萬 茜，王 晶，顧申勇

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院藥劑科，上海 201700）

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)癌癥病例1 929 萬例，死亡996 萬例，其中我國分別為 457 萬例、300 萬例。且惡性腫瘤死亡人數(shù)占我國居民全部死因的30%，居致死性疾病之首?？鼓[瘤藥物可延長患者的生存期，改善其生活質(zhì)量，但昂貴的藥價(jià)大幅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。為了降低醫(yī)療開支，控制藥品費(fèi)用，經(jīng)國家醫(yī)療保障局批準(zhǔn)，《4+7城市藥品集中采購文件》于2018年11月15日正式發(fā)布（上海市于2019 年3 月20 日起正式執(zhí)行），共25 種藥品中標(biāo)，通過以“量”換“價(jià)”的方式，達(dá)到合理降低藥品費(fèi)用的目的［2］。在此，基于上海市某三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)，分析第一批國家集中采購（簡(jiǎn)稱集采）中標(biāo)品種中的抗腫瘤藥物吉非替尼片、甲磺酸伊馬替尼片、注射手培美曲塞二鈉在集采政策實(shí)施前后使用情況的變化，以期了解集采政策對(duì)這3種藥品的價(jià)格、可負(fù)擔(dān)性、使用量的影響，為下一步的政策制訂提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇目標(biāo)藥物為吉非替尼片（口服常釋劑型）、甲磺酸伊馬替尼片（口服常釋劑型）及注射用培美曲塞二鈉（注射劑型）。藥品的品規(guī)及價(jià)格信息來源于上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)，納入統(tǒng)計(jì)品種數(shù)：吉非替尼片，原研1 品規(guī)（中選），仿制3 品規(guī)；甲磺酸伊馬替尼片，原研1 品規(guī)，仿制2 品規(guī)（中選1 品規(guī)）；注射用培美曲塞二鈉原研2 品規(guī)，仿制12 品規(guī)（中選2 品規(guī)）。藥品的使用數(shù)據(jù)來源于某三級(jí)綜合醫(yī)院信息系統(tǒng)，分別調(diào)取集采政策實(shí)施前1 年內(nèi)（2018 年3 月20 日至2019年3月19日）、集采政策實(shí)施后第1年（2019年3月20日至 2020 年 3 月 19 日），以及集采政策實(shí)施后第 2 年（2020 年 3 月 20 日至 2021 年 3 月 19 日）上述 3 種抗腫瘤藥物的用藥數(shù)據(jù)，包括藥品消耗量、銷售金額等。

1.2 方法

利用限定日劑量（DDD）法可消除因藥品銷售價(jià)格、包裝變化等產(chǎn)生的影響，相比于藥品價(jià)格、銷售金額和消耗量指標(biāo)更合理，可較好地反映藥物的使用情況。本研究中各藥的DDD 值根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政處《關(guān)于報(bào)送國家集中采購藥品相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的通知》所附藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)表及相關(guān)藥品說明書確定［3］。并結(jié)合以下指標(biāo)判定用藥情況。

用藥頻度（DDDs），DDDs = 某藥品的消耗總劑量（mg）/該藥DDD 值（mg），反映某藥的使用人數(shù)和人均使用頻率，該值越大表明該藥使用頻率越高［4］。日均費(fèi)用（DDC），DDC=某藥品的銷售額/該藥DDDs，反映某藥的價(jià)格水平，該值越小表明該藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)情況越好［5］。其中原研藥和仿制藥DDC 是所有原研或仿制藥DDC的加權(quán)平均價(jià)格。

采用世界衛(wèi)生組織/ 國際健康行動(dòng)機(jī)構(gòu)（WHO/HAI）標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法［6］評(píng)價(jià)3種藥物的可負(fù)擔(dān)性，考慮到腫瘤治療的療程及用藥周期較長，本研究中參考文獻(xiàn)［7］改進(jìn)該法，計(jì)算得出3 種藥品使用21 d 費(fèi)用，并換算為相當(dāng)于上海市每月最低工資標(biāo)準(zhǔn)［上海市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于調(diào)整本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（滬人社規(guī)〔2019〕5 號(hào)）顯示，2019 年該值為2 480 元］的倍數(shù)，＜1記為可負(fù)擔(dān)，≥1記為不可負(fù)擔(dān)。

