王興琳 羅 蕓 陳沈澤 張 歡 蔡 華

艾力彼醫(yī)院管理中心 廣東廣州 510006

自2020年抗擊新冠肺炎疫情以來，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療體系的主體，承擔(dān)了最緊急、最危險(xiǎn)、最艱苦的醫(yī)療救治工作，發(fā)揮著主力軍的作用。隨著十四五“健康中國”戰(zhàn)略規(guī)劃的發(fā)布，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展成了醫(yī)院發(fā)展的主要方向，堅(jiān)持公益性、分級診療、智慧醫(yī)院建設(shè)、公立醫(yī)院績效考核等對公立醫(yī)院來講既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。本研究以量化的方法，結(jié)合醫(yī)改政策，研究醫(yī)院的運(yùn)營狀況、以及取消藥品和耗材加成、醫(yī)保等政策實(shí)施對公立醫(yī)院運(yùn)營管理的影響，希望提供一手的研究素材，從而為公立醫(yī)院的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐和理論依據(jù)，期望能為行業(yè)發(fā)展助力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次的調(diào)研主共收到調(diào)查問卷268份余份，其中有效答卷234份，問卷有效率為87.31%。本次樣本涉及25個(gè)省級行政區(qū)域。

1.2 研究方法

線上問卷調(diào)查的方法。通過問卷星收集，問卷內(nèi)容主要包括三個(gè)部分：基礎(chǔ)信息、醫(yī)療衛(wèi)生政策對醫(yī)院生存發(fā)展的影響、公立醫(yī)院的發(fā)展挑戰(zhàn)和未來發(fā)展方向。

1.3 調(diào)查對象

調(diào)查對象分別是醫(yī)院的書記、副書記、院長、副院長、其他中層管理等，具體見表1。

表1 問卷調(diào)查對象基本情況 （%）

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括描述統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)線性回歸分析、多變量統(tǒng)計(jì)分析和方差分析。

2 結(jié)果與分析

研究發(fā)現(xiàn)2020年新冠疫情下公立醫(yī)院運(yùn)營普遍都存在巨大壓力，不少醫(yī)院出現(xiàn)虧損，尤其是縣級等基層醫(yī)院運(yùn)營壓力更大。疫情期間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展迅速，超9成醫(yī)院都開展線上診療，但線上診療產(chǎn)生的醫(yī)療收入占比較小，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展模式仍需探索。

2.1 財(cái)政撥款逐年增加，中部力度最大；負(fù)債率逐年呈上升趨勢。

七成醫(yī)院認(rèn)為政府財(cái)政撥款不充足，與2018年同比略有上升。認(rèn)為撥款非常不充足的醫(yī)院同比增加了近3%，達(dá)到44.87%。僅6.41%醫(yī)院認(rèn)為財(cái)政撥款非常充足（圖1）。2020年與2018年相對比，三級、二級醫(yī)院都認(rèn)為財(cái)政撥款充足的都有上升，其中，二級醫(yī)院明顯上升，從2018年0%到2020年16.92%醫(yī)院認(rèn)為財(cái)政撥款充足，2020年政府對于公立醫(yī)院的撥款力度增加以確保公立醫(yī)院的正常運(yùn)營。但總體來看，二級醫(yī)院比三級醫(yī)院更認(rèn)同財(cái)政撥款充足。分析東西部醫(yī)院，東部醫(yī)院認(rèn)為撥款非常充足，達(dá)9.52%。中部地區(qū)認(rèn)為非常不充足，東部地區(qū)醫(yī)院財(cái)政基礎(chǔ)較好，中部此次受到疫情的影響較大對財(cái)政撥款的依賴度更高，西部醫(yī)院本身經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較薄弱對財(cái)政撥款需求更多。

