文/劉洪超

美國(guó)的骨質(zhì)疏松癥患者共有2500萬(wàn)，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者就有70萬(wàn)。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在老年群體當(dāng)中尤為常見(jiàn)，尤其是65周歲以上的女性中，發(fā)生率比較高。發(fā)生這一疾病的原因主要在于受到暴力作用或輕微創(chuàng)傷后產(chǎn)生背部疼痛癥狀，同時(shí)還會(huì)伴隨著活動(dòng)障礙、肌肉痙攣等。一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折之后就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的脊柱后凸畸形，或者出現(xiàn)嚴(yán)重腰背部疼痛癥狀，給患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，發(fā)病之后患者需要長(zhǎng)期臥床，會(huì)引起并發(fā)癥或疼痛應(yīng)激反應(yīng)，給患者生命安全造成一定威脅。PVP是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的重要治療手段之一，應(yīng)用效果比較明顯，因此在臨床上的應(yīng)用范圍比較廣泛，可提升患者的臨床癥狀，但術(shù)后仍然會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如骨水泥滲漏等，本研究通過(guò)臨床進(jìn)一步分析、綜合，目的在于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1 PVP手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)時(shí)機(jī)

PVP手術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍比較廣泛，但是，目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床指南予以指導(dǎo)，在PVP的手術(shù)適應(yīng)證選擇上仍然存在一定爭(zhēng)議。針對(duì)患者是否需要接受PVP手術(shù)治療問(wèn)題，無(wú)癥狀患者普遍認(rèn)為不需要進(jìn)行外科治療，如患者存在疼痛癥狀，則要排除其他因素引起后合理調(diào)整治療方案，并根據(jù)患者情況，如影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)MRI檢查之后發(fā)現(xiàn)存在椎體壓縮骨折才能接受手術(shù)治療?；颊呓?jīng)影像學(xué)檢查之后需要嚴(yán)格臥床休息，同時(shí)要予以保守治療，如止痛等。大多數(shù)患者無(wú)須藥物干預(yù)也能緩解疼痛。如合并脊柱后柱骨折癥狀，則更應(yīng)該要慎重選擇相應(yīng)的治療方法。合并有椎間盤炎、骨髓炎等疾病患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該要盡量避免應(yīng)用PVP手術(shù)治療。

臨床上對(duì)患者的手術(shù)時(shí)機(jī)爭(zhēng)議較大。臨床研究顯示：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的預(yù)后在很大程度上會(huì)受到PVP治療時(shí)機(jī)影響。根據(jù)臨床相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大部分患者經(jīng)過(guò)4～6周保守治療之后能夠有效減輕患者疼痛癥狀。另外也有分析研究表明：發(fā)生在14天內(nèi)的超級(jí)性骨折不需要接受治療能自行恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為：骨折發(fā)生14天之后開(kāi)展延遲手術(shù)對(duì)比骨折發(fā)生14天內(nèi)開(kāi)展畸形手術(shù)，盡管患者的椎體高度恢復(fù)性比較差，但是骨水泥滲漏率更低，尤其是對(duì)于皮質(zhì)缺損椎體來(lái)說(shuō)。在骨折發(fā)生之后的2～6周之內(nèi)，外科醫(yī)生都可根據(jù)患者的實(shí)際情況采取保守治療，并密切監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：骨折發(fā)生后6周內(nèi)患者經(jīng)PVP治療后疼痛緩解率更高，相比于安慰劑治療患者來(lái)說(shuō)效果更為顯著?；颊呓?jīng)保守治療之后并沒(méi)有獲得良好改善，那么7周內(nèi)開(kāi)展PVP手術(shù)治療能有效減輕患者的疼痛癥狀。也有研究表明：骨折發(fā)生7周之內(nèi)開(kāi)展PVP手術(shù)治療，與7周之后開(kāi)展PVP手術(shù)治療的術(shù)后疼痛程度相比更輕微，應(yīng)用效果更好。骨折時(shí)間不同，患者的手術(shù)方法也有一定差異，6周內(nèi)的骨折可采用椎體后凸成形術(shù)（PKP）進(jìn)行治療，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)6周，則更加適合應(yīng)用PVP治療。

2 PVP手術(shù)入路

研究表明：?jiǎn)蝹?cè)入路PVP治療與雙側(cè)入路PVP治療均比較安全，且效果顯著。盡管兩種手術(shù)方法都能得到良好的應(yīng)用效果，提升患者疼痛癥狀緩解率，同時(shí)提升患者生活質(zhì)量。但是與雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，輻射更少、手術(shù)時(shí)間更短，優(yōu)勢(shì)更大，因此臨床上推薦單側(cè)入路作為患者的首選手術(shù)方式。也有臨床研究表明：?jiǎn)蝹?cè)入路PVP手術(shù)與雙側(cè)入路PVP手術(shù)治療后臨近椎體在骨折發(fā)生率并無(wú)明顯差異，并且從當(dāng)前的文獻(xiàn)上看，兩種入路對(duì)患者的治療差異性并不明顯。目前，臨床的主要治療方法為單側(cè)入路治療，在治療過(guò)程中還會(huì)應(yīng)用CT或C臂進(jìn)行引導(dǎo)，便于穿刺針能精準(zhǔn)到達(dá)病灶，但是這兩種入路治療是否能夠促使骨水泥在椎體中均勻彌散還沒(méi)有確切定論，臨床存在一定爭(zhēng)議。