2 結(jié)果

2.1 價(jià)格

國家集采政策實(shí)施前后目標(biāo)藥品（含原研藥和仿制藥）的DDC見表1。

表1 國家藥品集采實(shí)施前后抗腫瘤藥物DDCTab.1 DDC of anti-tumor drugs before and after implementation of the NCDP policy

可見，3 種抗腫瘤藥物的DDC 均呈降低趨勢(shì)，其中吉非替尼片自費(fèi)及醫(yī)保支付金額降幅均最大。相比于仿制藥，原研藥的DDC 降幅較小，特別是甲磺酸伊馬替尼片及注射用培美曲塞二鈉的原研藥DDC 均未見明顯降低。集采政策實(shí)施后，吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼片中標(biāo)品種與仿制藥中醫(yī)保基金支付金額同比例下降，原研藥的降幅相對(duì)較弱，而甲磺酸伊馬替尼片的醫(yī)?；鹬Ц督痤~不僅未下降，反而大幅上升。

2.2 可負(fù)擔(dān)性

前述價(jià)格影響分析中發(fā)現(xiàn)，中標(biāo)品種與仿制藥的價(jià)格降幅基本一致，故在可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)中，僅統(tǒng)計(jì)原研和仿制2 種類型。3 種抗腫瘤藥物的可負(fù)擔(dān)性結(jié)果見表2?？芍?，對(duì)于自費(fèi)患者，集采政策實(shí)施前原研藥或仿制藥均不可負(fù)擔(dān)，集采政策實(shí)施后3種抗腫瘤藥物的可負(fù)擔(dān)性大幅提高，但甲磺酸伊馬替尼片和注射用培美曲塞二鈉的原研藥仍不可負(fù)擔(dān)。國家醫(yī)療保障局《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18 號(hào)）顯示，非中標(biāo)的“價(jià)高藥”自付比例提升。這導(dǎo)致了原研的注射用培美曲塞二鈉在集采政策實(shí)施后增加了醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)。

表2 3種抗腫瘤藥物的可負(fù)擔(dān)性Tab.2 Affordability of three anti-tumor drugs

2.3 DDDs

國家集采政策實(shí)施前后3 年時(shí)間內(nèi)，3 種目標(biāo)藥品的DDDs見表3。集采實(shí)施后，吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼片的DDDs 顯著增加，中選品種占比均超過85%，其中吉非替尼片集采后1年內(nèi)的DDDs較集采前增加了128.16%。而注射用培美曲塞二鈉的DDDs 漲幅最小，在政策實(shí)施首年甚至較政策實(shí)施前略有下降，中標(biāo)品種占比不足50%。

表3 國家藥品集采政策實(shí)施前后3種抗腫瘤藥物DDDsTab.3 DDDs of anti-tumor drugs before and after implementation of the NCDP policy

3 討論

3.1 仿制藥價(jià)格降幅高于原研藥

全球范圍內(nèi)，每10 例惡性腫瘤幸存者里就有3 例面臨經(jīng)濟(jì)問題，這導(dǎo)致了其持續(xù)的心理和生理問題。許多腫瘤患者都會(huì)因昂貴的治療費(fèi)用放棄或推遲就醫(yī)、錯(cuò)過隨訪，而這些均會(huì)增加惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［7］。2018 年起我國加快抗癌藥品的準(zhǔn)入，更多抗癌藥品得以進(jìn)入醫(yī)保目錄，更多的患者因此能使用此前望而卻步的創(chuàng)新藥，但藥費(fèi)依舊讓多數(shù)患者難以負(fù)擔(dān)［8-9］。國家集采政策實(shí)施后，中標(biāo)藥品價(jià)格降低，帶動(dòng)了仿制藥價(jià)格的降低，進(jìn)一步緩解了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減少了醫(yī)?；鹬С?，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?！膀v籠換鳥”目標(biāo)。從藥品價(jià)格分析，非中標(biāo)仿制藥價(jià)格低于中標(biāo)品種，而原研品種幾乎無變化，這與國內(nèi)藥企對(duì)政策變化的理解力和適應(yīng)力更強(qiáng)有關(guān)。以往不少跨國藥企的原研藥品種在國內(nèi)市場(chǎng)占據(jù)主導(dǎo)地位，非中標(biāo)的仿制藥品種為搶占市場(chǎng)份額，用盡可能低的價(jià)格去參與競(jìng)爭(zhēng)將是主要方向。

