文/顧婷婷，湯潔

紅皮病還可稱為剝脫性皮炎，是全身累及性慢性紅斑鱗屑性皮膚病，具有發(fā)病少見(jiàn)、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該病是由藥物過(guò)敏導(dǎo)致，還和泛發(fā)性濕疹、脂溢性皮炎及銀屑病等皮膚病有關(guān)，個(gè)別群體還會(huì)繼發(fā)腫瘤病。發(fā)病時(shí)，90%以上皮膚組織可見(jiàn)炎癥性反應(yīng)，如泛發(fā)性紅斑與脫屑，隨病情進(jìn)展伴有皮膚瘙癢、淋巴結(jié)腫大和繼發(fā)感染等癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)心力衰竭，誘發(fā)機(jī)體死亡（病死率約10%～20%）。我院在2021年10月收治了1例腹膜炎患者經(jīng)萬(wàn)古霉素治療一周后引起的紅皮病，反復(fù)入院三次，后經(jīng)積極治療、精心護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，72歲于2021年10月03日因腹膜炎入院，既往無(wú)藥物過(guò)敏史，有高血壓病史多年。入院前檢查：T：37.2℃，P為80次/分，R為21次/分，BP為139/80mmHg。予萬(wàn)古霉素抗感染治療后一周后出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅伴瘙癢，活動(dòng)后感胸悶，給予西替利嗪、地奈德等藥物抗過(guò)敏治療后皮疹較前消退，準(zhǔn)許出院。10月10日患者輪椅再次入院，全身（軀干及四肢）有較多暗紅色斑疹，融合成片，手掌亦有類似皮疹，無(wú)口腔及外陰糜爛潰瘍，瘙癢明顯。主訴：偶有胸悶、氣短。后經(jīng)抗過(guò)敏治療后，皮膚紅腫、瘙癢較前消退，于10月24日出院。11月2日患者因皮疹再發(fā)三天輪椅第三次入院，全身（軀干及四肢）有較多暗紅色斑疹，融合成片，雙下肢I(xiàn)I°浮腫，主訴：食欲缺乏，伴胸悶憋氣，活動(dòng)后明顯，有惡心，無(wú)嘔吐。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

10月10日入院第一天患者軀干及四肢可見(jiàn)暗紅色斑疹，融合成片，手掌亦有類似皮疹，查白細(xì)胞：5.77×10/L；紅細(xì)胞沉降率：25mm/h；C-反應(yīng)蛋白：24.05mg/L；總蛋白：48.66g/L；白蛋白：24.45g/L；鉀(K)：3.61mmol/L；鈣：2.17mmol/L；無(wú)機(jī)磷：1.16mmol/L，予地奈德乳膏、西替利嗪抗過(guò)敏，膚癢顆粒口服止癢。10月15日經(jīng)皮膚科會(huì)診予爐甘石劑外用bid，醋酸潑尼松20mg*2天，后改為地塞米松10mg×3天，5mg×1天治療，經(jīng)過(guò)數(shù)天的抗過(guò)敏治療。10月22日查白細(xì)胞：5.3×10/L；C-反應(yīng)蛋白：35.69mg/L，總蛋白：52.71g/L；白蛋白：25.21g/L鉀(K)：4.42mmol/L；鈣：1.86mmol/L；無(wú)機(jī)磷：1.89mmol/L?；颊咂つw紅腫瘙癢較前好轉(zhuǎn)，浮腫較前明顯消退，準(zhǔn)許出院。11月2日患者再次入院，全身可見(jiàn)大片融合成片的暗紅色斑疹，入院第二天經(jīng)全院大會(huì)診后予西替利嗪、甲潑尼龍40mg靜脈滴注。入院第5天請(qǐng)皮膚科會(huì)診予甲強(qiáng)龍30mg/d，靜脈滴注；西替利嗪5mgqdpo；尿素乳膏+丁酸氫化可的松乳膏1：1一天兩次混合外用。12月1日查白細(xì)胞：6.16×10/L；紅細(xì)胞：3.55×10/L；C-反應(yīng)蛋白：2.17mg/L；總蛋白：53.66g/L白蛋白：26.18g/L；鉀(K)：4.85mmol/L；鈣：2mmol/L；無(wú)機(jī)磷：1.58mmol/L，患者全身皮疹較前明顯消退，予帶藥出院。1個(gè)月后復(fù)查全身皮膚、顏面部皮膚完好，無(wú)脫屑、無(wú)紅色斑疹。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

