文/張廣云

細菌性腦膜炎（bacterial meningitis），是各年齡段兒童，尤其是小嬰兒常見的顱內(nèi)感染性疾病，該病可有多種傳播途徑，其病因及發(fā)病機制復雜，病變常累及腦膜、腦實質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔甚至腦血管，若感染患兒免疫功能低下或缺陷，加上治療不及時，則會引起永久性的后遺癥和并發(fā)癥。兒童細菌性腦膜炎的發(fā)生與年齡相關(guān)，尤其在嬰幼兒中多見，由于兒童尤其是嬰幼兒免疫低，且血腦屏障尚未發(fā)育完善，炎癥不容易局限，致使發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機會較成人明顯增加，尤其是新生兒，且重癥患兒易發(fā)生硬膜下積液，腦積水，運動，認知障礙，聽力喪失等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥，嚴重影響患兒正常生活質(zhì)量。兒童常見的誘發(fā)因素包括貧困、營養(yǎng)不良，原發(fā)性體液、細胞免疫功能缺陷，腦脊液鼻漏或耳漏等，或者近期有呼吸道感染、腦部手術(shù)史等，或者近期與細菌性腦膜炎患者密切接觸史，有耳道、鼻竇、口腔的感染史，有此類既往史的患病概率增加。結(jié)合近幾年細菌性腦膜炎治療經(jīng)驗，在獲得病原學結(jié)果以前，需要結(jié)合患兒年齡、癥狀及病原菌分布特點進行抗菌和對癥治療，在病原學結(jié)果反饋后可根據(jù)菌種和藥敏試驗結(jié)果制定特異的治療方案，若無病原菌檢查證據(jù)，則需要進行經(jīng)驗性抗菌治療，根據(jù)患兒的病情發(fā)展調(diào)整治療，所以早期診斷細菌性腦膜炎，及時給予合理的抗菌治療，對提高患兒康復水平及改善預后具有重要指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選自2017年1月至2020年12月臨沂市婦幼保健院住院治療的細菌性腦膜炎患兒105例，按全國臨床檢驗操作規(guī)程進行培養(yǎng)、分離和鑒定。

1.2 標本采集

結(jié)合患兒病史、癥狀及輔助檢查對高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒進行腰椎穿刺，術(shù)前告知患兒家屬注意事項、并發(fā)癥等，取得同意并簽署知情同意書，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，術(shù)中遵循無菌操作規(guī)范，根據(jù)操作流程規(guī)范收集患兒腦脊液1～2mL，注意觀察腦脊液滴速和形狀，將標本在1小時內(nèi)送實驗室進行細菌培養(yǎng)和鑒定。實驗選用的抗生素為青霉素、萬古霉素、氨芐西林、頭孢唑啉、亞胺培南、厄他培南等。

1.3 主要試驗試劑與儀器

全自動細菌培養(yǎng)儀（PX2019）、全自動細菌鑒定儀（PhoenixTM100）、細菌鑒定所用試劑、藥物敏感板（美國BectonDickinson公司），血平板、巧克力平板（濟南百博生物技術(shù)有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)應用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組之間比較采用T檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布

結(jié)合患兒病史、癥狀、查體及腦脊液、炎癥指標結(jié)果，綜合分析患兒病區(qū)，在確診細菌性腦膜炎患兒中隨機選取陽性標本105例，陽性標本中共分離出病原菌34例，男22例，女12例，革蘭陽性菌27株，占79.4%（27/34），革蘭陰性菌大約占20.5%（7/34），未檢出真假，病原菌分布占第1位的是表皮葡萄球菌，第2位是金黃色葡萄球菌，第3位是肺炎鏈球菌。相關(guān)細菌具體分布見表1。

表1 病原菌分布情況

2.2 主要細菌的年齡構(gòu)成

通過檢測顱內(nèi)感染患兒腦脊液標本，結(jié)果顯示，在小于1歲患兒中以肺炎鏈球菌為主，同時表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌分布亦較多，大腸埃希菌及大腸桿菌等致病菌也同樣主要分布在小于1歲的患兒，有1例大腸埃希菌在大于1歲兒童中發(fā)現(xiàn)。結(jié)果提示，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌在小于1歲患兒中分布占優(yōu)勢，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，3種致病菌兩組之間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肺炎鏈球菌在大于1歲患兒中分布最多，和其他兩種革蘭陽性球菌相比較沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 主要病原菌的年齡構(gòu)成情況

2.3 細菌性腦膜炎患兒主要分布病原菌的抗生素耐藥分析

革蘭陽性細菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、無乳鏈球菌對青霉素、克林霉素和紅霉素的耐藥率均有不同，青霉素、克林霉素和紅霉素對肺炎鏈球菌的有效率不同，這三種抗生素的耐藥率分別達到25%（1/4）、50%（2/4）和75%（3/4）。青霉素和紅霉素對表皮葡萄球菌的有效率較低，耐藥率分別是青霉素80%（4/5）和紅霉素40%（2/5）。克林霉素、紅霉素對無乳鏈球菌基本無效，耐藥率達到100%。肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、無乳鏈球菌對萬古霉素均敏感（見表3）。