3 骨水泥的應(yīng)用劑量

在骨水泥應(yīng)用劑量方面目前臨床并沒(méi)有準(zhǔn)確的數(shù)值，沒(méi)有研究表明骨水泥應(yīng)用劑量必須要達(dá)到多少之后才能最大限度發(fā)揮治療效果，得到最優(yōu)效果，臨床通常是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、患者具體情況制定骨水泥的應(yīng)用劑量。有學(xué)者認(rèn)為：骨水泥注入過(guò)多可能會(huì)增加術(shù)后滲漏發(fā)生率，僅僅填充椎體當(dāng)中的24%就能有良好的應(yīng)用效果。有人認(rèn)為：大劑量骨水泥會(huì)對(duì)生物力學(xué)配置產(chǎn)生不良影響，小劑量則能得到相對(duì)對(duì)稱分布配置，因此更傾向于小劑量骨水泥應(yīng)用。有研究表明：針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者來(lái)說(shuō)，骨水泥應(yīng)用劑量超過(guò)27.8%比較理想，能促進(jìn)患者康復(fù)，通過(guò)增加骨水泥的應(yīng)用劑量能在一定程度上提升椎體剛度、椎間盤壓力，最小劑量應(yīng)該不能低于15%。有臨床研究顯示：過(guò)量充填也會(huì)影響到骨水泥對(duì)稱分布，可能會(huì)影響到最佳生物力學(xué)效果的獲取。也有研究表明：對(duì)合并高度骨質(zhì)疏松患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)骨水泥注射能提升生物力學(xué)，針對(duì)此類患者不但要考慮到生物力學(xué)恢復(fù)情況，還要充分考慮骨水泥注射量。因此，過(guò)量注射骨水泥會(huì)增加術(shù)后滲漏風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)在一定程度上增加椎體剛度，或者引起彌散不均，同時(shí)對(duì)生物力學(xué)特性產(chǎn)生不良影響，但是注射量過(guò)少又會(huì)影響到其治療效果，因此臨床應(yīng)該要結(jié)合患者實(shí)際情況，充分考慮多方面因素合理制定骨水泥注射量。

4 PVP術(shù)后并發(fā)癥

4.1 骨水泥滲漏

在PVP手術(shù)治療中，骨水泥滲漏的發(fā)生率最高能夠達(dá)到90%，是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在發(fā)生骨水泥滲漏后，骨水泥可能會(huì)滲漏到椎間盤、椎管、椎旁軟組織等部位，甚至?xí)霈F(xiàn)硬膜內(nèi)滲漏；骨水泥滲漏發(fā)生原因包括椎體骨折嚴(yán)重程度、椎體裂隙征等。臨床可將骨水泥滲漏分為B型、C型、S型三種類型，有相關(guān)臨床研究表明：椎體裂隙征的發(fā)生與椎間盤骨水泥滲漏有關(guān)，尤其是當(dāng)椎體上終板發(fā)生裂隙之后，需要警惕骨水泥滲漏的發(fā)生。骨水泥具有一定流動(dòng)性，因此能經(jīng)過(guò)骨小梁間隙，如患者骨質(zhì)疏松癥比較嚴(yán)重，應(yīng)該要充分考慮水泥注射引起的骨水泥泄露中風(fēng)險(xiǎn)，由于存在骨皮質(zhì)缺損、椎體裂隙征等癥狀，發(fā)生骨水泥滲漏的概率也會(huì)越來(lái)越高。B型、C型骨水泥滲漏能夠歸納到“頸椎靜脈系統(tǒng)滲漏”中，骨水泥注入椎體中央靜脈期間有部分會(huì)逐漸彌散到椎旁靜脈叢中。當(dāng)栓子足夠大就會(huì)對(duì)脊髓、神經(jīng)根產(chǎn)生一定壓迫作用或灼傷作用，導(dǎo)致椎體缺血壞死。在骨水泥滲漏中，椎體后壁基底靜脈孔是常見(jiàn)通道，一旦滲漏就會(huì)進(jìn)入周圍靜脈，最終引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，有研究指出：高黏度骨水泥應(yīng)用于PVP治療患者當(dāng)中能預(yù)防骨水泥靜脈滲漏，此之預(yù)防性注射的收性明膠海綿也能起到預(yù)防作用，但是后者會(huì)增加手術(shù)操作步驟，與高黏度骨水泥相比應(yīng)用效果更差，因此比較傾向于應(yīng)用高黏度骨水泥。

