盧樂苗,田昕

(麗水市中心醫(yī)院,麗水 323000)

對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)內(nèi)的重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)患者,營養(yǎng)支持對(duì)其預(yù)后有著積極意義,臨床上盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)已成為共識(shí)[1-2]。sTBI患者傷病后常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥,且隨著損傷程度增加,胃腸癥狀尤其突出。格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow coma scale, GCS)評(píng)分越低,胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高,胃腸動(dòng)力恢復(fù)越緩慢[3-4],造成早期EN實(shí)施困難。研究表明,sTBI患者發(fā)生胃腸不耐受概率為 56.3%[5],不足 50%患者完成早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[6],喂養(yǎng)不足易導(dǎo)致蛋白質(zhì)等物質(zhì)供給減少,與切口愈合受阻、延長 ICU停留時(shí)間等因素有關(guān)[7]。臨床上促進(jìn)胃腸動(dòng)力的治療方案仍有待研究,本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)特定穴治療,觀察其對(duì)sTBI患者腸內(nèi)營養(yǎng)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例sTBI患者均來自麗水市中心醫(yī)院ICU,按入院順序按查隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男17例,女13例;年齡33～65歲,平均(50±9)歲;腦外傷18例,腦血管意外12例。對(duì)照組中男19例,女11例;年齡30～65歲,平均(47±10)歲;腦外傷17例,腦血管意外13例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診為重型顱腦損傷,于 ICU內(nèi)行機(jī)械通氣治療;②年齡18～65歲;③GCS評(píng)分3～8分,生命體征平穩(wěn);④入院時(shí)顱腦損傷時(shí)間＜24 h,入住ICU時(shí)間預(yù)計(jì)超過10 d;⑤經(jīng)家屬同意并簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①以往存在腹部創(chuàng)傷、中樞疾病或脊髓損傷者;②已經(jīng)發(fā)生腦疝者;③入院時(shí)肝腎功能明顯異常,或已伴有腹瀉、急腹癥等臨床表現(xiàn)者;④安裝心臟永久起搏器或因其他原因無法行電刺激者;⑤收縮壓難以糾正者;⑥上下肢有創(chuàng)傷或骨折者;⑦妊娠或哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

常規(guī)處理鼻胃管接袋,并提供鼻飼營養(yǎng)液,24～48 h內(nèi)行EN。初始時(shí)予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)(百普力,紐迪希亞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20010285)和腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)(能全力,紐迪希亞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20010284)24 h勻速輸注,初始速度為 20～30 mL/h。第1天予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)500 mL左右;若未發(fā)生胃潴留,第 2天予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)和腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)各 500 mL,泵入速度為 42 mL/h;第 3天據(jù)患者病情以及耐受情況調(diào)整用藥方案,單獨(dú)予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)1 000～2 000 mL,泵入速度為50～80 mL/h,每日20～25 kcal/(kg·bw)為達(dá)標(biāo)能量供給。若患者出現(xiàn)胃排空障礙,予常規(guī)對(duì)癥治療。靜脈注射甲氧氯普胺針(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021522),每次10 mg,每日3次;枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H19990317)每次5 mg鼻飼,每日3次。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用TEAS特定穴治療。取雙側(cè)天樞、足三里、上巨虛、合谷和內(nèi)關(guān)穴,穴位定位均參照《腧穴名稱與定位》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。穴位處皮膚行常規(guī)消毒,采用韓氏HANS-200A穴位神經(jīng)刺激儀,將4 cm×4 cm電極貼片貼在穴位處,同時(shí)用三機(jī)連接上述10穴,波形取疏密波,頻率為2/l00 Hz交替,輸出電流0～50 mA,脈沖寬度0.2～0.6 ms,以患者耐受為宜。每次30 min,每日2次,連續(xù)治療10 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腹部和胃腸道癥狀發(fā)生情況

開始腸內(nèi)營養(yǎng)后,觀察記錄兩組患者胃腸道出血(每日抽取胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本行隱血試驗(yàn)檢查,若陽性為出血)、腹腔內(nèi)高壓(6 h內(nèi)至少兩次測(cè)量腹腔內(nèi)壓力值,若≥12 mmHg為腹腔內(nèi)高壓)、腹瀉(每日解3次以上稀水樣便且量大于每日200～250 g或250 mL為腹瀉)、下消化道麻痹(至少3天肛門停止排便為下消化道麻痹)的發(fā)生情況。

3.1.2 營養(yǎng)指標(biāo)

于入院時(shí)及治療10 d后,采集兩組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL,檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)水平,并記錄其變化情況。

3.1.3 達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間及ICU住院時(shí)間

記錄兩組患者達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間和ICU住院天數(shù)。

3.1.4 GCS評(píng)分[9]

入院時(shí)及治療10 d后分別評(píng)估兩組患者GCS評(píng)分。評(píng)分越低,病情越重;評(píng)分越高,意識(shí)狀態(tài)越清醒。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以計(jì)數(shù)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療中腹部和胃腸道癥狀發(fā)生情況比較

由表1可見,治療組患者發(fā)生胃腸道出血、腹腔內(nèi)高壓、腹瀉、下消化道麻痹的腹部和胃腸道癥狀情況均明顯少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療中腹部和胃腸道癥狀發(fā)生情況比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

