杜小麗 胡旭東 楊淑旋 張文禮 吳亞彬 鄧 睿 黃澤棋 王曉斌 王 清

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東佛山 528000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 四川瀘州 646000

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)范圍通常涉及整個肩部，單純臂叢阻滯一般無法完成手術(shù)［1］，為了手術(shù)的實施方便，患者通常采用沙灘椅位，術(shù)中使用大量生理鹽水進行高壓沖洗，同時配合適度的控制性降壓，來保證手術(shù)視野的清晰。但是關(guān)節(jié)腔加壓沖洗可能鹽水的的吸收，進而導(dǎo)致頸部組織水腫，壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸道阻塞［2］。因此常選用全身麻醉，以保持呼吸道的安全。但是單純采用全身麻醉實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，由于肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配豐富，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強烈，所需的麻醉藥用量大，同時術(shù)后疼痛明顯，影響患者的術(shù)后的康復(fù)。因此，將臂叢阻滯與全身麻醉復(fù)合，可以減少麻醉藥物的用量，縮短蘇醒時間，減輕術(shù)后疼痛［3］。然而，由于單純應(yīng)用羅哌卡因臂叢阻滯的作用時間及其效果有限，需要進一步加以改進。右美托咪定是一種選擇性α2受體激動劑［4］，研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中能縮短感覺阻滯和運動阻滯起效時間，延長神經(jīng)阻滯的作用時間，進而減輕患者術(shù)后疼痛，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)［4-7］。然而，將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯聯(lián)合全身麻醉用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究目前少見報道。

本研究選擇接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，將采用的全身麻醉復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯的麻醉方法改良，將右美托咪定和羅哌卡因聯(lián)合用于臂叢阻滯中，觀察其對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期的循環(huán)功能、術(shù)后疼痛、術(shù)后睡眠質(zhì)量和炎癥反應(yīng)的影響，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉方法提供選擇的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院骨科接受擇期肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者44例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組和觀察組，每組22例。采用EXCL程序產(chǎn)生隨機數(shù)字，按照奇數(shù)偶數(shù)進行分組。將分組的數(shù)字裝入一個密封的信封里，在研究開始時開封并將患者進行入組。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無凝血功能異常，患肩袖損傷需在肩關(guān)節(jié)鏡下行修復(fù)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心、肺、肝等器質(zhì)性疾病，控制不佳的高血壓和糖尿病患者，嚴(yán)重的酸堿電解質(zhì)平衡紊亂，具有各種免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素使用史，術(shù)前存在感染可能影響血清的TNF-α和IL-6的測定水平，對羅哌卡因或右美托咪定過敏患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前患者本人及其家屬簽署書面麻醉知情同意書和研究知情同意書。

1.2 神經(jīng)阻滯方法

于麻醉準(zhǔn)備間，患者去枕平臥，肩部放置10 cm厚的布墊，頭偏向健側(cè)60度，充分暴露頸部。選用索諾聲X-Port便攜式彩色超聲診斷儀，取高頻超聲探頭，涂抹超聲耦合劑，于鎖骨上三橫指水平，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨平面，將探頭放于頸部三角處，調(diào)節(jié)探頭部位和方向以及傾斜角度，獲得頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈的橫斷面超聲圖像后，將探頭沿水平線向外側(cè)緩慢移動，依次獲得前斜角肌和后斜角肌的回聲信號，在兩個斜角肌中尋找強回聲信號，典型為上下排列的三個強回聲信號，如“紅綠燈樣”。注意在胸鎖乳突肌下方確認(rèn)臂叢神經(jīng)，固定超聲探頭。常規(guī)消毒鋪巾，在超聲探頭外側(cè)0.3～0.5 cm左右設(shè)為穿刺點，采用24 G超聲專用針，保持進針方向與超聲探頭掃描圖像在同一平面內(nèi)。麻醉前，采用超聲平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針尖到達臂叢周圍，回抽無血液和腦脊液后，采用上中下的方向分次注射的方法，其中對照組注射0.35%羅哌卡因注射液（（批號：2022-10，進藥注字，H20140763阿斯利康公司，瑞典）），觀察組注射0.35%羅哌卡因20 ml（含1μg／kg右美托咪定注射液）（批號：21010572，國藥準(zhǔn)字，H202064170，江蘇揚子江醫(yī)藥股份有限責(zé)任公司））。注射15 min后，采用針刺法和抬臂法觀察神經(jīng)阻滯效果，確定神經(jīng)阻滯效果后，送入手術(shù)室實行全身麻醉。

