文/黎冬韻

中國(guó)每年有活動(dòng)性肺結(jié)核患者約450萬(wàn)，位居世界第二位。因此，為更好控制結(jié)核病疫情，我國(guó)也把結(jié)核病患者健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、校醫(yī)、廠醫(yī)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為最基層的一級(jí)防診網(wǎng)，在結(jié)核病防治工作中，承擔(dān)著健康教育、推薦轉(zhuǎn)診、追蹤訪視、服藥管理等健康管理服務(wù)的職責(zé)。但隨著流動(dòng)人口數(shù)量的增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常因經(jīng)費(fèi)、人力、服務(wù)意識(shí)等主客觀因素，在為流動(dòng)人口提供結(jié)核病健康管理服務(wù)和滿足其衛(wèi)生服務(wù)需求方面存在許多不足和困難，如不及時(shí)提出解決措施，可能會(huì)影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本研究通過(guò)對(duì)本市結(jié)核病人衛(wèi)生服務(wù)需求和衛(wèi)生服務(wù)利用的現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析，探討結(jié)核病人衛(wèi)生服務(wù)需求和衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，為相關(guān)部門制定結(jié)核病人衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃提供參考。

1 研究資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，按地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分層選取四個(gè)項(xiàng)目區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取一個(gè)街道，再在每個(gè)街道內(nèi)隨機(jī)抽取2個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽取1-2個(gè)小區(qū)，再在選中小區(qū)中隨機(jī)抽取結(jié)核病人為研究對(duì)象。參考結(jié)核病人的發(fā)病率，用現(xiàn)況研究樣本量計(jì)算公式，計(jì)算得出本研究擬調(diào)查的本市結(jié)核病人300例。

1.2 變量說(shuō)明

本文被解釋變量為衛(wèi)生服務(wù)需求與利用，調(diào)查中設(shè)計(jì)兩個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的變量：第一個(gè)是詢問(wèn)患者在健康體檢、健康教育兩種服務(wù)之間更需要哪一種服務(wù)，前種則Y變量為1，后種則Y變量為0；第二個(gè)是詢問(wèn)患者在慢病管理、傳染病防治兩種服務(wù)之間更需要哪一種，前種則Y變量為1、后種則Y變量為0。

1.3 模型設(shè)定方法

本文構(gòu)建結(jié)核病患者個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)需求與利用影響因素的計(jì)量模型，從實(shí)證角度出發(fā)，檢驗(yàn)結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的影響因素。因被解釋變量均為二元決策變量，因此構(gòu)建模型如下：

其中，Y為本文被解釋變量，X為本文解釋變量，即為影響到結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的因素，包括年齡、性別、教育、經(jīng)濟(jì)等，采用極大似然方法對(duì)模型進(jìn)行估計(jì)。

在該模型中，估計(jì)參數(shù)并不是解釋變量的邊際效應(yīng)。基于本文解釋變量經(jīng)處理為虛擬變量，因此結(jié)合下述公式計(jì)算解釋變量的邊際效應(yīng)：保持其他解釋變量不便、某一解釋變量取值從0～1導(dǎo)致Y=1這一事件發(fā)生概率的變化程度。

2 實(shí)證分析結(jié)果

2.1 變量定義與基本統(tǒng)計(jì)信息

由表1可知，相較于健康教育，35%的患者認(rèn)為自己需要健康體檢；相較于傳染病防治，58%的患者認(rèn)為自己更需要慢病管理。

表1 變量定義與基本統(tǒng)計(jì)信息

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的模型估計(jì)

從表2整體模型估計(jì)來(lái)看，性別對(duì)結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的影響并不顯著，年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)水平對(duì)患者衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的影響顯著。

表2 衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的模型估計(jì)

3 討論

結(jié)核病是危害性較大的慢性病，該病具有較強(qiáng)傳染性。該病核心致病誘因是機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌，進(jìn)而發(fā)展慢性傳染病。醫(yī)學(xué)研究顯示，結(jié)核病不具有年齡局限性，可見任何年齡階段患者發(fā)病。該病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與患者免疫系統(tǒng)功能存在相關(guān)性，免疫力較強(qiáng)人群發(fā)病率相對(duì)較低。該病具有多種傳播形式，其中主要傳播形式為飛沫傳播。結(jié)核病預(yù)防和管理是國(guó)內(nèi)疾病防控重點(diǎn)工作之一。相關(guān)調(diào)查顯示，在全球結(jié)核病患者中，印度結(jié)核病患者數(shù)量最多，其次為中國(guó)。結(jié)核病治療難度較高，通常治療周期較長(zhǎng)，以用藥控制為主，部分特殊病例需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是在用藥過(guò)程中常見不良反應(yīng)等導(dǎo)致患者耐受度較低，規(guī)范用藥執(zhí)行效果較差，用藥不規(guī)范導(dǎo)致結(jié)核病遷延不愈，并且存在結(jié)核桿菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