室內(nèi)保持安靜整潔,空氣新鮮,保持一定的溫度、濕度（溫度25℃～30℃,濕度40%～60%）。病房區(qū)域施行紫外線消毒，早晚各1次，定時(shí)通風(fēng)換氣，每次30分鐘。取500mg/L含氯消毒液浸濕拖布后擦拭地面，1日2次,床單被套應(yīng)為棉織品，予紫外線消毒后方能讓患者上床。全方位落實(shí)消毒隔離原則、七步洗手法，避免交叉感染。

2.2 皮膚護(hù)理

由于皮膚表層紅斑和脫屑等問(wèn)題，致使皮損問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重，損傷原有屏障功能，提高感染風(fēng)險(xiǎn)。該患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素一周后出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅伴瘙癢，活動(dòng)后感胸悶，給予抗過(guò)敏治療后出院。之后反復(fù)入院兩次，全身（軀干及四肢）有較多暗紅色斑疹，融合成片，手掌亦有類似皮疹，無(wú)口腔及外陰糜爛潰瘍，全身皮膚瘙癢明顯。護(hù)理過(guò)程中，我們應(yīng)注意患者口腔黏膜、眼部、會(huì)陰、肛周等特殊部位皮膚的變化，對(duì)患者雙下肢浮腫部位應(yīng)注意有無(wú)皮膚破損。保持床單清潔干燥，如有皮屑及時(shí)清掃。保持皮膚的清潔，內(nèi)衣應(yīng)舒適柔軟，最好選用棉織品，避免各種不良刺激。若皮膚有瘙癢感禁止搔抓，以免造成皮膚受損，正確修剪指甲，避免鋒利，平著剪，指甲的兩側(cè)適當(dāng)留長(zhǎng)2毫米左右，然后把邊緣打磨光滑。保持皮膚潤(rùn)澤，可適當(dāng)使用無(wú)刺激潤(rùn)膚露。若瘙癢感難以忍受，可使用溫水濕敷，3～4次/日，減輕癥狀，或涂抹丁酸氫化可的松乳膏。涂藥前應(yīng)先清潔皮膚，涂擦藥物應(yīng)均勻涂抹，輔之指腹按揉加快藥物吸收，有利于皮損愈合，將藥物搽進(jìn)皮損內(nèi)。用藥期間應(yīng)密切觀察皮膚的變化，皮疹有無(wú)消退，皮膚有無(wú)破損，一旦出現(xiàn)異常情況立即停藥。若機(jī)體處于高熱期，杜絕酒精擦拭，避免因皮膚刺激導(dǎo)致病情加重。日常生活中，可借助讀書(shū)、看報(bào)、看電視和病友交談等方式，轉(zhuǎn)移自身注意力。出院時(shí)，患者全身皮膚及顏面部紅斑色皮疹較前明顯消退，無(wú)明顯瘙癢疼痛。1個(gè)月后復(fù)查全身皮膚、顏面部皮膚完好，無(wú)脫屑、無(wú)紅色斑疹。

