文/黃莉

由于國家大力推進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中藥發(fā)揮的治療作用日益凸顯，使用中藥飲片的量亦有了較大幅度的增長，但不合理使用中藥飲片的現(xiàn)象也備受關注，而對中藥飲片的處方進行點評是了解臨床使用飲片情況的有效手段。中藥飲片的處方點評是指對中藥飲片處方用藥合理性及處方規(guī)范性進行的全面點評，通過點評并干預可更好地提高臨床合理用藥水平及中藥飲片處方的質量，避免因不合理用藥產(chǎn)生的負面影響，保證患者用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟。

1 資料與方法

采用隨機法抽取本院2020年7月至2021年6月門診的中藥飲片處方1200張（除膏方、外用燙療方、洗四方外，含中藥配方顆粒處方，每月抽取100張）并對其進行點評，處方內(nèi)容真實、有效。以《中華人民共和國藥典》（2015年版）一部、《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《國家中醫(yī)藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》和中醫(yī)藥專業(yè)知識為評價依據(jù)，對1200張門診飲片處方進行點評，并將不合理用藥情況進行統(tǒng)計分析。

2 結果與分析

2.1 不合理處方情況

本次點評門診中藥飲片處方數(shù)共1200張，不合理處方數(shù)為123張，占總處方比例為10.25%。抽查結果顯示，不合理情況主要包括：臨床診斷書寫不規(guī)范、臨床診斷與用藥不符、用法不規(guī)范、存在配伍禁忌、超劑量用藥、大處方、未注明中藥腳注等，且某些處方中存在兩項或兩項以上不合理情況。不合理中藥飲片處方占比最高的為“臨床診斷書寫不規(guī)范”（21.09%）的處方，其次為“臨床診斷與用藥不符”（14.84%）的處方，見表1。

表1 不合理處方情況統(tǒng)計表

2.2 不合理處方分析

臨床診斷書寫不規(guī)范包括有西醫(yī)診斷無中醫(yī)診斷，有中醫(yī)病名無中醫(yī)證型。只有西醫(yī)診斷的情況，如高血壓、冠心病、胃炎、糖尿病、痛風、急性支氣管炎等一些純粹的西醫(yī)病名。中醫(yī)診斷有病名無證型的情況，如消渴病、便秘、咳嗽病、感冒病、腹痛等病名后面沒有書寫證型。此兩類情況在中藥配方顆粒處方中多見，因為醫(yī)師開具中藥顆粒處方時，信息系統(tǒng)未提示填寫中醫(yī)診斷?！吨兴幪幏礁袷郊皶鴮懸?guī)范》明確規(guī)定了中藥處方應具備中醫(yī)診斷且要包括其病名和證型（病名不明確的可不寫病名）。規(guī)范的中醫(yī)診斷，如消渴病（腎陰虧虛證）、便秘（陰虛證）、咳嗽?。L熱咳嗽證）、感冒?。L寒襲表證）、腹痛（氣滯血瘀證）、眩暈?。庋獌商撟C）、中風?。馓撗鲎C）等。藥師判斷用藥合理性的重要依據(jù)是臨床診斷，而辯證用藥的關鍵正是中醫(yī)證型。同一種疾病，中醫(yī)證型不同，對其的治療方法往往也不相同。建議完善HIS系統(tǒng)設置，尤其是中藥配方顆粒模塊的設置，強制醫(yī)師按規(guī)定開具中醫(yī)證型。

此次抽查發(fā)現(xiàn)有部分處方存在診斷與用藥不相符的現(xiàn)象，主要因為有些患者以購藥為目的叫醫(yī)師開藥，或患者隨意找個西醫(yī)師轉方，或西醫(yī)師使用自存模板，診斷隨意編一個，導致診斷與用藥不相符。如診斷寫婦科體檢，開具帶下沖洗液；又如一名75歲男性患者，診斷寫腎系病類（腎虛不固-陽虛證），處方開具魚腥草、石韋、滑石粉、梔子、萹蓄等，此類藥具有清熱利尿通淋之功，主治濕熱淋證，方中藥物無補腎陽之功，故診斷與用藥不符。只有正確地辨證施治，才能保證藥物的療效性和安全性。建議由臨床中藥師整理好中醫(yī)常見病證型并錄入HIS系統(tǒng)，供醫(yī)師開方時參考。

