臧曉燕，栗 靜，張海艷，戴 助

（湖北省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430079）

為推進(jìn)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，提高藥學(xué)服務(wù)水平，滿足人民群眾的健康需要，2018 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）［1］，指出落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署要求，進(jìn)一步實(shí)行藥學(xué)服務(wù)模式的“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，通過(guò)模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步履行藥師職責(zé)，提升藥學(xué)服務(wù)能力。因此，《意見》強(qiáng)調(diào)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，充分調(diào)動(dòng)藥師隊(duì)伍的積極性，發(fā)揮臨床藥師的作用，逐步實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全覆蓋。腫瘤患者并發(fā)癥多、病情復(fù)雜［2-3］，抗腫瘤藥物種類繁雜，多數(shù)為高危藥品等特點(diǎn)［4-5］，導(dǎo)致臨床治療中會(huì)遇到較多的藥學(xué)問(wèn)題，形成了面向腫瘤專科臨床藥師的巨大挑戰(zhàn)。本研究中通過(guò)調(diào)研了解湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤?？婆R床藥師的工作現(xiàn)狀，以更好地發(fā)揮腫瘤臨床藥師在合理用藥中的積極作用，為優(yōu)化臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

選擇湖北省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)原衛(wèi)生部對(duì)二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門的基本標(biāo)準(zhǔn)要求［6-9］及《意見》，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)檢索結(jié)果［10-11］及工作經(jīng)驗(yàn)，確定臨床藥師工作現(xiàn)狀調(diào)研表的調(diào)查內(nèi)容，包括醫(yī)院名稱及類型、藥學(xué)部門藥學(xué)人員數(shù)量及組成結(jié)構(gòu)等一般情況、臨床藥學(xué)相關(guān)工作的開展情況、臨床藥師職業(yè)幸福感等，以了解湖北省腫瘤?？婆R床藥師的工作現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院總體情況

醫(yī)院類型：共有39家公立醫(yī)院參與調(diào)查，有效參與38 家。其中三級(jí)醫(yī)院34 家，二級(jí)醫(yī)院4 家；綜合性醫(yī)院37 家，腫瘤?？漆t(yī)院 1 家；35 家單獨(dú)開設(shè)腫瘤科，25 家為湖北省腫瘤?？坡?lián)盟成員單位。4 家醫(yī)院為腫瘤臨床藥師（學(xué)員）培訓(xùn)基地，2 家為腫瘤臨床藥師（師資）培訓(xùn)基地，29家加入國(guó)家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，28家為湖北省癌痛規(guī)范化治療示范病房。

醫(yī)院人員、床位配備及組成結(jié)構(gòu)情況：38 家公立醫(yī)院共有專業(yè)技術(shù)人員67 520 人，院均1 776.84 人。共有床位65 003 張，院均1 710.61 張；其中腫瘤科床位數(shù)6 982張，院均183.74張，占比10.74%。共有藥師2 761人，院均72.66 人，含臨床藥師351 人（12.71%），其中55 人（15.67%）已取得臨床藥師師資；47人（13.39%）就職于腫瘤專業(yè)，其中32人（68.09%）已經(jīng)過(guò)1年規(guī)范化培訓(xùn)。

2.2 腫瘤臨床藥師情況

人員基本情況：38 家醫(yī)院腫瘤臨床藥師最高學(xué)歷以碩士研究生居多，職稱以中級(jí)職稱為主，年齡主要集中在30～40歲，工作年限主要為3年以上。詳見表1。

表1 38家醫(yī)院腫瘤臨床藥師基本情況（n=47）Tab.1 General information of cancer clinical pharmacists in each hospital（n=47）

臨床藥學(xué)相關(guān)工作開展情況：結(jié)果見表2 至表4（表中ADR 為藥品不良反應(yīng)，TDM 為治療藥物監(jiān)測(cè)，PGx 為藥物基因組學(xué)，MDT 為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。表6 同）?？梢姡髟河? 項(xiàng)工作開展比例超過(guò)70%，5 項(xiàng)工作開展比例低于30%；共34 家醫(yī)院上報(bào)新的嚴(yán)重ADR 報(bào)告，其中武漢人民醫(yī)院每年上報(bào)最多（1 000 例，33.34%）。各院進(jìn)行TDM 監(jiān)測(cè)的藥品主要有甲氨蝶呤（18 家）、氟尿嘧啶（11 家）、伊馬替尼（7 家）、紫杉醇（9 家）及多西他賽（9 家）。腫瘤臨床藥師開展用藥教育的形式主要為發(fā)放用藥教育表，用藥教育的內(nèi)容主要為注意事項(xiàng)，其次為用法用量及ADR。

表2 38家醫(yī)院腫瘤臨床藥師臨床藥學(xué)相關(guān)工作開展情況Tab.2 The development of clinical pharmacy-related work carried out by cancer clinical pharmacists in each hospital（n=38）

表3 腫瘤臨床藥師參與臨床藥學(xué)工作情況（n=38）Tab.3 Clinical pharmacy work in each hospital（n=38）

表4 腫瘤臨床藥師開展用藥教育的形式及內(nèi)容（n=38）Tab.4 Form and content of medication education carried out by cancer clinical pharmacists（n=38）

