張雪瑩，李曉芳，張紅偉，樊 騰，馬聞苛，楊明月，高寧寧，王玉淼，郭自偉，常海寬，殷 杰，岳修勤

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 衛(wèi)輝 453100)

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指手術(shù)后發(fā)生影響患者大腦加工信息處理能力的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)患者麻醉后出現(xiàn)記憶受損、精神錯亂及焦慮等，是一種記憶力、集中力和信息處理能力等方面發(fā)生障礙及人格發(fā)生改變的神經(jīng)系統(tǒng)受損的疾病[1]。POCD會影響手術(shù)患者特別是老年患者的術(shù)后康復(fù)，容易引發(fā)術(shù)后制動困難、傷口裂開、血流動力學(xué)劇烈波動，并增加患者癡呆的風(fēng)險，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。地氟烷和七氟烷是目前臨床上最常用的2種吸入麻醉藥[3]。七氟烷因其對呼吸道刺激性小、對循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微、麻醉深度易調(diào)控而廣泛應(yīng)用于臨床[4]，但七氟烷可導(dǎo)致劑量相關(guān)性的心肺功能低下，容易引發(fā)術(shù)后惡心嘔吐；而地氟烷具有血/氣分配系數(shù)低、組織溶解性低、能快速被排出體外及良好的麻醉可控性等特點[5]。本研究旨在通過比較地氟烷與七氟烷吸入麻醉對行腹部手術(shù)的老年患者蘇醒質(zhì)量及認知功能的影響，探討地氟烷吸入麻醉在行腹部手術(shù)的老年患者應(yīng)用的安全性和可行性，以期為行腹部手術(shù)的老年患者的臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年10月至2021年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的60例全身麻醉下行腹部手術(shù)的老年患者為研究對象，男30例，女30例；年齡65～79(70.8±4.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.2～24.6(21.7±2.0)kg·m-2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級 Ⅰ 級41例，Ⅱ 級19例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ 級；(3)術(shù)前1周認知功能簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)[6]評分為27～30分；(4)受教育水平為初中以上。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心肺肝腎功能異常患者；(2)急診手術(shù)患者；(3)對地氟烷和七氟烷過敏患者；(4)伴精神障礙或言語障礙患者；(5)手術(shù)時間超過3 h患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男14例，女16例；年齡65～79(71.1±4.2)歲；BMI 18.7～24.6(22.0±1.7)kg·m-2；ASA分級 Ⅰ 級20例，Ⅱ 級10例。觀察組：男16例，女14例；年齡65～79(70.5±4.0)歲；BMI 18.2～23.9(21.4±2.2)kg·m-2；ASA分級 Ⅰ 級21例，Ⅱ 級9例。2組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法2組患者術(shù)前禁食6 h以上，禁飲2 h以上，進入手術(shù)室后面罩吸氧，開放靜脈輸液通路，監(jiān)測各項生命體征。面罩預(yù)充氧3 min后靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300)2.0 mg·kg-1，待患者意識消失后給予順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042)0.2 mg·kg-1，誘導(dǎo) 3 min 后進行氣管插管，同時調(diào)整麻醉機呼吸參數(shù)，確保術(shù)中呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣管插管后，觀察組患者給予體積分數(shù)4.5%～5.5%地氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183269)-氧氣混合氣體吸入維持麻醉，對照組患者給予體積分數(shù)1.5%～2.0%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)-氧氣混合氣體吸入維持麻醉；術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況追加順式阿曲庫胺0.03 mg·kg-1，根據(jù)麻醉監(jiān)測調(diào)控吸入麻醉流量，維持腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral idex，BIS)在40～60。在縫皮時停止吸入麻醉藥物，術(shù)后將患者送入麻醉蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo)(1)心率(heart rate,HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)：使用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測2組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管后(T1)、切開皮膚時(T2)、術(shù)中操作時(T3)、縫合皮膚時(T4)的HR和MAP。(2)記錄2組患者的喚醒睜眼時間及定向力恢復(fù)(能完成指令性動作)時間。(3)認知功能：應(yīng)用MMSE評估2組患者術(shù)前和術(shù)后1、6、12、24、48 h 時的認知功能，該量表包括：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個方面，共30個問題，每個問題1分；文盲患者總分≤17分、小學(xué)學(xué)歷患者總分≤20分、初中及以上學(xué)歷患者總分≤24分認定發(fā)生認知功能障礙。(4)記錄2組患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動及支氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者MAP及HR的比較結(jié)果見表1和表2。T0、T1、T2、T3、T4時，對照組與觀察組患者的MAP及HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組患者T0、T1、T2、T3、T4不同時間點間的MAP及HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者各時間點MAP比較

