包金穎 ，宋滄桑 △，李興德 ，劉 鑫

（1. 云南省昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650011； 2. 昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，云南 昆明 650500）

基本藥物在1977年世界衛(wèi)生組織（WHO）第615號(hào)技術(shù)報(bào)告中正式提出，是指符合基本醫(yī)療需求、劑型合適、價(jià)格合理、供應(yīng)有保障、公眾可公平使用的藥品［1］。我國(guó)政府從1979年開(kāi)始參與WHO 基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，1982 年頒布我國(guó)第一版基本藥物目錄（西藥目錄），至今已修訂9 次，現(xiàn)行版為《國(guó)家基本藥物目錄》（2018 年版）［2］。2009 年8 月，中國(guó)正式發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》）、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009 版），這些文件的出臺(tái)，標(biāo)志著國(guó)家基本藥物制度工作的正式啟動(dòng)［3］，其中《實(shí)施意見(jiàn)》提出了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物優(yōu)先配備和使用的明確要求［4］。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，從根本上解決了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，大幅減輕了公民的用藥負(fù)擔(dān)［5-6］。本研究中對(duì)昆明市9家三級(jí)公立醫(yī)院2017年至2020年基本藥物配備和使用的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解基本藥物在昆明市三級(jí)公立醫(yī)院的配備使用情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

基本藥物相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于云南省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法

1.2.1 基本藥物配備及使用情況

以《國(guó)家基本藥物目錄》（2018 年版）為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)昆明市9 家三級(jí)公立醫(yī)院［包括5 家綜合醫(yī)院（記為A，B，C，E，F(xiàn)院）和4家?？漆t(yī)院（記為D，G，H，I 院）］2017年至2020年基本藥物的配備品種數(shù)與使用金額等相關(guān)數(shù)據(jù)，并分析4年間發(fā)展變化趨勢(shì)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)國(guó)家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心與國(guó)家衛(wèi)生健康委藥具管理中心2020 年11 月發(fā)布的《藥品臨床綜合評(píng)價(jià)管理指南（試行）》，參考WHO/國(guó)際衛(wèi)生行動(dòng)組織（HAI）藥物可及性的標(biāo)準(zhǔn)化法對(duì)基本藥物的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性進(jìn)行分析［7-8］。采用Excel 2010 版軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

可獲得性：可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的配備使用情況反映，本研究中采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物品種數(shù)占國(guó)家基本藥物目錄品種數(shù)的比例，及醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品品種數(shù)的比例，反映基本藥物的配備情況；采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)金額占機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)總金額的比例反映藥物的使用情況，并分析各指標(biāo)變化趨勢(shì)。

可負(fù)擔(dān)性：可由人均年用藥治療費(fèi)用占城鄉(xiāng)居民家庭年可支配收入比例（%）體現(xiàn)，公式如下，可負(fù)擔(dān)性= 藥品治療期費(fèi)用/ 政府非技術(shù)人員最低日薪=（藥品中標(biāo)價(jià)格/包裝總劑量）/政府非技術(shù)人員最低日薪×日劑量× 治療期［9-10］。政府非技術(shù)人員的最低日薪標(biāo)準(zhǔn)，參考2018年《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于調(diào)整最低工資標(biāo)準(zhǔn)的通知》云人社發(fā)［2018］16 號(hào)，最低工資標(biāo)準(zhǔn)的平均值為1 506.67 元，平均最低日薪為50.22 元。若某個(gè)藥物標(biāo)準(zhǔn)療程所需費(fèi)用與最低日薪的比值≤1，表明該藥物具有良好的可負(fù)擔(dān)性，若比值＞1，則表明該藥物的可負(fù)擔(dān)性較差［11］。

2 結(jié)果

2.1 配備情況

基本藥物品種數(shù)占國(guó)家基本藥物目錄品種數(shù)比例：2017 年至2020 年，昆明市9 家三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物平均配備品種數(shù)占國(guó)家基本藥物目錄的比例分別為29.26%，30.03%，31.89%，32.46%，總體呈逐年升高趨勢(shì)。詳見(jiàn)表1。

表1 2017年至2020年9家醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)占國(guó)家基本藥物目錄品種數(shù)比例（%）Tab.1 Ratio of varieties of essential medicines provided by nine hospitals institutions to the varieties in the national essential medicine list from 2017 to 2020（%）

基本藥物品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品品種數(shù)比例：2017年至2020 年，昆明市9 家三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物的平均配備品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品品種數(shù)的比例分別為33.48%，34.06%，36.55%，37.11%，總體呈逐年升高趨勢(shì)。詳見(jiàn)表2。

表2 2017年至2020年9家醫(yī)院基本藥物品種數(shù)占醫(yī)院總藥品品種數(shù)比例（%）Tab.2 Ratio of varieties of essential medicines to the total varieties of medicines in nine hospitals from 2017 to 2020（%）

2.2 使用情況

采購(gòu)情況：2017 年至2020 年，昆明市9 家三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物平均采購(gòu)金額占機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)總金額的比例分別為23.70%，26.46%，29.01%，28.59%，詳見(jiàn)表3?？梢?jiàn)，2017年至2019年逐年上升，2020年稍有下降。

表3 2017年至2020年9家醫(yī)院基本藥物采購(gòu)金額占藥品采購(gòu)總金額比例（%）Tab.3 Ratio of procurement sum of essential medicines to total procurement sum of medicines in nine hospitals from 2017 to 2020（%）