1.3 麻醉方法

患者入手術(shù)室后采用生命體征監(jiān)護儀（PHLIPS MX50，飛利浦中國醫(yī)療器械有限公司）監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺管開放靜脈通路，以6～8 ml／kg／h的速度靜脈輸注乳酸鈉林格液（批號：120662206，國藥準(zhǔn)字H20033783浙江天瑞藥業(yè)有限公司），面罩吸氧（5 L／min）3～5 min，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2～0.3μg／kg（批號：91A11091，國藥準(zhǔn)字H200554171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），丙泊酚注射液2 mg／kg（批號2019-5，進口注冊號H20140763阿斯利康公司，瑞典）、注射用順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg／kg（批號：H20060927，上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限責(zé)任公司）。采用盲法插入3?；?＃喉罩（河南埃納生醫(yī)療科技有限公司，豫械注準(zhǔn)20172660881），連接DragerGS麻醉機行控制通氣，采用壓力控制通氣模式，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持ETCO2在35～45 mmHg左右。麻醉維持采用吸入1.5%～3%七氟烷（批號：H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限責(zé)任公司），調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度維持BIS值在40～60之間。間隔20～30 min靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05～0.1 mg／kg維持肌肉松弛，預(yù)計手術(shù)結(jié)束前30 min停止注射順苯磺酸阿曲庫銨。術(shù)中當(dāng)發(fā)生平均血壓比基線值下降30%，靜脈注射麻黃堿10毫克（批號：190402，貝特制藥有限公司）；當(dāng)HR低于45次／分鐘時，靜脈注射阿托品0.5毫克（國藥準(zhǔn)字H4020324，河南潤弘制藥有限公司）。所有患者均在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射托烷司瓊2 mg（批號：2002261，北京華素制藥有限公司）。當(dāng)手術(shù)結(jié)束時，停止吸入七氟醚。帶喉罩送入復(fù)蘇室，當(dāng)患者達到steward評分為4分時，拔出喉罩，吸氧觀察30 min無特殊送回病房

1.4 觀測指標(biāo)

①一般情況：記錄兩組患者的年齡、性別、體重、ASA分級、術(shù)中輸液量和手術(shù)時間等一般情況。②血流動力學(xué)：記錄術(shù)前、手術(shù)開始10 min、手術(shù)1 h、拔出喉罩后10 min的患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）變化。③疼痛：采用視覺模擬評分（VAS）評估術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h患者的疼痛程度，由經(jīng)過培訓(xùn)且并不知情研究方法的護士進行評估。④睡眠：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）分別評估術(shù)前、術(shù)后1 d、2 d及7d的患者睡眠質(zhì)量，18個條目組成7個成份，每個0～3分，總分21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，PSQI＞7分為睡眠障礙，由經(jīng)過培訓(xùn)且并不知情研究方法的護士進行評估。⑤應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后2 h、12 h、24 h于中心靜脈導(dǎo)管采取靜脈血，普通冰箱放置1～2 h后，以3 000 r／min離心處理15 min，提取血清，-30℃低溫冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫法檢測IL-6、TNF-α的水平。IL-6和TNF-α試劑盒購買于美國安達基因有限公司（IL-6：AD10759Hu；TNF-α：AD11069Hu）。酶聯(lián)免疫檢測儀（RJ17DG5033A）由北京中西華大科技有限公司提供，波長范圍：400～750 mm，讀數(shù)范圍：0.000-4.000 Abs。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.3統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以（ˉx±s）表示，組內(nèi)不同時點比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。等級資料采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、體重、性別比、ASA分級、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （ˉx±s）

2.2 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較

兩組患者術(shù)后2 h、24 h的VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后6 h、8 h、12 h的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較 （ˉx±s）

2.3 兩組患者MAP和HR比較

兩組患者MAP和HR術(shù)前差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者MAP和HR的在術(shù)后開始10 min和1 h均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05）；觀察組患者MAP和HR在手術(shù)開始10 min、1 h和拔出喉罩后20 min均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者在不同時間點MAP，HR比較 （ˉx±s）