4.2 椎體再骨折

椎體再骨折也是PVP手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～52%，發(fā)生因素包括椎體裂隙征、骨水泥滲漏、骨質(zhì)疏松進(jìn)展等。椎體再骨折的發(fā)生機(jī)制目前暫不明確。臨床相關(guān)研究表明：目前尚無(wú)證據(jù)表明術(shù)后患者會(huì)增加椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)。有相關(guān)臨床研究表明：椎體再骨折的發(fā)生與患者的年齡等因素有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為：PVP術(shù)后新發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素與患者椎體本身發(fā)生骨折的危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中一項(xiàng)危險(xiǎn)因素就是椎間盤內(nèi)滲漏，已經(jīng)證實(shí)滲漏體積效應(yīng)。椎體再骨折的發(fā)生原因涉及多方面因素，不僅包括院內(nèi)，還包括院外，如院外負(fù)重勞動(dòng)過(guò)度等。不同學(xué)者通過(guò)不同因素分析可獲得不同結(jié)果。有研究認(rèn)為：多節(jié)段椎體骨折與更年期持續(xù)時(shí)間都是臨界椎體發(fā)生椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，在椎體再骨折過(guò)程中，患者的骨密度越高則再骨折發(fā)生率越低，呈現(xiàn)反比例線性關(guān)系。也有研究認(rèn)為：椎體裂隙征再骨折與骨水泥填充模式有較大聯(lián)系，同時(shí)與椎體后凸角減少程度有關(guān)。有研究表明：根據(jù)骨水泥彌散情況不同將其分為不同組別，分別為海綿狀與團(tuán)塊狀，骨水泥彌散呈現(xiàn)為團(tuán)塊狀會(huì)增加椎體再骨折的發(fā)生概率，說(shuō)明骨水泥彌散形態(tài)也會(huì)在一定程度上影響到脊柱生物力學(xué)。

4.3 骨水泥彌散

目前，國(guó)際上并沒(méi)有骨水泥彌散形態(tài)的具體分型，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中有多重因素會(huì)影響到其彌散形態(tài)，包括骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)方式選擇、術(shù)中體位變化、穿刺點(diǎn)等。目前，尚不清楚骨水泥彌散是否會(huì)對(duì)患者的臨床治療效果產(chǎn)生不良影響或積極影響。有研究表明：骨水泥彌散與患者的近期臨床效果關(guān)系并不緊密，但是與術(shù)后椎體新發(fā)骨折有關(guān)。有報(bào)道指出：骨水泥同時(shí)接觸上終板與下終板能保持椎體足夠強(qiáng)度，在一定程度上能預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)骨折。也有報(bào)道表明：骨水泥定位以及彌散體積均會(huì)影響骨水泥彌散。穿刺點(diǎn)不同、骨質(zhì)疏松程度不同也會(huì)影響到骨水泥均勻彌散。為了能夠保證骨水泥均勻彌散，必須要在手術(shù)開(kāi)始之前就準(zhǔn)確定位骨折線部位，術(shù)中應(yīng)用雙側(cè)置管注射可促進(jìn)骨水泥彌散于骨折線內(nèi)，如穿刺點(diǎn)較遠(yuǎn)，則容易發(fā)生彌散不佳等情況。如果患者的骨質(zhì)疏松程度比較輕微，則骨水泥在骨小梁當(dāng)中的滲透能力會(huì)受到一定影響，也會(huì)影響到骨水泥彌散情況；患者的骨質(zhì)疏松程度比較嚴(yán)重，則骨水泥彌散的空間較大。由于已經(jīng)注射骨水泥的松質(zhì)骨以及皮質(zhì)骨最大應(yīng)力都有所增加，彌散不均勻或彌散不佳都會(huì)誘導(dǎo)椎體發(fā)生再骨折，為了能夠保證術(shù)后有效緩解患者疼痛癥狀，降低再發(fā)骨折發(fā)生率，應(yīng)該要積極采取相應(yīng)措施盡量讓骨水泥均勻彌散。

5 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，PVP是一種微創(chuàng)介入治療方法，在臨床上的應(yīng)用范圍比較廣泛，應(yīng)用效果也得到肯定。但是，在操作技術(shù)與方法上仍然需要不斷改進(jìn)，進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上比較常見(jiàn)的問(wèn)題包括骨水泥滲漏、骨水泥彌散等，應(yīng)積極應(yīng)用新型無(wú)滲漏填充材料，積極應(yīng)用臨床影像監(jiān)視系統(tǒng)以及透視設(shè)備，翻閱更多前瞻性臨床試驗(yàn)，從而充分滿足臨床需求。PVP技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中也要盡量避免骨水泥滲漏、椎體再骨折以及骨水泥彌散不均等問(wèn)題，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)操作的安全性與效果。