宋 巍 楊又力 陶燕霞 秦善春 胡 斌 李洪濤

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院 天津 300380

新冠疫情對(duì)全球造成重大影響［1］，在外防輸入的防控政策指導(dǎo)下，天津市將天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院設(shè)立為入境隔離期人員專用醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院。與國(guó)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況類似，我院重新進(jìn)行布局改造、調(diào)整醫(yī)療流程，接收不同醫(yī)療單位的支援隊(duì)員參加抗疫工作，存在工作人員對(duì)工作環(huán)境不熟悉，院感防控制知識(shí)水平參差不齊的情況［2］；病區(qū)內(nèi)的保潔、安保等第三方人員缺乏對(duì)新型冠狀病毒感染的相關(guān)知識(shí)，對(duì)自我防護(hù)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，尤其是進(jìn)入隔離病區(qū)，容易產(chǎn)生恐慌情緒［3］；此外入境患者新冠感染情況不明確、合并癥多且重，這些短板給院感防控帶來(lái)了巨大的壓力。為做好隔離病區(qū)內(nèi)院感防控工作，2021年8月我院決定成立紅區(qū)感控督導(dǎo)組，深入一線進(jìn)行全方位動(dòng)態(tài)督查與防護(hù)指導(dǎo)，在保障醫(yī)療工作有序開(kāi)展、環(huán)境以及人員安全取得了良好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)和成果分享如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2020年1月空港醫(yī)院被設(shè)定為入境隔離期人員定點(diǎn)救治醫(yī)院后，醫(yī)院立即成立疫情防控指揮部，對(duì)全院人力資源分配、物資供應(yīng)、布局流程改造、醫(yī)療救治等工作進(jìn)行具體布置，設(shè)立了發(fā)熱門診、綜合門急診、隔離篩查病房［4］，全部按照《呼吸道傳染病建筑設(shè)計(jì)》要求改造［5］。

1.2 成立紅區(qū)感控督導(dǎo)小組

紅區(qū)感控督導(dǎo)組由5名感控專職人員組成，包括2名醫(yī)師3名護(hù)士，按照醫(yī)療隊(duì)“紅區(qū)工作-凈化隔離-休整”的工作模式開(kāi)展工作。進(jìn)駐前督導(dǎo)組根據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》［6］、《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》［7］、《新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》［8］、《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》［9］等規(guī)范和指南要求，全面梳理督查內(nèi)容，包括防護(hù)用品使用、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物處置、人員管理等方面的感控要求，統(tǒng)一督查標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)入紅區(qū)開(kāi)展督導(dǎo)做好前提準(zhǔn)備。

1.3 督查內(nèi)容

①清潔消毒重點(diǎn)查看工具專區(qū)專用，消毒液配置方法、濃度，終末消毒程序，儀器設(shè)備（B超、CT機(jī)等）、復(fù)用物品（護(hù)目鏡等）消毒；紫外線燈強(qiáng)度檢測(cè)。定期進(jìn)行環(huán)境核酸檢測(cè)判斷消毒效果。②防護(hù)用品管理，清潔區(qū)執(zhí)行一級(jí)防護(hù)，污染區(qū)執(zhí)行二級(jí)防護(hù)，著重穿脫防護(hù)用品流程以及防護(hù)不足及過(guò)度情況，手術(shù)人員使用長(zhǎng)纖聚酯纖維手術(shù)衣及頭套進(jìn)行防護(hù)［10］。③人員嚴(yán)格閉環(huán)管理，進(jìn)出醫(yī)院及工作區(qū)域路線、工作流程，每日健康監(jiān)測(cè)，突發(fā)疾病或職業(yè)暴露隊(duì)員評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、跟蹤監(jiān)測(cè)。④手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，進(jìn)出病房、脫防護(hù)用品過(guò)程中的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，洗手步驟及時(shí)間。⑤污衣及醫(yī)療廢物處置，污衣轉(zhuǎn)出病區(qū)前進(jìn)行初消，指定轉(zhuǎn)運(yùn)路線，轉(zhuǎn)運(yùn)人員防護(hù)；醫(yī)療廢物結(jié)扎完整無(wú)泄漏，專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道，醫(yī)廢袋、轉(zhuǎn)運(yùn)箱及暫存處消毒，轉(zhuǎn)運(yùn)人員二級(jí)防護(hù)，交接記錄及時(shí)完整。⑥患者單人單間隔離治療，嚴(yán)格限制于病室內(nèi)活動(dòng)，查房或外出檢查時(shí)佩戴口罩，出入醫(yī)院專用通道等。