2.3 體溫異常護(hù)理

因機(jī)體吸收毒素、皮膚散熱功能紊亂等原因，使機(jī)體面臨發(fā)熱反應(yīng)，但卻因自身抵抗力的不同，導(dǎo)致患者發(fā)熱程度存在差別?；颊叩诙稳朐浩陂g有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫波動(dòng)于37.5℃～37.9℃。護(hù)理過(guò)程中以冰袋物理降溫為主，用薄毛巾包裹冰袋置于患者腋下、腹股溝等大動(dòng)脈搏動(dòng)部位，杜絕擦浴以免刺激皮膚。降溫時(shí)做好軀體保暖，時(shí)刻保證床褥、衣物等清潔干燥，注意防止凍傷；若處于高熱時(shí)段禁止使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，禁用酒精擦浴。根據(jù)患者尿量，適當(dāng)補(bǔ)充水分，注意電解質(zhì)的變化。此外，降溫時(shí)準(zhǔn)確記錄患者體溫變化情況，以2h為間隔測(cè)定體溫，預(yù)防降溫過(guò)度、過(guò)快等原因?qū)е碌奶撁?；若出汗量較多，酌情更換衣物和被褥，以免著涼?；颊呷旌篌w溫恢復(fù)正常。

除發(fā)熱外，患者也會(huì)面臨低體溫事件。這和血管被動(dòng)擴(kuò)張、無(wú)收縮性反應(yīng),皮膚血流增加,經(jīng)皮膚釋放諸多熱量,貯熱能力減低,加上廣泛脫屑,極大程度上拓寬皮膚表層散熱范圍。若缺少熱量支持或補(bǔ)充，則產(chǎn)生低體溫。護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)低體溫現(xiàn)象，積極給予保暖,加蓋毛毯。該病例未出現(xiàn)低體溫。

2.4 激素治療的護(hù)理

患者使用甲強(qiáng)龍、地塞米松等類固醇皮質(zhì)激素，用藥過(guò)程中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴度。注意觀察生命體征變化，常見(jiàn)血壓、脈搏和體溫等；還應(yīng)記錄皮膚反應(yīng)情況，如彈性度、腫脹度和脫屑度；觀察患者口腔有無(wú)潰瘍、有無(wú)白斑，肛周有無(wú)紅腫等；長(zhǎng)期使用激素容易發(fā)生消化道反應(yīng)，常見(jiàn)出血和應(yīng)激性消化道潰瘍，密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便等癥。遵醫(yī)囑使用抑酸藥物如奧美拉唑、雷貝拉唑等，保護(hù)胃黏膜。按時(shí)測(cè)量肝功能、電解質(zhì)及血尿常規(guī)等指標(biāo)?；颊邞?yīng)用激素期間嚴(yán)格監(jiān)控，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 心理護(hù)理

以常規(guī)護(hù)理為前提對(duì)患者施行情緒疏導(dǎo)方案。借助情感焦慮交流、成功案例宣傳和引導(dǎo)主訴等方式，減輕不良情緒，使患者體會(huì)到被尊重及關(guān)心的同時(shí)，消除自身焦慮感和自卑感，提高治療信心?；颊呒凹覍偃狈t皮病疾病的相關(guān)知識(shí)，且該病病程長(zhǎng)，病情較重，患者感瘙癢明顯，還伴有胸悶、食欲缺乏等不適癥狀，容易產(chǎn)生焦慮、急躁、悲觀、失望等不良情緒。第二次入院時(shí)明顯有沮喪焦慮的情緒，對(duì)患者及家屬日常生活有影響。護(hù)理人員應(yīng)在疾病初期就給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，多與患者溝通，對(duì)患者進(jìn)行疾病原因的講解，使其明白其中原因，避免恐慌。病情反復(fù)時(shí)，應(yīng)側(cè)重基礎(chǔ)知識(shí)宣傳教育，培養(yǎng)患者治療信心及信念，以便可以積極且良好的狀態(tài)面對(duì)疾病和治療，有利于其早日康復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.6 飲食護(hù)理