圖1 2018年對比2020年醫(yī)院所獲得的的財(cái)政撥款充足的程度

同比2018年醫(yī)院對于財(cái)政撥款的作用認(rèn)知基本持平，超五成醫(yī)院認(rèn)為財(cái)政撥款的多寡對醫(yī)院正常運(yùn)營的影響大，比2018年的認(rèn)知略上漲（48.5%）。近8.58%的醫(yī)院認(rèn)為財(cái)政撥款不會影響醫(yī)院的運(yùn)營，另外27.04%的醫(yī)院不清楚（圖1）。

艾力彼醫(yī)管研究中心于2020年2月疫情期間就全國316家醫(yī)院運(yùn)營情況的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，就疫情后醫(yī)院最希望得到的支持，79.11%的醫(yī)院希望政府能夠在財(cái)政上給予醫(yī)院補(bǔ)貼，67.72%的醫(yī)院希望醫(yī)保能給予扶持，53.16%的醫(yī)院希望政府給與財(cái)稅方面的政策傾斜。也可以看出，經(jīng)歷了疫情的重創(chuàng)醫(yī)院更希望通過政府能加大財(cái)政撥款進(jìn)行補(bǔ)貼。

圖2 2018年對比2020年財(cái)政撥款多寡直接影響醫(yī)院的運(yùn)營

2.2 受疫情影響，超過七成公立醫(yī)院運(yùn)營壓力大，且接近五成醫(yī)院運(yùn)營虧損，虧損的醫(yī)院遠(yuǎn)多于增長的醫(yī)院

自2020年抗擊新冠肺炎疫情以來，近五成醫(yī)院運(yùn)營虧損，且虧損的醫(yī)院遠(yuǎn)大于增長的醫(yī)院。并且約七成醫(yī)院獲得政府財(cái)政撥款占醫(yī)院收入不足3%［1］。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療體系的主體，承擔(dān)了最緊急、最危險(xiǎn)、最艱苦的醫(yī)療救治工作，發(fā)揮了主力軍作用［2］。各級公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)都不同程度停擺，運(yùn)營壓力凸顯［3］。因此醫(yī)院的運(yùn)營壓力非常大，超過七成醫(yī)院認(rèn)為運(yùn)營壓力大，且中部壓力最大，受訪醫(yī)院中41.9%表示運(yùn)營壓力非常大。而且由調(diào)查結(jié)果顯示近五成醫(yī)院運(yùn)營虧損，且虧損的醫(yī)院遠(yuǎn)于增長的醫(yī)院，地級醫(yī)院尤甚。醫(yī)院運(yùn)營同比往年持平的占到26.69%，運(yùn)營增長1%～20%的醫(yī)院達(dá)到30.43%，而運(yùn)營虧損的醫(yī)院達(dá)到41.74%，虧損的醫(yī)院遠(yuǎn)大于增長的醫(yī)院。受疫情影響，疫情重災(zāi)區(qū)的中部醫(yī)院運(yùn)營壓力最大，同時(shí)二級醫(yī)院由于自身基礎(chǔ)較弱，壓力感也大于三級醫(yī)院；地級醫(yī)院由于處于夾心層位置［4］，醫(yī)療資源相對不足，而又需要承擔(dān)大部分防疫工作，壓力最大，而縣級的發(fā)病率相對較低，承擔(dān)的防疫壓力較小，運(yùn)營壓力略小于省級醫(yī)院［5］。

圖3 2020年醫(yī)院運(yùn)營狀態(tài)

2.3 改造平戰(zhàn)結(jié)合兩用醫(yī)療設(shè)備設(shè)施投入資金，接近三成醫(yī)院投入10%以上，其中縣級醫(yī)院、二級醫(yī)院投入比最高