1.4 紅區(qū)感控督導(dǎo)工作方法

1.4.1 現(xiàn)場(chǎng)查看交流 每日進(jìn)入隔離病區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)查看隔離病區(qū)內(nèi)工作流程，抽查人員防護(hù)用品使用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并反饋給隊(duì)長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)，杜絕問(wèn)題反復(fù)。同時(shí)查找感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，小組研判，制定整改措施。

1.4.2 視頻實(shí)時(shí)監(jiān)督 醫(yī)院在清潔區(qū)、穿脫防護(hù)用品緩沖間、護(hù)理站等點(diǎn)位安裝視頻監(jiān)控，可實(shí)時(shí)查看或追溯檢查，發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)操作即刻干預(yù)，并指導(dǎo)工作人員進(jìn)行應(yīng)急處置。

1.4.3 環(huán)境采樣分析 環(huán)境核酸檢測(cè)全覆蓋，發(fā)熱門診、隔離病房每周進(jìn)行一次環(huán)境核酸檢測(cè)，包括清潔區(qū)、緩沖間、污染區(qū)，以了解病區(qū)消毒效果。隔離病房有新冠核酸陽(yáng)性患者時(shí)，患者轉(zhuǎn)出并完成終末消毒后進(jìn)行環(huán)境核酸采樣，檢測(cè)結(jié)果為陰性方可收治下一名患者。

2 紅區(qū)感控督導(dǎo)效果

2.1 防護(hù)用品使用情況監(jiān)測(cè)

統(tǒng)計(jì)紅區(qū)督查6個(gè)月防護(hù)用品使用不規(guī)范人員比例，呈逐月下降趨勢(shì)，分析脫卸順序錯(cuò)誤、動(dòng)作不規(guī)范、防護(hù)過(guò)度三種情況的比例分布，均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

表1 工作人員防護(hù)用品使用情況 n（%）

2.2 環(huán)境消毒效果檢測(cè)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：核酸陽(yáng)性患者離院并完成終末消毒后，病室進(jìn)行環(huán)境核酸檢測(cè)，采樣點(diǎn)位包括床單位、門把手、病室地面、衛(wèi)生間臺(tái)面及地面等14個(gè)高頻接觸點(diǎn)位，檢測(cè)結(jié)果均為陰性視為消毒合格，否則視為不合格病房，重新進(jìn)行終末消毒，直至檢測(cè)均為陰性。

累計(jì)排查58間核酸陽(yáng)性患者病室，其中43間經(jīng)過(guò)1次終末消毒后達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，占比74.14%，12間經(jīng)過(guò)2次終末消毒后達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，占比20.69%，3間病室經(jīng)過(guò)了3～5次的終末消毒才完全去除病毒殘留，占比5.17%。

分析14個(gè)環(huán)境核酸采樣點(diǎn)位，其中馬桶內(nèi)壁、衛(wèi)生間以及病室地面是陽(yáng)性率最高的三個(gè)點(diǎn)位，分別占25.86%、24.13%、24.13%。

2.3 流程及人員管理

紅區(qū)感控督導(dǎo)持續(xù)開(kāi)展6個(gè)月，累計(jì)發(fā)現(xiàn)感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)10項(xiàng)，提出了相應(yīng)的解決方案。

2.4 工作人員感染發(fā)生情況

截至目前，我院并未發(fā)生工作人員醫(yī)院感染情況，說(shuō)明進(jìn)入我院工作的人員院感防控意識(shí)及行為落實(shí)達(dá)標(biāo)，同時(shí)也說(shuō)明我院感控督導(dǎo)對(duì)一線工作人員指導(dǎo)和監(jiān)管發(fā)揮了作用。