2.4 兩組PSQI評分比較

兩組患者術(shù)前PSQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)后1 d、2 d和7d的PSQI評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時點PSQI評分的比較 （ˉx±s）

2.5 兩組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平變化

術(shù)后2 h、12 h、24 h兩組患者的IL-6和TNF-α水平均高于術(shù)前（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前IL-6和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 h、12 h和24 h的IL-6和TNF-α水平觀察組患者低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平變化 （ˉx±s，pg／ml）

3 討論

羅哌卡因是一種長效局部麻醉藥，由于其具有一定血管收縮作用，因此用于臂叢的作用時間較長［5］。但是其術(shù)后鎮(zhèn)痛時間仍然有限，同時臂叢阻滯時，其支配肩關(guān)節(jié)的區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)功能最先恢復(fù)，患者常在術(shù)后6～12 h左右感受到疼痛，因此延長羅哌卡因的神經(jīng)阻滯時間，進一步減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，具有重要的臨床意義。雖然采用連續(xù)臂叢阻滯可以很好的解決這一問題，但連續(xù)臂叢阻滯需要特殊的裝置，同時在頸部留置導(dǎo)管，影響患者的活動以及存在潛在的感染風(fēng)險，導(dǎo)管也容易脫出導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗。因此，較多的在研究集中在能夠延長局部麻醉藥的外周神經(jīng)阻滯時間的輔助藥物上。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，研究發(fā)現(xiàn)，其可以加強局部麻醉藥的神經(jīng)阻滯作用，不會引起外周神經(jīng)的局部毒性反應(yīng)，可安全與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)阻滯［6，8］。大量研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合行神經(jīng)阻滯，能明顯延長神經(jīng)阻滯的作用時間［9-12］。另一方面，被臂叢周圍的組織吸收的右美托咪定，通過血液循環(huán)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與丘腦的藍斑核上的α2受體結(jié)合，發(fā)揮其中樞鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，從中樞水平加強神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用［4，13］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6 h、8 h、12 h的VAS評分明顯低于對照組，但術(shù)后2 h、24 h的VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異，提示右美托咪復(fù)合羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長至6～12 h。

實施右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯的最大的顧慮是，右美托咪定是否會增加羅哌卡因的局部神經(jīng)毒性反應(yīng)。動物研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于大鼠坐骨神經(jīng)阻滯，不但延長了坐骨神經(jīng)感覺和運動阻滯的持續(xù)時間，而且可降低Caspase-3依賴性的坐骨神經(jīng)細(xì)胞凋亡，明顯減輕了羅哌卡因誘導(dǎo)的局部神經(jīng)毒性［9］。另外一項研究發(fā)現(xiàn)，于大鼠左側(cè)坐骨神經(jīng)，注射右美托咪定和（或羅哌卡因），結(jié)果聯(lián)合羅哌卡因比單獨使用羅哌卡因，具有更好和更強的感覺和運動阻滯效果，軸突和有髓纖維變性評分也低于單純羅哌卡因，兩組大鼠均無任何永久性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，提示右美托咪定可以減輕羅哌卡因的神經(jīng)毒性［10］，這個研究結(jié)果似乎支持羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于于神經(jīng)阻滯技術(shù)的開展。在我們的臨床研究中，在有限的樣本量的前提下，未發(fā)現(xiàn)一例肢體感覺異常如麻木或運動異常延遲恢復(fù)的病例。

本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右美托咪定后，術(shù)中的血壓和心率均低于對照組，但均處于臨床可以接受的范圍，這有利于減少手術(shù)區(qū)域出血，提供良好的手術(shù)視野，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免采用其他血管擴張劑用于控制性降壓，盡管本研究中兩組的手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該作用與其中樞性α2受體和外周輕微α1受體激動有關(guān)，導(dǎo)致了外周血管輕微的擴張，以及心率輕微降低。該作用與右美托咪定的給藥劑量和速度有關(guān)［14-17］。本研究采用1μ／kg的右美托咪定，同時采用肌間溝路徑，以本研究的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)低血壓和心動過緩的病例。與Sun等［18］采用100μg的右美托咪定的研究結(jié)果不同。但是對存在竇性心動過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯的患者仍然應(yīng)謹(jǐn)慎使用。最近一篇薈萃分析表明，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯中最常報告的不良事件仍然是是心動過緩和低血壓［19］。盡管該文認(rèn)為，不同右美托咪定劑量和臂叢阻滯的入路，其心動過緩和低血壓的發(fā)生率沒有差異。然而，先前的薈萃分析表明，大于50μg右美托咪定的劑量導(dǎo)致心動過緩的風(fēng)險更高［17］，結(jié)果不同的原因可能與不同研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和入選者的異質(zhì)性相關(guān)［18］。