改造平戰(zhàn)結(jié)合兩用醫(yī)療設(shè)備設(shè)施投入資金，接近三成用于投入10%以上，其中縣級醫(yī)院、二級醫(yī)院投入比最高。為了應(yīng)對疫情，醫(yī)院在不同程度上投入財(cái)力物力。受訪醫(yī)院中用于改造平戰(zhàn)結(jié)合兩用醫(yī)療設(shè)備設(shè)施投入資金，投入10%以上的醫(yī)院為27%接近三成；5%以下醫(yī)院為39%，6%～10%以上的醫(yī)院占34%，4成醫(yī)院投入占比不到5%，大部分醫(yī)院改造成本相對較高。在投入占比21%以上的醫(yī)院中，二級醫(yī)院（13.5%）的比例遠(yuǎn)超過三級醫(yī)院（5.19%），縣級醫(yī)院（11.43%）的比例比省級醫(yī)院（4.88%）、地市醫(yī)院（5.38%）高，縣級醫(yī)院的投入最高，二級醫(yī)院及縣級醫(yī)院原有的設(shè)備基礎(chǔ)較差影響，需要做的投入改變相對較多［6］。

圖4 醫(yī)院運(yùn)營壓力大認(rèn)同度

2.4 集采常態(tài)化，七成以上的醫(yī)院醫(yī)療價(jià)值受到較大影響；醫(yī)療價(jià)格和收費(fèi)項(xiàng)目的調(diào)整不足以補(bǔ)償醫(yī)院虧損

藥品耗材零加成后有超五成醫(yī)院認(rèn)為政府補(bǔ)償不到位。自取消藥品加成、耗材加成后，56.52%醫(yī)院認(rèn)為政府補(bǔ)償不到位，同比2018年（67.16%）有下降，22.18%的醫(yī)院認(rèn)為補(bǔ)償?shù)轿桓哂?018年（11.94%）（圖6）。調(diào)查中，認(rèn)為補(bǔ)償不到位的醫(yī)院中，三級醫(yī)院占77.52%，二級醫(yī)院占22.48%。補(bǔ)償不到位的醫(yī)院中，地級醫(yī)院占43.75%，縣級醫(yī)院占35.93%，省級醫(yī)院占20.3%。其中，縣級醫(yī)院中有37.04%認(rèn)為非常不到位，高過地級城市醫(yī)院和省級醫(yī)院，可見取消藥品加成及耗材加成后縣級醫(yī)院對于政府財(cái)政撥款的依賴度更強(qiáng)。從所在區(qū)域看，中部醫(yī)院（72.73%）＞西部醫(yī)院（48.39%）＞東部醫(yī)院（46.42%）。受疫情影響，中部地區(qū)醫(yī)院在取消藥品、耗材加成的情況下運(yùn)營壓力極大，中部醫(yī)院對于政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)囊蕾嚩雀鼜?qiáng)。結(jié)合2018年和2020年的調(diào)研結(jié)果顯示大多數(shù)醫(yī)院仍認(rèn)為政府對醫(yī)院的補(bǔ)償不到位。

圖5 改造平戰(zhàn)結(jié)合醫(yī)療設(shè)備設(shè)施投入資金占支出比例

圖6 取消藥品、耗材加成后，政府對醫(yī)院的補(bǔ)償?shù)轿磺闆r

超九成醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)療價(jià)格和收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)整不足以補(bǔ)償虧損。2018年超七成醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)療價(jià)格調(diào)整不足以補(bǔ)償醫(yī)院的虧損，到2020年有四成醫(yī)院認(rèn)為不足，另外有25%的醫(yī)院不確定，醫(yī)院對于醫(yī)療價(jià)格和收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)整作用的認(rèn)可顯著上升，大多數(shù)醫(yī)院充分肯定這項(xiàng)政策的實(shí)施有助于補(bǔ)償藥品耗材零加成后醫(yī)收入的不足。

圖7 醫(yī)療價(jià)格和收費(fèi)項(xiàng)目的挑戰(zhàn)對醫(yī)院虧損補(bǔ)償情況

2.5 超七成醫(yī)院開展線上診療，縣級醫(yī)院開展率最低；但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收入尚不足以補(bǔ)充醫(yī)院收入