大腸埃希菌和大腸桿菌對厄他培南和亞胺培南均敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，但是對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率分別50%（1/2）和50%（1/2）（見表3）。

表3 細菌性腦膜炎患兒主要分布病原菌的抗生素耐藥分析（%）

3 討論

細菌性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)臨床常見的一種感染性疾病，以兒童居多，嬰兒早期階段的癥狀包括：伴或不伴發(fā)熱，可有煩躁、嗜睡，或者拒食、啼哭增加等不典型癥狀，年齡稍大兒童可有反復發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)；根據(jù)患兒年齡不同病原菌分布有各自的分布特點，早期腦脊液檢查及藥敏分析對患兒的診斷、治療極其重要。有報道發(fā)現(xiàn)，隨著腦膜炎相關(guān)疫苗如流感嗜血桿菌疫苗、肺炎鏈球菌腦膜炎疫苗等疫苗的接種，相關(guān)病原菌引起的細菌性腦膜炎發(fā)病率較前顯著降低。根據(jù)既往報道，肺炎鏈球菌、B 族溶血性鏈球菌和大腸埃希菌在細菌性腦膜炎病原菌分布中比較常見,而兒童細菌性腦膜炎的常見病原菌和年齡分布有很大關(guān)系：1-3 月齡小嬰兒，常見病原為B 族溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌；＞3 月齡嬰兒，以肺炎鏈球菌最為常見，且隨著年齡增大其所占比例逐漸增高，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌在3月-6歲兒童中分布較多，而6歲以上兒童常見病原菌為腦膜炎奈瑟菌和李斯特菌;有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)顱內(nèi)感染腦脊液培養(yǎng)結(jié)果，腦脊液病原菌培養(yǎng)總陽性率為2．57%(146/5681)，低于國內(nèi)部分學者的研究結(jié)果。在本組研究中，腦脊液分離出的病原菌主要以革蘭陽性菌為主，檢出率為79.4%，肺炎鏈球菌11.8%（4／34），金黃色葡萄球菌11.8%（4／34），在小于1歲的嬰兒中分布較集中。既往有研究通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，1歲以下幼兒的主要致病菌為表皮葡萄球菌，究其原因主要是由于嬰兒的免疫功能發(fā)育不完善、抵抗力較低，且表皮葡萄球菌特異性的致病機制容易造成嬰兒腦膜、甚至腦實質(zhì)的損害。同時本研究結(jié)果提示，葡萄球菌對于青霉素和紅霉素的耐藥率達40%以上，但是未發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、金葡萄菌對萬古霉素產(chǎn)生耐藥，這提示對于細菌性腦膜炎的治療采用萬古霉素可能更有效；同時在本次實驗中，革蘭陰性菌檢出率為20.5%（7/34），大腸埃希菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶檢出率為5.8%（2/34），但是對厄他培南、亞胺培南仍較敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，同時發(fā)現(xiàn)這些細菌對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率達到50%（1/2）和50%（1/2），這些數(shù)據(jù)同樣對臨床治療具有較大的指導意義。

綜上所述，細菌性腦膜炎是兒童，尤其是小嬰兒中較常見的顱內(nèi)感染性疾病，因兒童尤其是小嬰兒血腦屏障發(fā)育不完善，通透性高，且免疫功能不健全，若患兒起病比較急、發(fā)展比較快，那么病情可能就會相對比較重。盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)較以前已經(jīng)有很大的提升，細菌性腦膜炎患兒的預后較前已有很大改善，但是重癥患兒的并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生率依然很高，比如運動、語言功能受損、認知功能下降等，這些并發(fā)癥對患兒以后的生活質(zhì)量將會產(chǎn)生很大影響，目前細菌性腦膜炎治療的主要手段是針對感染細菌進行抗感染治療，正確及時選擇合適的抗生素是治療的關(guān)鍵；結(jié)合既往研究報道，在本研究中發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌是患兒細菌性腦膜炎致病菌主要致病菌，同時發(fā)現(xiàn)萬古霉素對肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽性球菌的有效性較高，且這些革蘭陽性球菌耐藥率分別達到青霉素25%（1/4）、克林霉素50%（2/4）和紅霉素75%（3/4），青霉素和紅霉素對表皮葡萄球菌的有效性較低，耐藥率分別達到青霉素80%（4/5）和紅霉素40%（2/5），克林霉素和紅霉素對無乳鏈球菌的有效性較低，耐藥率高達100%。所以，結(jié)合患兒的年齡特點、臨床表現(xiàn)及病原學分布特點進行早期診斷，并且根據(jù)藥物敏感試驗選擇正確合適的抗生素，對細菌性腦膜炎的臨床治療和改善預后有很大的指導意義。