抽查的處方中用法不規(guī)范主要有用法缺失、用法不全、用法錯誤三種情況，其中用法錯誤出現(xiàn)的頻率較高。如口服中藥配方顆粒用法應為“開水沖服”，但存在“煎湯內(nèi)服”“開水沖洗”的現(xiàn)象；或中藥飲片“煎湯內(nèi)服”寫成“開水沖服”用法用量只寫“外用”甚至漏寫等現(xiàn)象。究其原因主要由于，醫(yī)師責任心不強，操作失誤，保存處方前未認真復核開具處方的所有內(nèi)容。中藥飲片處方的用法用量應包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容。如：每日一劑，水煎450mL，分早中晚三次飯后溫服。建議提升HIS系統(tǒng)功能，用法不全時自動提示以及醫(yī)師保存處方前自動彈出“再次確認”提示框。

目前中藥配伍禁忌是指出現(xiàn)“十八反”“十九畏”的情況，本院大部分醫(yī)師未能從毒理、藥理方面正確認識“十八反”“十九畏”的科學內(nèi)涵。在本院門診中藥飲片處方的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)“十八反”使用最多的反藥藥對是附子-浙貝母、附子-姜半夏、附子-瓜蔞（皮、子、根）、甘草-海藻，“十九畏”藥對中僅出現(xiàn)丁香-郁金?！吨腥A人民共和國藥典》2015年版一部記載有含“十八反”藥對的成方制劑8個品種、含“十九畏”藥對成方制劑9個品種，提示“十八反 ”、“十九畏”同方配伍值得深入研究。正如治療癭瘤的昆布散、海藻玉壺湯，皆以海藻、甘草同用，令其反伍以獲其功。因此，對于“十八反”“十九畏”的使用，醫(yī)生應權衡利弊使用，必須使用時應再次簽名確認，并告知患者用藥后注意觀察身體狀況，確保用藥安全。同時，將中藥“十八反”?！笆盼贰奔{入本院的HIS系統(tǒng)，并設置自動提示功能。

據(jù)文獻報道，60%的中藥不良反應是因為中藥的超量使用導致的。此次點評發(fā)現(xiàn)，引起中藥飲片超量使用的因素較多，歸納起來主要有以下幾方面。（1）藥物自身因素。中藥飲片品質下降(種植、采收、炮制、儲存不當?shù)纫穑?，需加大用藥劑量。?）患者因素。患者體質、病情需加大用藥劑量；或患者以購藥為目的叫醫(yī)師開藥。如處方開具：麥冬250g、炒白術250g、茯苓250g、玉竹250g、芡實250g、蓮子250g、黃芪250g。（3）醫(yī)師因素。醫(yī)師對藥典劑量不熟悉，特別是對有毒中藥的危害不夠重視，追求起效快等造成超量使用。如細辛用量1～3g，用量超過3g易引起中毒，嚴重可導致患者牙關緊閉及抽搐等，最后可因呼吸麻痹而導致死亡。《中華人民共和國藥典》規(guī)定法半夏、姜半夏的用量均為3～9g，而在臨床上醫(yī)師的用量會用到10～15g甚至可能會更多,雖然兩者經(jīng)過炮制后毒性降低，但是為避免不良反應的發(fā)生，盡量不要超劑量使用。有資料表明，超藥典用藥在臨床實踐上可能具有一定的合理性。建議臨床中藥師查閱相關文獻，將有大毒、有毒、小毒的中藥整理歸類，做好超量不良反應及用藥注意事項匯總，以書面形式派發(fā)到臨床科室；建議HIS系統(tǒng)設置提示功能，對超藥典用量的，提示醫(yī)師在電子處方中備注原因并在打印的正式處方上簽名，并告知患者用藥后注意觀察身體狀況，確保用藥安全。

抽查中發(fā)現(xiàn)部分超過7天用量的中藥飲片處方未在處方中注明原因。在醫(yī)師工作站中設置有處方超過7天的說明理由，但因信息系統(tǒng)未設置強制選擇功能，以至于有部分醫(yī)師忘記選擇說明理由。《處方管理辦法》第十九條明確規(guī)定，處方一般不得超過7天用量；急診處方一般不得超過3天用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。因此，建議信息系統(tǒng)設置提示功能，超過7天用量時，強制處方醫(yī)師選擇說明理由。臨床醫(yī)師要嚴格按中藥的藥效特點、患者病情，準確把握“中病即止”的用藥原則，不隨意延長用藥的時間，必要時需監(jiān)測藥物的毒副作用。