超七成醫(yī)院開展線上診療，縣級醫(yī)院開展率最低。疫情期間，很多醫(yī)院紛紛開通線上診療方便群眾就診。72.97%醫(yī)院于2020年開展線上診療，27.03%醫(yī)院則沒有開展，沒有開展的以縣級醫(yī)院居多。三級醫(yī)院中有81.76%開展線上診療，二級醫(yī)院有53.33%開展。省級醫(yī)院和地級醫(yī)院均有八成以上的醫(yī)院開展線上診療，縣級醫(yī)院中不到六成的醫(yī)院開展線上診療。

圖8 對于疫情防控本院線上診療開展情況

九成醫(yī)院同比2019年線上診療服務(wù)有增加，10.71%醫(yī)院線上診療服務(wù)有減少，2020年醫(yī)院開展線上診療服務(wù)顯著增多，疫情爆發(fā)促進(jìn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅速發(fā)展。省級醫(yī)院和地級城市醫(yī)院線上診療服務(wù)增加均超過九成，縣級醫(yī)院為64.86%。三級醫(yī)院同比2019年線上診療服務(wù)幾乎全都增加，占到93.75%，二級醫(yī)院為62.96%。2018年我國已建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量共計(jì)不超過118家。但自2019年起，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)數(shù)量迎來高峰，截止到2020年12月31日，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量已達(dá)到1 004家［7］。截止2020年12月31日，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分布上主要集中于我國東、南部沿海地區(qū)。其中山東省、廣東省、江蘇省互聯(lián)網(wǎng)以分布最多［8］?，F(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍主要聚集在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好、醫(yī)療資源相對集中、醫(yī)療信息程度較高的地區(qū)［9］。

八成醫(yī)院線上問診收入占醫(yī)療收入5%以下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收入尚不足以補(bǔ)充醫(yī)院收入。盡管超9成醫(yī)院開展線上診療，但就線上診療即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否能增加醫(yī)院收入不樂觀。目前受訪醫(yī)院中線上收入占醫(yī)院比例占5%以下占到79.79%，收入超過10%的醫(yī)院比例為6.92%。受訪醫(yī)院中線上收入占醫(yī)院比例占5%以下，二級醫(yī)院（83.33%）＞三級醫(yī)院（78.42%）?？h級醫(yī)院（86.67%）＞地 級 醫(yī) 院（78.82%）＞省級 醫(yī) 院（70.73%）。疫情期間，中國經(jīng)營報(bào)組織過一場關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線論壇，阿里健康的副總裁汪強(qiáng)展示了抽樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)行情況。有營收的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占到90%，但有超過70%的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一年的營業(yè)收入還不過500萬，超過50%的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是虧損的狀態(tài)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療目前仍還是醫(yī)院的收入補(bǔ)充的小部分［10］。

圖9 線上診療服務(wù)和2019年對比情況

圖10 線上收入占醫(yī)療收入的比例

圖11 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已納入醫(yī)保報(bào)銷

兩成醫(yī)院實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保納入醫(yī)保，醫(yī)保成互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的關(guān)鍵。調(diào)查中，20.45%醫(yī)院表示可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，50.91%醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療未納入，28.64%醫(yī)院不清楚。就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療未納入醫(yī)保，中部醫(yī)院（61.33%）比例最高，遠(yuǎn)高于東部（45.37%）和西部（48.15%）。未納入醫(yī)保，從城市來看，縣級醫(yī)院（55.26%）＞地 級 醫(yī) 院（51.02%）＞省 級 醫(yī) 院（39.53%），可見中部醫(yī)院和縣級醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展還需重點(diǎn)解決醫(yī)保納入的問題。業(yè)內(nèi)人士表示，如果說在線預(yù)約、院外候診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的1.0版本，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、在線診療就是發(fā)展的2.0階段，而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”則代表3.0時(shí)代［11］。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療支付端的政策破冰，一舉打通醫(yī)保支付瓶頸，萬億級市場亟待發(fā)力?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的時(shí)代，正在因?yàn)檫@次疫情而加速開啟。與此同時(shí)，在我國“全民醫(yī)?！钡拇蟊尘跋拢t(yī)保的“互聯(lián)網(wǎng)革命”也在緊跟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的步伐，全力打通網(wǎng)上看病就醫(yī)的“最后一公里”［12］。