為促進(jìn)結(jié)核病治療和預(yù)防控制，必須從結(jié)核病患者實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)需求出發(fā)，為其提供高質(zhì)量的專業(yè)支持，促進(jìn)結(jié)核病患者獲取和有效利用醫(yī)療支持。在結(jié)核病治療中，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥具有必要性，患者健康知識(shí)、疾病管理意識(shí)等直接影響治療效果。結(jié)核病臨床干預(yù)過(guò)程中，為達(dá)到良好的治療效果，應(yīng)促進(jìn)疾病早期檢出，早期干預(yù)可顯著提高病情控制效果；適時(shí)適量用藥，開展科學(xué)治療；根據(jù)病情合理聯(lián)合用藥，預(yù)防致病菌形成耐藥性，促進(jìn)患者耐受，緩解毒性反應(yīng)；實(shí)施規(guī)范治療，遵醫(yī)囑用藥；開展全周期管理，全方位干預(yù)結(jié)核病。

本文通過(guò)構(gòu)建結(jié)核病患者個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)需求及利用影響因素的計(jì)量模型，以個(gè)體需求為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)本市結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)需求及利用現(xiàn)狀進(jìn)行了考察。實(shí)證研究結(jié)果表明，結(jié)核病患者年齡層次、受教育程度及家庭經(jīng)濟(jì)收入水平是影響其衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的主要因素。從年齡分層上來(lái)看，與年齡＜50歲以下的個(gè)體比較，50～59歲、60～69歲兩個(gè)年齡段患者選擇更需要健康體檢的需求更高，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人患各種慢性疾病的概率越來(lái)越大，他們也就更需要有專業(yè)的醫(yī)護(hù)工作者來(lái)為其提供定期的指導(dǎo)與護(hù)理；從受教育程度上來(lái)看，患者隨著受教育程度的提高，對(duì)慢病管理的需求也越高，以文盲作為對(duì)照組，學(xué)歷為小學(xué)、初中、高中及以上的患者對(duì)健康教育需求均有增高。可見，受教育程度顯著影響了結(jié)核病患者對(duì)慢病管理的需求程度。其可能的原因是，隨著受教育程度的提高，患者越能認(rèn)識(shí)到健康知識(shí)對(duì)自己健康的積極作用，因此更為急迫的需求有專業(yè)工作者為其提供健康服務(wù)。從經(jīng)濟(jì)水平上來(lái)看，以低收入群體作為對(duì)照，中高收入患者對(duì)健康體檢的需求更高，分析原因認(rèn)為，中等以上收入患者參與健康體檢的幾率更大，相較而言也更需要慢病管理服務(wù)。

通過(guò)以上分析表明，結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)需求及利用逐漸呈多層次、多元化的變化特點(diǎn)，這也會(huì)導(dǎo)致公共衛(wèi)生資源供給與公共衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾日益顯著。想要改善結(jié)核病患者的管理現(xiàn)狀、提高衛(wèi)生服務(wù)資源配置效率，應(yīng)充分考慮結(jié)核病患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的變化，以此為依據(jù)進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化和完善。

結(jié)合本文實(shí)證結(jié)果，提出以下幾點(diǎn)優(yōu)化結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)的措施。（1）加大政府投入與支持，促進(jìn)基層公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生工作者的積極性。公共衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生中心必備的基本功能，應(yīng)通過(guò)明確其公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)范圍，使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)起自己的職責(zé)?；诖?，政府通過(guò)加大財(cái)政上的投入和人力資源激勵(lì)措施，持續(xù)保證公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，以此滿足結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)需求及利用需求。（2）加強(qiáng)健康教育。尤其對(duì)低收入家庭群體、低學(xué)歷群體的健康教育，制定可行、有效的健康知識(shí)傳播策略，提高其對(duì)結(jié)核病健康體檢、慢病管理的重要性認(rèn)知度，進(jìn)一步提高其衛(wèi)生服務(wù)利用度。（3）實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患者健康體檢與慢病管理的常態(tài)化，以此作為了解患者病情變化的主要渠道，更好地展開慢病管理與控制工作。例如，基于新農(nóng)合制度，對(duì)一年內(nèi)并未有過(guò)新農(nóng)合報(bào)銷，或者是報(bào)銷額度未達(dá)到一定水平的患者提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，以此促進(jìn)患者健康體檢的常態(tài)化。

綜合上文，結(jié)核病患者對(duì)慢病管理、健康體檢的衛(wèi)生服務(wù)需求及利用隨著年齡、受教育程度及收入水平提高而提高，針對(duì)這些影響因素，應(yīng)通過(guò)加大衛(wèi)生服務(wù)支持、加強(qiáng)健康宣教等方法滿足其衛(wèi)生服務(wù)需求及利用要求。