)整［20］。而當前我國正處于基本藥物目錄調(diào)整及管理程序完善的關鍵時期，運用循證醫(yī)學評價、藥物經(jīng)濟學評價等方法進行基本藥物目錄遴選仍處于學習和起步階段，《國家基本藥物目錄管理辦法（修訂草案）》［17］明確規(guī)定，基本藥物遴選除了要遵從規(guī)定的八大原則，仍需借鑒國際經(jīng)驗進行合理確定。因此，充分借鑒WHO 在基本藥物目錄調(diào)整領域積累的經(jīng)驗對于我國完善和提升NEML 藥物遴選質(zhì)量十分重要。

我國基本藥物目錄遴選團隊應借鑒WHO - EML藥物調(diào)整和評價的方法，不斷完善基本藥物科學評估流程，積極構建基于循證醫(yī)學評價、藥物經(jīng)濟學評價、真實世界數(shù)據(jù)研究等多維度的評價體系，定期、規(guī)范地調(diào)整NEML。此外，還要建立WHO-EML 信息調(diào)整追蹤團隊，對WHO-EML 中調(diào)整的藥物優(yōu)先進行數(shù)據(jù)整合與評估，以便在新版NEML 中能及時進行優(yōu)化和調(diào)整，保證我國基本藥物目錄能更科學、有效地指導臨床用藥。