表2 核酸陽(yáng)性患者病房消毒效果監(jiān)測(cè) n（%）

3 討論

醫(yī)院感控督導(dǎo)是促進(jìn)臨床落實(shí)以上感控措施的重要管理方法，在新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院、方艙醫(yī)院等均在推廣使用［11-14］，但是在抗擊新冠疫情2年多的時(shí)間里仍然發(fā)生了多起院內(nèi)感染事件，2020年1月20日新華社首次報(bào)道了醫(yī)務(wù)人員感染SARS-COVID［15］；武漢協(xié)和醫(yī)院發(fā)生一起14名醫(yī)務(wù)人員感染SARS-COVID-2事件［16］；北京復(fù)興醫(yī)院發(fā)生COVID-19聚集性病例，15例患中醫(yī)務(wù)人員6例［17］。因此，醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是疫情防控中的重要組成部分，為了加強(qiáng)我院院感防控工作，我院開(kāi)展了深入紅區(qū)的感控督導(dǎo)，綜合運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)查看交流、視頻實(shí)時(shí)監(jiān)督、環(huán)境采樣分析三種方法敦促臨床落實(shí)院感制定的防疫措施，查找院感防控風(fēng)險(xiǎn)薄弱點(diǎn)，及時(shí)采取感控管理措施，防止院內(nèi)感染發(fā)生。

表3 紅區(qū)感控督查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及解決方案

防護(hù)用品正確使用是保證隊(duì)員安全的基礎(chǔ)［18］，雖然進(jìn)入的每位隊(duì)員都進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)考核，但通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看發(fā)現(xiàn)，仍存在許多使用不規(guī)范的情況。對(duì)此我們采取了三項(xiàng)管理措施：①設(shè)立監(jiān)督崗，全程監(jiān)管每一名工作人員穿戴、脫卸防護(hù)用品，優(yōu)勢(shì)在于能夠現(xiàn)場(chǎng)提醒操作錯(cuò)誤點(diǎn)，立即改正［19］；②安裝實(shí)時(shí)監(jiān)控，專人調(diào)取查看每班次人員穿脫情況，記錄存在的問(wèn)題并反饋臨床，能夠24小時(shí)無(wú)縫隙監(jiān)管，補(bǔ)充監(jiān)督崗的工作盲區(qū)；③增加實(shí)景模擬培訓(xùn)，在督查中發(fā)現(xiàn)，部分隊(duì)員出錯(cuò)是由于對(duì)病區(qū)環(huán)境陌生，精神過(guò)度緊張導(dǎo)致，為此在崗前培訓(xùn)中，我們?cè)O(shè)立了1∶1模擬隔離病區(qū)的實(shí)景考場(chǎng)，讓隊(duì)員在模擬考場(chǎng)中體驗(yàn)整個(gè)工作流程，以減輕實(shí)際工作中陌生感與慌亂情緒。通過(guò)以上三管齊下的管理措施，工作人員防護(hù)用品使用不規(guī)范情況由11.99%下降至5.14%。工作人員防護(hù)過(guò)度占比由4.90%，下降至1.14%，說(shuō)明實(shí)景模擬培訓(xùn)明顯減輕隊(duì)員的緊張害怕和陌生的情緒。雖然仍存在防護(hù)服脫卸動(dòng)作不規(guī)范、流程不熟悉的情況，但總體比例下降，在監(jiān)督崗的全程監(jiān)管下，能夠及時(shí)提醒、現(xiàn)場(chǎng)更改，確保每位隊(duì)員進(jìn)出紅區(qū)安全。

環(huán)境清潔消毒是切斷新冠病毒接觸傳播的重要方法［20］。雖然對(duì)保潔人員做了充分的培訓(xùn)和考核，但通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督察才能發(fā)現(xiàn)實(shí)際操作中的問(wèn)題，有的放矢提出解決方案。病房的終末消毒、脫防護(hù)用品緩沖間消毒、以及特殊毒株的消毒處置是工作中的需要重點(diǎn)關(guān)注。雖然指南中提到，不建議將環(huán)境核酸采樣結(jié)果作為消毒效果的判斷，但是在我院微生物室不進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)情況下，我們采用了更為嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并且發(fā)現(xiàn)25.76%的病室進(jìn)過(guò)一次終末消毒無(wú)法完全去除病毒或其片段的情況，尤其在今年1月份，受到奧密克戎毒株的影響，43.75%陽(yáng)性患者病房需要2次以上終末消毒方可達(dá)標(biāo)，增加了環(huán)境消毒的難度。針對(duì)以上情況我們采取三項(xiàng)措施，①加強(qiáng)保潔人員崗位培訓(xùn)，避免人為因素導(dǎo)致的消毒不徹底，保證消毒一致性，消毒程序、消毒液濃度、使用量滿足病室面積需求，并增加消毒后清水擦拭的步驟，盡量去除病毒碎片；②在消毒方法上，對(duì)于特殊毒株或2次終末消毒仍然不達(dá)標(biāo)的病室，可采用延長(zhǎng)紫外線照射時(shí)長(zhǎng)、提升消毒液濃度或者更改消毒液（將含氯消毒液更換為過(guò)氧乙酸）的方法去除病毒片段；③根據(jù)環(huán)境檢查結(jié)果，要求保潔員重點(diǎn)加強(qiáng)核酸檢測(cè)陽(yáng)性率高的點(diǎn)位如馬桶、地面的消毒處置，從以上三個(gè)方法保證病房消毒質(zhì)量，2月份病房一次終末消毒合格率達(dá)到100%，避免了病毒垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)。此外緩沖間作為連接清潔區(qū)與污染區(qū)的中間地帶，消毒工作十分重要，督查中發(fā)現(xiàn)保潔員對(duì)此處消毒流程混亂，反復(fù)穿梭于一脫區(qū)和二脫區(qū)，造成污染面擴(kuò)大，因此需要制定緩沖間的消毒流程，全部按照醫(yī)廢收集→物表消毒→地面消毒→空氣消毒的順序執(zhí)行，且先完成二脫區(qū)消毒，再進(jìn)入一脫區(qū)消毒，保證污染不擴(kuò)大、不逆行，在嚴(yán)格管控下，我院的緩沖間常規(guī)環(huán)境核酸檢測(cè)中，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性點(diǎn)位。