未來5年四成醫(yī)院預(yù)測“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)占比可達(dá)到11%～20%。隨著政策的松動，更多利好消息的出臺促進(jìn)了整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)未來的發(fā)展。17.05%的醫(yī)院預(yù)測未來5年“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)占比小于10%，37.33%醫(yī)院認(rèn)為占到11%～20%，26.27%的醫(yī)院預(yù)測服務(wù)占比21%～30%，而有些醫(yī)院信心更足，有19.35%醫(yī)院預(yù)測服務(wù)能占到30%以上。預(yù)測達(dá)到30%以上的醫(yī)院中，三級醫(yī)院占75.61%，二級醫(yī)院占24.39%；地級醫(yī)院占39.02%，省級醫(yī)院占31.71%，縣級醫(yī)院占29.27%；東部占51.28%，中部占35.90%，西部占12.82%。東部沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展前景更大［13］。

圖12 預(yù)測未來5年“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)占比

2.6 醫(yī)保支付新格局形成，DRGs和DIP付費(fèi)對基層醫(yī)院挑戰(zhàn)大；醫(yī)保補(bǔ)充不足，近五成醫(yī)院商?；颊哒急刃∮?%

國家醫(yī)保支付改革正迎來落地加速期。如圖1-6所示，醫(yī)保新格局逐漸形成，以社會醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)健康保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助（社會慈善捐助）三大主體為主。

超六成醫(yī)院認(rèn)為（DRGs）付費(fèi)對醫(yī)院運(yùn)營挑戰(zhàn)大，尤其是縣級醫(yī)院。對比2018年及2020年數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)院依舊認(rèn)為按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)挑戰(zhàn)大，其中認(rèn)為對醫(yī)院運(yùn)營挑戰(zhàn)大的醫(yī)院，2020年（65.07%）比2018年（76.87%）略有下降。12.66%的醫(yī)院認(rèn)為沒有挑戰(zhàn)（圖13）。認(rèn)為有挑戰(zhàn)的醫(yī)院中，縣級醫(yī)院（68.75%）＞地級醫(yī)院（67.90%）＞省級醫(yī)院（56.93%），其中，縣級醫(yī)院中有42.50%的醫(yī)院認(rèn)為挑戰(zhàn)非常大，遠(yuǎn)高于省級醫(yī)院（32.31%）和地級醫(yī)院（27.16%）。

2020年各級醫(yī)院啟動DIP支付，超六成醫(yī)院認(rèn)為DIP支付對醫(yī)院運(yùn)營挑戰(zhàn)大，縣級醫(yī)院和西部醫(yī)院挑戰(zhàn)最大（見圖13）。

圖13 DRGs對醫(yī)院挑戰(zhàn)情況

DRGs和DIP目前已經(jīng)成為許多國家進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革的主流選擇。醫(yī)保支付的改革對于醫(yī)院的精細(xì)化運(yùn)營提出了更高的要求，對于基礎(chǔ)薄弱的西部及縣級醫(yī)院來說，醫(yī)院運(yùn)營壓力明顯增強(qiáng)。無論是DIP還是DRGs的推廣，頭部醫(yī)院會將更多的主力集中于疑難癥，越多的病患下沉到基層醫(yī)院，對于基層醫(yī)院來說，醫(yī)保支付新格局形成為他們帶來挑戰(zhàn)也帶來了新的發(fā)展機(jī)會。