此次抽查中發(fā)現(xiàn)有些處方中的藥物，如磁石、石膏、龍骨、珍珠母、石決明、牡蠣、龜甲、鱉甲等礦石類、甲殼類中藥，未標明先煎，肉桂、砂仁、豆蔻、薄荷、香薷等含揮發(fā)性成分及芳香類的中藥未標明后下，阿膠、鹿角膠、龜板膠等膠質類中藥未標明烊化，車前子、葶藶子、蒲黃、海金沙、辛夷花、旋覆花等易粘鍋糊化、焦化或質地輕浮的細小種子類或易刺激咽喉的絨毛類中藥未標明紗布包煎等。其主要因為醫(yī)師對中藥飲片處方腳注重要性的淡漠。中藥飲片因其性質、臨床使用途徑不同所需進行煎煮的時間也會有所不同，為確保中藥飲片的安全性和療效性，應選擇最適宜的煎煮方法。

此外，還有不按君臣佐使順序開方、處方味數(shù)超18味、為同一患者開具多張?zhí)幏健⑻厥馊巳河盟幗?、炮制品選用不當?shù)痊F(xiàn)象。其主要原因：（1）本院醫(yī)師學習方式大多為西學中模式，缺乏系統(tǒng)中醫(yī)藥知識學習，開方多使用經(jīng)方或多個經(jīng)方拼湊，或“撒網(wǎng)式”開方；（2）為了滿足患者醫(yī)保報銷的需求或為了增加自己的工作量，醫(yī)師給同一患者開具多張相同的處方；（3）有些患者拿他人就診卡隨意找個西醫(yī)師轉方，導致存在特殊人群用藥禁忌現(xiàn)象；（4）處方醫(yī)師對飲片不同炮制品的功效沒有掌握好等。

3 干預措施

3.1 醫(yī)生

醫(yī)師應加強學習中藥藥性理論、方劑學、毒理學、藥理學等相關中醫(yī)藥專業(yè)知識，強化中醫(yī)辨證的思維，明確中醫(yī)診斷，增強合理用藥的責任意識，在有配伍禁忌、超劑量，但必須使用時，要與中藥師配合，進行雙簽名確認，必要時監(jiān)測藥物的毒副作用。

3.2 中藥師

中藥師應不斷充實、更新、拓展新知識和能力，對各味中藥的功能主治、性味歸經(jīng)、用法用量、有毒無毒、配伍禁忌及中西藥聯(lián)用等內(nèi)容熟記于心，提高處方審核水平，強化監(jiān)管處方藥品的力度，開展中藥合理用藥的會診、咨詢，參與患者藥物治療的臨床實踐。

3.3 建立獎懲機制，強化合理用藥責任意識

隨著國家推進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中藥飲片使用量有了突破性的增長，但是中藥飲片處方的質量令人擔憂。管理部門應對不合理處方的處方醫(yī)師進行相應的績效處罰，對長期沒有改進質量問題的處方醫(yī)師的處方權、晉升、績效考核等進行限制或處罰。同時，定期組織醫(yī)師進行規(guī)范化、示范化培訓，尤其是對西醫(yī)加大培訓的力度，提升醫(yī)師合理用藥水平，重視臨床中藥師培養(yǎng)，提升中藥師審方能力，加強規(guī)范化處方意識。

3.4 推進處方審核智能化

建議醫(yī)院引進智能化處方審核系統(tǒng)，升級完善HIS系統(tǒng)功能，實現(xiàn)智能化中藥處方審核事前干預，過濾掉不合理處方，處方合格率才能真正提高。設置中醫(yī)診斷不全、配伍禁忌、用法不全、超量等提示功能及把中醫(yī)診斷病名、證型、藥典用法用量、功能主治錄入HIS系統(tǒng)，供醫(yī)師參考。此外，建議增加中藥師的使用權限，讓中藥師能夠掌握患者更多的信息及中西藥聯(lián)用情況，以便更全面地評估患者用藥的安全性和合理性。

3.5 維護藥品字典

規(guī)范藥品字典名稱，使本院處方用名與藥典或部頒標準、地方標準的名稱一致，制定本院中藥飲片給付規(guī)定，使藥品給付簡單化、規(guī)范化。

3.6 制定中藥飲片處方點評制度

建議相關部門制定中藥飲片處方點評細則，讓中藥飲片處方點評有章可循，點評結果客觀公平，促進處方點評更規(guī)范、更科學，促進中藥飲片的使用合理性發(fā)展。

4 結論

中藥飲片處方的點評和干預是一項長期的工作，對于規(guī)范處方管理、促進合理用藥具有重要的意義。醫(yī)師、藥師、管理部門加強三方合作并落實處方點評制度與監(jiān)督，可以促進中藥飲片處方質量得到持續(xù)提高，避免不合理用藥產(chǎn)生的不良反應，確?；颊哂盟幇踩⒑侠?、有效、經(jīng)濟。