表2 2組患者不同時間點HR比較

2.2 2組患者的喚醒睜眼時間、定向力恢復(fù)時間比較

結(jié)果見表3。觀察組患者的喚醒睜眼時間及定向力恢復(fù)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者睜眼時間和定向力恢復(fù)時間的比較

2.3 2組患者的MMSE評分比較結(jié)果見表4。術(shù)前和術(shù)后24、48 h，對照組與觀察組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、6、12 h，觀察組患者的MMSE評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1、6、12 h 時的MMSE評分顯著低于術(shù)前和術(shù)后24、48 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余不同時間點間MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者MMSE評分比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較對照組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐4例，躁動3例，氣管痙攣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(8/30)；觀察組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例，躁動1例，氣管痙攣3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(6/30)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.370，P>0.05)。

3 討論

全身麻醉下行腹部手術(shù)的老年患者由于各臟器功能的衰退及伴有高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病等并發(fā)癥，加之麻醉藥物對心腦血管系統(tǒng)的抑制和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率明顯高于年輕患者[7]。而且老年患者因為自身腦萎縮、大腦功能的退行性改變以及血管硬化、腦血流量和供氧量的減少，所以術(shù)后容易發(fā)生POCD 。有研究報道，行腹部手術(shù)的老年患者術(shù)后7 d POCD的發(fā)生率高達25.8%，術(shù)后3個月仍高達9.9%，術(shù)后12個月仍有1%的患者存在認知功能障礙[8]。研究報道，高齡和麻醉藥物應(yīng)用是POCD發(fā)生的危險因素[9]。目前關(guān)于POCD的病因和發(fā)病機制仍不清楚。陳駿萍等[10]研究指出，吸入麻醉藥具有神經(jīng)毒性作用，吸入麻醉藥物導(dǎo)致POCD的機制非常復(fù)雜，可能是血腦屏障損傷、神經(jīng)炎癥、細胞凋亡、β淀粉樣蛋白沉積等多種機制共同作用的結(jié)果。