職業(yè)幸福感：結(jié)果見表5。可見，各院腫瘤臨床藥師日常工作的被許可度較低，其職業(yè)幸福感有待提升。

表5 腫瘤臨床藥師職業(yè)幸福感調(diào)查結(jié)果（n=38）Tab.5 Survey results of occupational well - being of cancer clinical pharmacists（n=38）

對(duì)臨床藥學(xué)工作的認(rèn)識(shí)與期望：腫瘤臨床藥師認(rèn)為，其工作重心主要為查房等較基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)工作；較能體現(xiàn)自身價(jià)值的工作內(nèi)容包括會(huì)診、TDM 討論等。詳見表6。

表6 腫瘤臨床藥師對(duì)臨床藥學(xué)工作的認(rèn)識(shí)與期望（n=38）Tab.6 Cognition and expectation of cancer clinical pharmacists for clinical pharmacy work（n=38）

3 討論

3.1 臨床藥學(xué)工作需縱深發(fā)展

本次問(wèn)卷調(diào)研結(jié)果顯示，70%以上的醫(yī)院能開展臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)工作，如日常性醫(yī)師查房、處方點(diǎn)評(píng)、ADR 監(jiān)測(cè)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，但仍有30%未開展上述基礎(chǔ)工作，原因可能是受到醫(yī)院臨床藥師人員的限制，尤其是一些二級(jí)醫(yī)院。臨床藥師是直接面向患者，以患者為中心研究臨床藥物治療的人群，需要在臨床藥師培訓(xùn)基地通過(guò)崗位培訓(xùn)模式進(jìn)行培養(yǎng)，不僅學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，學(xué)習(xí)完成后對(duì)應(yīng)的成長(zhǎng)周期也更長(zhǎng)［12］，因此導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備足量的臨床藥師開展上述工作。因開展上述相關(guān)基礎(chǔ)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作深入程度存在嚴(yán)重差異，如武漢大學(xué)人民醫(yī)院和武穴市第一人民醫(yī)院每年分別上報(bào)ADR 2 000 例和20 例，同時(shí)前者每年上報(bào)新的嚴(yán)重ADR 1 000例。表明大多數(shù)受訪醫(yī)院ADR 報(bào)告質(zhì)量較低，且呈報(bào)意識(shí)較弱。故建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理，立足基礎(chǔ)，做好處方點(diǎn)評(píng)、ADR監(jiān)測(cè)等相關(guān)工作。

調(diào)研結(jié)果還顯示，對(duì)于需要特殊精密儀器和完善的質(zhì)量管理體系方可開展的TDM和PGx檢測(cè)工作，其開展比例不足30%。一方面可能是因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)抗腫瘤藥物的TDM研究在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)較少，且抗腫瘤藥物的療效與血藥濃度不呈直接的線性關(guān)系，加大了TDM用于臨床抗腫瘤治療的難度［13］。另一方面也有可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研配套設(shè)施設(shè)備不足，導(dǎo)致工作無(wú)法開展。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)多途徑增強(qiáng)臨床藥學(xué)的科研實(shí)力，如選派臨床藥師去科研實(shí)力雄厚的科研院所進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，以便于臨床藥師更好地開展科研工作，從而為腫瘤藥物個(gè)體化用藥提供參考，推動(dòng)臨床藥學(xué)的縱深發(fā)展。

3.2 臨床藥師專業(yè)技能需加強(qiáng)

本調(diào)研結(jié)果顯示，由于被醫(yī)師或患者認(rèn)可的比例較低，各院腫瘤臨床藥師的職業(yè)幸福感與全國(guó)腫瘤臨床藥師差距較大［14］，可能與腫瘤藥師自身掌握的專業(yè)知識(shí)有關(guān)。腫瘤臨床藥師開展的工作內(nèi)容及重心多為較基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)工作，對(duì)專業(yè)能力要求較高的工作（如臨床給藥方案設(shè)計(jì)）參與不足。腫瘤臨床藥師認(rèn)為較能體現(xiàn)其藥師的工作價(jià)值的會(huì)診、MDT 討論、臨床給藥方案設(shè)計(jì)、科研工作等內(nèi)容，需要足夠的專業(yè)知識(shí)。因此，臨床藥師須從自身出發(fā)，提高自己的專業(yè)水平能力。但鑒于腫瘤病種的多樣性［15］及快速更新，臨床藥師需掌握所有的病種，學(xué)習(xí)難度增加，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)深度不夠。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要培養(yǎng)亞?？婆R床藥師，讓其深入相應(yīng)的臨床特色?？?，熟悉所在科室的醫(yī)療特色、特有疾病及特殊治療，尋找與臨床相對(duì)應(yīng)的特色臨床藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)，全程、多方位開展工作，從而更好地參與臨床給藥方案的設(shè)計(jì)，為患者提供更全面的臨床藥學(xué)服務(wù)。

3.3 建議

目前，我省腫瘤臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)已轉(zhuǎn)向臨床，但提供高質(zhì)量的臨床藥學(xué)服務(wù)僅是臨床藥師深入臨床的第一步。為了更進(jìn)一步促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)多層次臨床藥學(xué)人才梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)臨床藥學(xué)工作的全面發(fā)展；臨床藥師自身更應(yīng)著力于臨床，多方面提升自身的專業(yè)能力、業(yè)務(wù)水平和科研影響力，體現(xiàn)自身價(jià)值。