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子如IL-6和TNF-α等，后者過度釋放加重術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響術(shù)后康復(fù)［19-20］。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可保護巨噬細(xì)胞活力、抑制巨噬細(xì)胞過度激活釋放炎癥因子［21］，可通過降低腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的釋放來減弱應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥因子如TNF-ɑ、IL-6的釋放［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平明顯高于術(shù)前，提示機體的炎癥反應(yīng)明顯，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在術(shù)后各個時點的血IL-6和TNF-α水明顯低于對照組，說明將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于臂叢阻滯較單純應(yīng)用羅哌卡因能更好地抑制圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。最近的大鼠模型研究報道，與鹽水治療相比，高劑量的右美托咪定明顯降低了出生后第14、18天和成年期老年大鼠臂叢神經(jīng)中的IL-6和TNF-α水平［23］。在小兒的臨床研究也證實了這一結(jié)果［23］，提示右美托咪定還通過其加強鎮(zhèn)痛作用和延長神經(jīng)阻滯時間來減輕炎癥反應(yīng)［24］，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

由于右美托咪定可激動中樞藍斑核突觸前和突觸α2受體，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。許多研究觀察了右美托咪定對睡眠的影響。唐潤棟等［25］于開放性腹部子宮切除術(shù)的患者采用多導(dǎo)睡眠圖觀察，發(fā)現(xiàn)右美托咪定明顯改善睡眠效率指標(biāo)和主觀睡眠質(zhì)量，同時術(shù)后6 h、24 h和48 h的VAS評分和舒芬太尼累積消耗量較低，疼痛緩解效果更好。Liu等［26］將右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髂筋膜隔室阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后所有時間點的VAS評分均顯著低于對照組，同時PSQI評分明顯低于其他兩組，而且術(shù)后的IL-1β，IL-6和C反應(yīng)蛋白的血清水平均低于其他組。我們研究也證實了，采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯，與對照組相比，術(shù)后1 d、2 d和7 d的PSQI明顯降低，患者的睡眠質(zhì)量改善。我們還發(fā)現(xiàn)，這種作用可以持續(xù)到術(shù)后7天。由于本研究是采用術(shù)前單次用藥，其改善睡眠的作用時間明顯長于其藥理作用時間，可能與右美托咪定可以優(yōu)化中樞睡眠調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)。有學(xué)者將右美托咪定用于治療15例慢性難治性的失眠，采用間斷泵注，持續(xù)時間從幾天到四個月不等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例患者在治療后立即出現(xiàn)睡眠質(zhì)量改善，其中7例患者在隨訪中睡眠質(zhì)量持續(xù)改善，證實了其遠期效果［27］。有趣的是，采用右美托咪定浸泡鼻腔填塞物用于雙側(cè)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)不僅能有效鎮(zhèn)痛，還能改善術(shù)后睡眠質(zhì)量［28］。并認(rèn)為，與右美托咪定可產(chǎn)生類似自然睡眠的作用，促進非快速眼動（REM）期睡眠有關(guān)，同時其緩解疼痛的作用也與睡眠質(zhì)量的的改善有關(guān)。因為研究發(fā)現(xiàn)，睡眠不良會導(dǎo)致患者對疼痛的敏感性增高，而嚴(yán)重的疼痛是睡眠不良的重要預(yù)測因素［28］。右美托咪定可以有效的減輕疼痛，打破這種惡性循環(huán)，促進睡眠質(zhì)量的改善。再者，右美托咪定抑制炎癥因子如TNF-ɑ、IL-6的作用也可能參與其睡眠的調(diào)節(jié)［29］。

總之，于行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯輔助全身麻醉，能提供較好的手術(shù)條件，減輕患者術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后7天內(nèi)的睡眠質(zhì)量，有利于患者康復(fù)。