因為POCD具體病因和發(fā)病機制仍不清楚，所以，對全身麻醉下行腹部手術(shù)的老年患者選擇適宜的麻醉藥物，對于預(yù)防其POCD的發(fā)生有重要意義。地氟烷和七氟烷是第三代鹵素類吸入類麻醉藥物的代表，常用于臨床麻醉維持中。地氟烷的血/氣分配系數(shù)僅為0.42，脂肪/血分配系數(shù)為27.00，為現(xiàn)有吸入麻醉藥中最低者，由于地氟烷在血及組織中溶解度低，故其誘導(dǎo)、蘇醒作用非常迅速。地氟烷化學(xué)性質(zhì)非常穩(wěn)定，抗生物降解能力強，在體內(nèi)幾乎無分解產(chǎn)物，對肝腎毒性極低，麻醉更安全、可控；但地氟烷有一定的刺激性，可引起咳嗽、屏氣、喉痙攣。七氟烷血/氣分配系數(shù)(0.69)和脂肪/血分配系數(shù)(48.00)均高于地氟烷，因此七氟烷從組織洗脫的速度要比地氟烷慢；但七氟烷無異味，對呼吸道無刺激性，可松弛支氣管平滑肌，抑制乙酰膽堿、組胺引起的支氣管收縮[11-14]。本研究顯示，不同時間點對照組與觀察組患者的MAP及HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且2組患者組內(nèi)不同時間點間MAP及HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；這說明地氟烷和七氟烷對患者的血流動力學(xué)影響均較輕微，與胡美等[15]和王曉蕾等[16]報道一致。雖然地氟烷可降低心肌收縮力和平均動脈壓[17]，但地氟烷的鎮(zhèn)痛效果較低[18]，可能存在因鎮(zhèn)痛不足而引起交感神經(jīng)興奮，2種作用相抵消導(dǎo)致血流動力學(xué)波動較小。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的喚醒睜眼時間及定向力恢復(fù)時間顯著短于對照組，與鄭春暉等[19]研究結(jié)果一致。這說明，與七氟烷吸入麻醉相比較，地氟烷吸入麻醉能夠縮短復(fù)蘇時間，提高復(fù)蘇質(zhì)量；分析其原因，可能是因為地氟烷血氣分配系數(shù)和組織溶解度較七氟烷低，麻醉藥物的血/氣分配系數(shù)與麻醉蘇醒速度成反比，組織/血分配系數(shù)與組織溶解度成正比，所以地氟烷能更快地從組織中洗脫，從而導(dǎo)致其喚醒睜眼時間及定向力恢復(fù)時間顯著短于七氟烷。此外，本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1、6、12 h時的MMSE評分顯著低于術(shù)前和術(shù)后24、48 h，這說明地氟烷和七氟烷均能導(dǎo)致患者的術(shù)后認知功能低下，隨著術(shù)后地氟烷和七氟烷從體內(nèi)代謝排除，這種對認知功能的影響逐漸消失，認知功能逐漸恢復(fù)，這與陳駿萍等[10]所提出的吸入麻醉藥可通過多種不同的作用機制誘導(dǎo)神經(jīng)毒性相一致。同時，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后24、48 h對照組與觀察組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1、6、12 h觀察組患者的MMSE評分高于對照組；此結(jié)果說明，與七氟烷吸入麻醉相比較，地氟烷吸入麻醉對患者認知功能的影響較輕，這可能與地氟烷血氣分配系數(shù)和組織溶解度較七氟烷低，能更快地從組織中洗脫、麻醉蘇醒較快相關(guān)，本研究觀察組患者的喚醒睜眼時間及定向力恢復(fù)時間顯著短于對照組也證實這一點。而由于地氟烷麻醉較七氟烷麻醉患者蘇醒更快，從而使患者術(shù)后在作息時間紊亂、心理因素等方面能夠更快恢復(fù)[2]，因此，地氟烷吸入麻醉對患者認知功能的影響較七氟烷吸入麻醉輕。但張雪衛(wèi)等[20]研究報道，吸入麻醉藥具有神經(jīng)毒性和神經(jīng)保護2種效應(yīng)，這2種效應(yīng)與暴露時間密切相關(guān)，吸入麻醉藥的神經(jīng)保護作用通常在暴露時間<1 h時發(fā)生，而本研究2組患者手術(shù)時間均超過了1 h，這可能也是2組患者術(shù)后存在認知功能低下的原因。因此，需要研究這2種吸入麻醉藥物在短小手術(shù)(手術(shù)時間<1 h)中對于術(shù)后認知功能的影響。另外，本研究結(jié)果顯示，對照組與觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與楊奇星等[21]研究發(fā)現(xiàn)地氟烷吸入麻醉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于七氟烷不符，其差異可能與本研究入選樣本量較少，結(jié)果存在一定的偏倚有關(guān)。因此，在下一步的研究中需增加病例樣本量以獲取更多臨床數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，與七氟烷吸入麻醉相比，行全身麻醉下腹部手術(shù)的老年患者單純地氟烷吸入麻醉可顯著縮短喚醒睜眼時間及定向力恢復(fù)時間，提高復(fù)蘇質(zhì)量，減輕對患者術(shù)后認知功能的影響。