在紅區(qū)督導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)，隔離病區(qū)與非隔離病區(qū)之間的交界地帶是的管控疏漏較多的地方，容易出現(xiàn)人員交叉、污染外溢等風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，需要嚴(yán)格梳理工作流程。①隔離病區(qū)清潔物品配送工作，僅設(shè)有清潔通道運(yùn)送不不夠的，需要考慮運(yùn)送時(shí)間、運(yùn)送人員防護(hù)級(jí)別以及交接點(diǎn)位等實(shí)際問(wèn)題，我院采用物流專梯，錯(cuò)峰、無(wú)接觸式配送方式，如運(yùn)送人員必須進(jìn)入隔離病區(qū)清潔區(qū)需要執(zhí)行一級(jí)防護(hù)，才能做到物資安全運(yùn)送。②患者檢驗(yàn)標(biāo)本需要外送第三方檢測(cè)公司的情況，實(shí)地督查時(shí)發(fā)現(xiàn)人員防護(hù)不到位、交接混亂、公司車輛進(jìn)入隔離院區(qū)等風(fēng)險(xiǎn)行為，院感辦協(xié)同第三方公司制定交接流程，要求來(lái)院人員在室外、無(wú)接觸式交接，標(biāo)本嚴(yán)格消毒專用密閉箱轉(zhuǎn)運(yùn)，人員執(zhí)行一級(jí)防護(hù)，固定點(diǎn)位穿脫防護(hù)用品，確保每一個(gè)環(huán)節(jié)的安全。③隔離病區(qū)許多的設(shè)備設(shè)施儀器需要外來(lái)人員需進(jìn)入維修，為保證人員安全，院感辦嚴(yán)格評(píng)估進(jìn)入紅區(qū)的必要性，規(guī)定進(jìn)入的區(qū)域嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒，人員執(zhí)行二級(jí)防護(hù)方可進(jìn)入。④我院的洗衣房設(shè)置在非隔離病區(qū)，增加了污染布草的轉(zhuǎn)運(yùn)、消毒難度，對(duì)此我們?yōu)榛颊咛峁┮淮涡源财?，使用后全部按醫(yī)療廢物處置，減少污染布草數(shù)量及洗滌風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員全部使用刷手衣，不使用白大衣／護(hù)士服，使用后的刷手衣及床上用品在病區(qū)內(nèi)先浸泡消毒，再由工人轉(zhuǎn)運(yùn)至洗衣房清洗消毒，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

本次開(kāi)展的紅區(qū)感控督導(dǎo)，我們看到了現(xiàn)場(chǎng)查看交流的重要性，他能夠讓感控科從院感角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)診療流程中的感控風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)止損；各區(qū)域的視頻監(jiān)控能夠?qū)崟r(shí)記錄每個(gè)人的操作流程，讓我們有據(jù)可循，是重要的補(bǔ)充手段；環(huán)境采樣分析用客觀的數(shù)據(jù)證實(shí)感控工作的效果，這三種工作方法相輔相成，是我院紅區(qū)感控督導(dǎo)的強(qiáng)有力抓手，促進(jìn)臨床嚴(yán)格落實(shí)院感防控的工作要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了隔離病區(qū)內(nèi)感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，最大限度的降低醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。