可負(fù)擔(dān)性：選取醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較常見(jiàn)的3 種慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〖拔笣儯┯盟庍M(jìn)行分析，以用量最大的前3 個(gè)基本藥物進(jìn)行可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)。療程按30 d 計(jì)算，價(jià)格為某一規(guī)格、品種的中標(biāo)價(jià)格的中位數(shù)［12］。詳見(jiàn)表4。可見(jiàn)，總體上3 種慢性病用量排名前3 的基本藥物可負(fù)擔(dān)性逐漸改善，但分析具體藥物發(fā)現(xiàn)，胃潰瘍的大多數(shù)治療藥物比值＜1，其中鋁碳酸鎂的4 年使用總金額雖然在胃潰瘍治療基本藥物中排名前3，但2018年至2020 年均未采購(gòu)使用，故無(wú)法評(píng)估其3 年間的可負(fù)擔(dān)性變化。高血壓和糖尿病用藥多數(shù)比值＞1，可見(jiàn)，昆明市三級(jí)公立醫(yī)院2017 年至2020 年高血壓、糖尿病、胃潰瘍治療的基本藥物總體可負(fù)擔(dān)性相對(duì)較差，尤其是糖尿病用藥中的胰島素較口服降糖藥差。此外，由于疾病的不同，可負(fù)擔(dān)性存在一定差異。以2017年的結(jié)果為例，如高血壓最多使用的基本藥物硝苯地平（控釋片）的可負(fù)擔(dān)性為2.17，而胃潰瘍最多使用的基本藥物奧美拉唑的可負(fù)擔(dān)性為0.23；另外，同類疾病的不同藥物間價(jià)格差異大，從而導(dǎo)致可負(fù)擔(dān)性也存在較大差異，如甘精胰島素可負(fù)擔(dān)性為7.65，精蛋白合成人胰島素可負(fù)擔(dān)性為2.49。

表4 2017年至2020年9家醫(yī)院3種慢性病使用金額排名前3基本藥物的可負(fù)擔(dān)性Tab.4 Affordability of top three essential medicines used for three chronic diseases in nine hospitals from 2017 to 2020

3 討論

3.1 配備與使用情況

本研究中，昆明市9 家三級(jí)公立醫(yī)院2017 年至2020 年基本藥物配備品種數(shù)占國(guó)家基本藥物目錄品種數(shù)的比值，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總藥品品種數(shù)的比值，以及基本藥物采購(gòu)金額占比，總體均呈逐年升高趨勢(shì)，這得益于2018 年版《國(guó)家基本藥物目錄》的總藥品品種數(shù)相比2012 年版大幅增加（685 種比520 種）［2］，具體到每家醫(yī)院可見(jiàn)，各自的配備使用情況在2017 年至2020 年各有升降，可能是由于各醫(yī)院的分型與強(qiáng)項(xiàng)?？撇煌颊呔歪t(yī)時(shí)選擇傾向不同，如專科醫(yī)院配備和使用最多的是治療某種特定疾病的基本藥物，而其他基本藥物配備較少或無(wú)，從而影響了各醫(yī)院基本藥物的配備與使用情況。也可能由于基本藥物制度在各醫(yī)院間的宣傳力度與普及程度存在一定差異，以及各醫(yī)院醫(yī)師的用藥習(xí)慣不同、患者對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)不足，如部分患者認(rèn)為價(jià)格昂貴的藥品或進(jìn)口藥品的療效最好，而不選用價(jià)格較低的基本藥物［13］。

雖然2018年版《國(guó)家基本藥物目錄》涵蓋了較多基本藥物，但在實(shí)際應(yīng)用中仍會(huì)出現(xiàn)“用不上”“不能用”“不夠用”的現(xiàn)象［14］。三級(jí)公立醫(yī)院主要是為公民解決疑難雜癥等一些基層和二級(jí)公立醫(yī)院很難治療的重大疾病，而對(duì)一些常見(jiàn)病如感冒、發(fā)燒等的治療較少，導(dǎo)致這些常見(jiàn)病的基本藥物配備較少，從而降低了三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的配備數(shù)量、采購(gòu)金額及相應(yīng)占比。

3.2 可負(fù)擔(dān)性

本研究中可見(jiàn)，胃潰瘍用藥（除鋁碳酸鎂外）的可負(fù)擔(dān)性相對(duì)較好，而高血壓和糖尿病用藥的可負(fù)擔(dān)性較差，但2017年至2020年，治療上述3種疾病的基本藥物可負(fù)擔(dān)性大體呈逐步改善趨勢(shì)。

高血壓、糖尿病等發(fā)病率較高的慢性病，需長(zhǎng)期用藥治療，在評(píng)價(jià)可負(fù)擔(dān)性時(shí)治療期僅按30 d 計(jì)算，而在實(shí)際治療中遠(yuǎn)超30 d，并且在某些情況下還需聯(lián)合用藥［15］。故高血壓、糖尿病基本藥物的可負(fù)擔(dān)性遠(yuǎn)劣于本研究中的結(jié)果。此外，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師偏向采用治療效果好的原研藥，導(dǎo)致可負(fù)擔(dān)性情況更差。

3.3 綜合評(píng)價(jià)

昆明市三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物的配備使用情況總體逐年向好，可獲得性及可負(fù)擔(dān)性均呈逐年改善趨勢(shì)。應(yīng)進(jìn)一步宣傳及普及基本藥物制度，不僅讓醫(yī)務(wù)人員熟悉和優(yōu)先使用基本藥物，還需讓更多民眾了解、接受和使用基本藥物，避免產(chǎn)生認(rèn)知誤區(qū)［16］。藥品生產(chǎn)企業(yè)也應(yīng)加快對(duì)一些療效良好的原研藥品的技術(shù)研發(fā)與工藝改進(jìn)，促進(jìn)更多優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的基本藥品上市，尤其是治療慢性病的藥物，從而更大程度地改善患者的可負(fù)擔(dān)情況。