由表 2可見,兩組治療前相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo) Hb、Alb和PA比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組Hb、Alb和PA水平均明顯高于同組治療前(P＜0.05);且治療組均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) Hb(g/L) Alb(g/L) PA(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 100.70±19.12 119.80±10.201) 29.86±3.19 40.17±3.111) 195.74±34.78 270.37±33.811)對(duì)照組 30 103.14±22.14 112.70±15.201) 30.18±4.28 34.42±3.961) 195.88±50.34 231.48±46.621)t值 - ﹣0.457 2.214 0.336 6.254 ﹣0.1030 3.698 P值 - 0.649 0.038 0.738 0.000 0.919 0.010

3.3.3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較

由表3可見,兩組治療前GCS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組GCS評(píng)分均高于同組治療前(P＜0.05);且治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 5.27±1.48 10.10±1.851)對(duì)照組 30 5.40±1.52 7.80±1.631)t值 - ﹣0.344 5.121 P值 - 0.732 0.000

3.3.4 兩組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間及 ICU住院時(shí)間比較

由表 4可見,治療組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間和 ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較(±s, d)

表4 兩組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較(±s, d)

組別 例數(shù) 達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間 ICU住院時(shí)間治療組 30 4.30±1.39 13.20±2.01對(duì)照組 30 6.97±1.59 16.57±3.53 t值 - ﹣6.918 ﹣4.541 P值 - 0.000 0.000

4 討論

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)的重型顱腦損傷(sTBI)患者早期EN可減少并發(fā)癥和病死率,還可提高患者功能恢復(fù)[1]。sTBI患者如不能及時(shí)開通 EN,會(huì)有種種不良后果,患者分解代謝增加,營養(yǎng)攝入減少,易處于負(fù)氮平衡、營養(yǎng)不良和免疫功能低下[10],導(dǎo)致患者ICU停留時(shí)間延長[7],影響中樞神經(jīng)恢復(fù)[11]。因此,無法正常進(jìn)食的危重癥昏迷患者在胃腸道功能能夠承受的情況下,應(yīng)該優(yōu)先考慮給予EN[2]。早期EN的基礎(chǔ)就是患者正常的胃腸道功能,胃腸道在應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)缺血、缺氧癥狀尤為敏感,會(huì)影響胃腸道的正常功能,從而影響 EN實(shí)施。胃潴留、嘔吐、腹瀉等癥狀在機(jī)械通氣危重癥患者中發(fā)生比例可達(dá)81%[12]。《2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)急性胃腸損傷共識(shí)》建議使用胃復(fù)安、紅霉素、新斯的明等改善胃腸動(dòng)力[1],但普遍臨床療效欠佳,腦損傷越重效果越不明顯,且因增加藥物使用頻次和劑量,藥物的不良反應(yīng)給重癥患者帶來更大風(fēng)險(xiǎn)。

ICU內(nèi)的sTBI患者正氣虛弱,邪實(shí)阻滯,腑氣不通致使胃腸通降失司,與胃腸、腦密切相關(guān),治療需以醒腦開竅、健運(yùn)脾胃、通調(diào)腸腑為主。天樞屬足陽明胃經(jīng),可補(bǔ)益氣血,調(diào)理腸腑;足三里為胃經(jīng)合穴,“肚腹三里留”,取之可疏脾、胃二經(jīng)之氣,健胃和中,補(bǔ)虛培元,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明,刺激足三里對(duì)腦組織有修復(fù)作用,改善缺血腦組織的能量代謝,保護(hù)神經(jīng)元功能[7];上巨虛為大腸下合穴,主調(diào)和腸胃,疏經(jīng)調(diào)氣;合谷為大腸經(jīng)原穴,可疏風(fēng)解表、調(diào)理腸胃,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng);內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng),具有寬胸理氣、疏通經(jīng)脈的功效,且據(jù)報(bào)道,針刺內(nèi)關(guān)時(shí)可改善胃動(dòng)力、幽門平滑肌張力,能夠促進(jìn)胃排空,增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)[1]。同時(shí)刺激內(nèi)關(guān)、足三里可通過調(diào)節(jié)腦組織糖氧代謝,以保護(hù)腦部功能[2]。TEAS是穴位與物理相聯(lián)合的一種治療手段,以電療技術(shù)刺激腧穴,使針灸刺激定量化,選擇的參數(shù)興奮效應(yīng)占優(yōu)勢(shì),可促進(jìn)氣血循環(huán),增強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)供給,對(duì)胃腸功能失調(diào)患者的營養(yǎng)支持有著積極作用。因此,在重型顱腦損傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí),加以TEAS特定穴治療,調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血,對(duì)改善胃腸、促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施具有積極的意義。

本研究結(jié)果顯示,治療組患者腹部和胃腸道癥狀的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,治療后血紅蛋白、血清總蛋白、前白蛋白水平高于對(duì)照組,GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,治療后達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間明顯短于對(duì)照組,患者ICU住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組。綜上,實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上,經(jīng)皮穴位電刺激可減少重型顱腦損傷患者腹部和胃腸道癥狀,促進(jìn)營養(yǎng)改善,減輕昏迷程度,提高喂養(yǎng)效率,縮短患者ICU住院時(shí)間。