圖14 2020年DIP支付啟動對醫(yī)院運(yùn)營挑戰(zhàn)大

超9成醫(yī)院醫(yī)?；颊哒急仍?0%以上，醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，截至2020年底，全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)136 100萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上［14］。

圖15 目前醫(yī)?；颊哒急驹夯颊弑壤?/p>

近五成醫(yī)院商?；颊哒急驹夯颊弑壤蛔?%，其中三級醫(yī)院占70.48%，二級醫(yī)院占29.52%；省級醫(yī)院占23.81%，地級醫(yī)院占38.10%，縣級醫(yī)院占38.10%。而商?；颊哒急柔t(yī)院20%的占0.45%。

圖16 目前商?；颊哒急驹夯颊弑壤?/p>

約五成醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)保和商保信息互聯(lián)互通影響大，縣級醫(yī)院認(rèn)為影響非常大。有35.65%的醫(yī)院對醫(yī)保和商保實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的影響不確定，有51.31%的醫(yī)院認(rèn)為有影響，其中有21.74%的醫(yī)院覺得影響非常大，而13.04%覺得沒影響。

圖17 醫(yī)保和商保信息互聯(lián)互通對醫(yī)院的影響

有23.17%的縣級醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)保商保互聯(lián)互通對醫(yī)院影響非常大，遠(yuǎn)高于地級醫(yī)院（21.25%）和省級醫(yī)院（18.46%）。未來三年，醫(yī)院商保險(xiǎn)支付預(yù)期不斷上升。相比于2018年的結(jié)果，醫(yī)院對于商保占醫(yī)院醫(yī)療收入比例的認(rèn)知有了一定程度的提升，2020年有36.7%的醫(yī)院認(rèn)為未來3年商業(yè)保險(xiǎn)支付可占本院收入的比例＜5%，比2018年（46.62%）下降，而55.97%的醫(yī)院認(rèn)為商保支付占到醫(yī)療收入5%～15%，同比2018年（47.36%）上升，7.34%醫(yī)院預(yù)測未來3年商保支付能占醫(yī)院收入15%以上，比2018年（6.02%）預(yù)測略有增加［15］。公立醫(yī)院對商保發(fā)展預(yù)期相對樂觀，商保在公立醫(yī)院中的應(yīng)用有更多空間（圖18）。

圖18 未來3年商保支付可占本院醫(yī)療收入的比例

結(jié)合艾瑞研究院的報(bào)告，可以發(fā)現(xiàn)，商保作為醫(yī)保的重要補(bǔ)充，所占的份額逐年遞增，2019年至今2022商保的支付比例增長明顯［16］。

圖19 2015—2020年中國醫(yī)保+商保醫(yī)療支付情況

3 討論

與2018年相對照，研究中發(fā)現(xiàn)2020年新冠疫情下公立醫(yī)院運(yùn)營普遍都存在巨大壓力，超過七成的醫(yī)院出現(xiàn)虧損尤其是縣級等基層醫(yī)院運(yùn)營壓力更大。持續(xù)增大的運(yùn)營壓力進(jìn)一步倒逼公立醫(yī)院提升精細(xì)化管理；公立醫(yī)院要發(fā)展必須走出靠擴(kuò)規(guī)模，建巨無霸的老路，駛?cè)胍揽靠蒲挟a(chǎn)出、成果轉(zhuǎn)化的高質(zhì)量發(fā)展軌道，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“新戰(zhàn)場”［17］，實(shí)現(xiàn)更多“從0到1”的重大突破。醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，縣級醫(yī)院破局提出更高要求，在分級診療的戰(zhàn)略構(gòu)想中，“強(qiáng)基層”是非常重要的一環(huán)，只有不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓大部分人的健康問題在基層得到解決，才能盤活基層醫(yī)療服務(wù)資源，才能從根本上緩解看病難看病貴［18］。另外疫情期間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展迅速，超9成醫(yī)院都開展線上診療，但線上診療產(chǎn)生的醫(yī)療收入占比較小，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展模式仍需探索。