由于皮膚組織大范圍脫屑，使機(jī)體蛋白質(zhì)過(guò)度消耗，若未及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)極易引起低蛋白血癥。指導(dǎo)患者多食高蛋白、高熱量、高維生素營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的半流質(zhì)食物，可以多喝牛骨湯、排骨湯，少食多餐，禁食辛辣和刺激類食物，常見(jiàn)羊肉和魚(yú)蝦等，忌煙酒，以免造成二次過(guò)敏。指導(dǎo)患者攝入高纖維類食物及新鮮蔬果，例如綠葉菜、水果內(nèi)富含維生素，既可預(yù)防毛細(xì)血管滲血滲液，還可減輕皮膚炎癥、水腫等問(wèn)題；瘦肉、蛋類等富含蛋白質(zhì)，可起到機(jī)體蛋白質(zhì)補(bǔ)償效果，逐步提高血管滲透壓，改善水腫；玉米、蕎麥、燕麥等則富含纖維素，既可有利于皮損修復(fù)，還可預(yù)防便秘，便于毒素排泄。增加患者飲水量，單日飲水＞2000ml，若飲水量過(guò)少不利于呼吸道黏膜濕潤(rùn)度及修復(fù)，還會(huì)增加痰液咳出難度；重度口腔黏膜損傷者，因不可自主進(jìn)食，可酌情靜脈補(bǔ)液，保持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)均衡，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。

2.7 靜脈護(hù)理

紅皮病患者皮膚呈鮮紅或暗紅色,腫脹明顯,加之覆有大量鱗屑,使靜脈條件變差，為穿刺帶來(lái)難度,穿刺后也不易固定。故可對(duì)患者施行靜脈留置穿刺，但穿刺時(shí)盡量取皮膚完整、血管粗直且血運(yùn)豐富、未見(jiàn)靜脈瓣的血管，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)和感染等區(qū)域；穿刺前禁止涂抹藥膏，否則會(huì)增加固定難度；止血帶捆扎時(shí)惡性胸膜間皮可墊入紗布，避免直接和皮膚接觸帶來(lái)刺激性損傷；盡量做到一針見(jiàn)血，減少靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦。

2.8 病情觀察

觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的變化,及時(shí)掌握患者的病情變化，警惕有感染征象。觀察皮膚黏膜的顏色、彈性、滲液及氣味，如皮膚發(fā)黑發(fā)臭提示有繼發(fā)感染的跡象；密切觀察全身皮損愈合情況,注意是否有新的皮疹發(fā)生,表皮是否干燥,新生組織是否新鮮紅活等；若為大范圍剝脫和滲出液多，除觀察急性腎衰癥狀外，還應(yīng)記錄24h液體出入量、腎功能；增加病房巡視次數(shù)，以便及時(shí)探明患者病情進(jìn)展；掌握藥物副作用，常見(jiàn)口腔黏膜繼發(fā)霉菌感染、消化道出血、高血壓、精神異常、感染等,及時(shí)和病人闡述各反應(yīng)癥狀表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)不適及時(shí)匯報(bào)便于對(duì)癥處理,嚴(yán)重時(shí)酌情增減藥量。藥物引起者用紅筆在醫(yī)保本上標(biāo)明致敏藥物以防再用,并告知患者今后禁用此可疑致敏藥物。

3 出院指導(dǎo)

紅皮病病因復(fù)雜。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道常見(jiàn)病因包括藥物過(guò)敏、繼發(fā)皮膚病、腫瘤和不明誘因等。囑患者遠(yuǎn)離過(guò)敏原，盡量減少海鮮類食物的食用，避免食用辛辣刺激的食物，避免復(fù)發(fā)；在病歷本上寫(xiě)清過(guò)敏藥物，叮囑患者不再使用此類藥物；保持皮膚的清潔，穿著純棉的內(nèi)衣褲，勤更換；病情允許的情況下，可做適量運(yùn)動(dòng)，增加抵抗力；如有不適，及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。囑患者注意皮膚的變化，有無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，日常要做好皮膚的清潔和保濕。

4 小結(jié)

綜上所述，紅皮病極易在用藥不合理等因素作用下加重病情，還會(huì)因遷延不愈增加機(jī)體損傷。綜合且針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，是減輕患者癥狀表現(xiàn)，疏導(dǎo)身心，改善其預(yù)后效果的關(guān)鍵。本研究患者借助多元化綜合護(hù)理服務(wù)，如心理、皮膚、飲食和用藥、靜脈等諸多層面，提高自身對(duì)紅皮病的認(rèn)知，增進(jìn)了其自我保健意識(shí)，改善了患者的依從性，最大程度上減輕了患者病痛，有利于其早日康復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)。