3.2 國家集采對(duì)抗腫瘤藥使用的影響

吉非替尼片及甲磺酸伊馬替尼片中標(biāo)品種的使用量約為集采政策實(shí)施前的2 倍，DDDs 的增長及中標(biāo)品種的使用占比遠(yuǎn)高于其他研究中報(bào)道的高血壓和糖尿病治療藥物［10-12］。與高血壓和糖尿病等慢性病的治療相比，腫瘤靶向治療價(jià)格昂貴，中標(biāo)與非中標(biāo)品種絕對(duì)價(jià)格差巨大，患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素更易接受中標(biāo)品種。政策實(shí)施后的第2年里，吉非替尼片及甲磺酸伊馬替尼片的用量增速放緩，后者的使用量約與實(shí)施后第1 年持平。近10年，全球腫瘤藥物的研發(fā)和生產(chǎn)投入遠(yuǎn)高于其他疾病領(lǐng)域，我國更是如此，特別是肺癌領(lǐng)域與血液系統(tǒng)腫瘤的熱度更高［10］。此外，國家醫(yī)保談判政策的推出，使得更多抗腫瘤創(chuàng)新藥如?？颂婺帷擦_替尼、達(dá)沙替尼、奧希替尼等，通過政府談判降低價(jià)格納入醫(yī)保，給患者和醫(yī)師更多的選擇，也加劇了藥品間的競(jìng)爭(zhēng)。

注射用培美曲塞二鈉在集采政策實(shí)施前后3 年內(nèi)，總用量基本持平，無明顯增長，集采中標(biāo)品種的使用占比還處于下降趨勢(shì)。該藥為抗代謝類化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）藥物，集采前國內(nèi)已有多個(gè)廠家仿制上市，其中標(biāo)廠家為當(dāng)時(shí)唯一通過一致性評(píng)價(jià)的廠家。但集采政策實(shí)施后，其他廠家為占據(jù)市場(chǎng)份額，主動(dòng)降價(jià)至中標(biāo)價(jià)格以下，導(dǎo)致中標(biāo)品種在臨床使用選擇中優(yōu)勢(shì)并不明顯，且難以靠?jī)r(jià)格拉動(dòng)使用量［11］。另一方面，化療藥為周期性使用，幾乎不存在品牌依賴度，至于使用哪個(gè)廠家的藥品，選擇權(quán)在醫(yī)師，患者極少主動(dòng)指定品牌。因此，政策的落地執(zhí)行還需依靠臨床醫(yī)師的配合。

3.3 藥品集采倒逼醫(yī)藥產(chǎn)銷企業(yè)優(yōu)勝劣汰

藥品集采政策以一致性評(píng)價(jià)政策為前提，在此背景下，加速一致性評(píng)價(jià)成為仿制藥企的必要選擇。2012 年，我國《藥品安全“十二五”規(guī)劃》提出，要提高仿制藥質(zhì)量、分期分批開展一致性評(píng)價(jià)。2016 年3 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見》（國辦發(fā)〔2016〕8 號(hào)），拉開了藥品提升質(zhì)量?jī)r(jià)格回歸的序幕。隨著越來越多的仿制藥通過一致性評(píng)價(jià)，將有更多的仿制藥品參與到集中帶量采購中，藥品價(jià)格虛高問題將得到真正的解決。集采政策實(shí)施后，上海藥品采購平臺(tái)對(duì)于通過一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家及以上的品種暫停采購，減少了同通用名同種劑型仿制藥間的競(jìng)爭(zhēng)，企業(yè)自主研發(fā)創(chuàng)新的積極性也將進(jìn)一步增強(qiáng)。在藥品集采模式下，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促使國內(nèi)藥企持續(xù)強(qiáng)化自身核心競(jìng)爭(zhēng)力，以“量”換“價(jià)”亦會(huì)有效凈化行業(yè)生態(tài)，完善合理價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。